曹 永，王宏宇，牛玉堅(jiān)，張韶峰，徐 春

腎移植術(shù)后患者骨密度水平的調(diào)查研究

曹 永1,2，王宏宇1，牛玉堅(jiān)3，張韶峰1，徐 春1

目的 探討腎移植術(shù)后患者與正常體檢人群骨密度(bone mineral density, BMD)水平，以及骨量丟失(骨量減少和骨質(zhì)疏松)發(fā)病率的差異。方法 選擇在武警總醫(yī)院隨訪的腎移植患者177例(男104例，女73例)，根據(jù)女性是否絕經(jīng)和男性年齡將入選者分為<50歲男性、≥50歲男性、絕經(jīng)前女性和絕經(jīng)后女性移植組。選擇同期在我院體檢的正常人群250例(男131例、女119例)作為對(duì)照組。采用雙能X線骨密度儀測(cè)定所有人的腰椎、右股骨頸和右全髖BMD，比較各移植組與對(duì)照組BMD以及骨量丟失發(fā)病率的差異。結(jié)果 各腎移植組患者股骨頸和全髖骨密度均低于對(duì)照組(P<0.01)；<50歲男性腎移植患者腰椎骨密度低于對(duì)照組(P<0.01)。男性和絕經(jīng)后女性移植患者骨量丟失(包括骨量減少和骨質(zhì)疏松)發(fā)病率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 腎移植患者骨密度水平明顯低于正常體檢人群，且骨量丟失的發(fā)病率高于正常人群。建議腎移植患者術(shù)后在維生素D和鈣劑的基礎(chǔ)上，選用雙膦酸鹽防治骨質(zhì)疏松和骨折。

腎移植；骨密度；骨質(zhì)疏松；骨量減少

腎移植是目前治療終末期腎衰竭的最佳有效手段，而移植后骨代謝紊亂是腎移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，尤其是骨代謝紊亂所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松使得移植受者發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性大大增加，可嚴(yán)重影響移植受者的生活質(zhì)量乃至生存率[1]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于腎移植患者骨密度(bone mineral density, BMD)情況的研究較少，筆者通過(guò)開(kāi)放式調(diào)查，分析近年來(lái)武警總醫(yī)院腎移植患者的BMD情況，并與正常體檢人群相比較，了解腎移植患者低骨密度及骨質(zhì)疏松的現(xiàn)狀，為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2011-08至2013-01在武警總醫(yī)院長(zhǎng)期隨訪的腎移植患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次腎移植，腎功能檢查正常，華裔，對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠，伴有其他器官移植，eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)[2]。選取同期在該院正常體檢人群作為對(duì)照組，排除接受糖皮質(zhì)激素治療、患有糖尿病及甲亢等疾病者。根據(jù)女性是否絕經(jīng)和男性年齡將入選者分層為<50歲男性、≥50歲男性、絕經(jīng)前女性和絕經(jīng)后女性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用世界衛(wèi)生組織(WHO)在1994年發(fā)布的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，絕經(jīng)后女性和50歲以上男性：T值≥-1.0 SD為骨量正常，T值介于-1和-2.5為骨量減少，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松。絕經(jīng)前婦女和小于50歲的男性：Z值≤-2.0為骨量減少或骨質(zhì)疏松，Z值>-2.0為骨量正常。筆者為便于研究，將骨量減少和骨質(zhì)疏松統(tǒng)稱為骨量丟失。

1.3 方法 采用Lunar Prodigy Advance型雙能X線骨密度儀(美國(guó)GE Healthcare公司)測(cè)量腎移植患者腰椎(L1～4)、右股骨頸和右側(cè)全髖的BMD值。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共入選腎移植術(shù)后患者177例(男104例，女73例)，其中男性測(cè)BMD時(shí)年齡為23.0～66.9歲，移植齡為1～74個(gè)月，平均移植齡為 (28.27±19.33) 個(gè)月；女性測(cè)BMD時(shí)年齡為23.6～60.9歲，移植齡為2～94個(gè)月，平均移植齡為 (28.10±17.66) 個(gè)月。全部入選腎移植患者術(shù)后均采用糖皮質(zhì)激素和他克莫司方案進(jìn)行免疫抑制治療，糖皮質(zhì)激素均于3個(gè)月內(nèi)減至維持劑量，術(shù)后僅服用維生素D和鈣劑來(lái)防治骨質(zhì)疏松。入選正常體檢者250例(男131例，女119例)。移植組與對(duì)照組，年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 腎移植術(shù)后組及對(duì)照組年齡和BMI的比較 ±s)

2.2 BMD的比較 絕經(jīng)后女性移植組右側(cè)股骨頸和右側(cè)全髖骨密度值均低于相應(yīng)對(duì)照組(P<0.01)；但兩組L1～4骨密度值差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！?0歲男性移植組右側(cè)股骨頸和右側(cè)全髖骨密度值也均低于相應(yīng)對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)；但兩組L1～4骨密度差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。絕經(jīng)前女性移植組右側(cè)股骨頸和右側(cè)全髖骨密度值均低于相應(yīng)對(duì)照組(P<0.01)；但兩組 L1～4骨密度值差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。<50歲男性移植組L1～4、右側(cè)股骨頸和右側(cè)全髖骨密度值均明顯低于相應(yīng)對(duì)照組(P<0.01，表2)。

表2 腎移植組與對(duì)照組各部位BMD比較 (g/cm2；

注：與絕經(jīng)后女性對(duì)照組比較，①P>0.05，②P<0.01；與≥50歲男性對(duì)照組比較，③P>0.05，④P<0.05，⑤P<0.01；與絕經(jīng)前女性對(duì)照組比較，⑥P>0.05，⑦P<0.01；與<50歲男性對(duì)照組比較，⑧P<0.01

2.3 腎移植組與正常體檢人群低骨量的發(fā)病率比較 絕經(jīng)后女性和≥50歲男性移植組骨量丟失發(fā)病率明顯高于正常體檢人群(P<0.01，表3)。

絕經(jīng)前女性移植組骨量丟失發(fā)病率與正常體檢人群相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。<50歲男性移植骨量丟失發(fā)病率明顯高于正常體檢人群(P<0.01，表4)。

表3 絕經(jīng)后女性和≥50歲男性移植組與正常體檢人群低骨量發(fā)病率比較 (n；%)

注：與絕經(jīng)后女性對(duì)照組比較，①P<0.05，②P<0.01；與≥50歲男性對(duì)照組比較，③P<0.01

表4 絕經(jīng)前女性和<50歲男性移植組與正常體檢人群低骨量患病率比較 (n,%)

注：與<50歲男性對(duì)照組比較，①P<0.01

3 討 論

移植前的腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、移植后長(zhǎng)期使用免疫抑制藥以及移植腎功能減退等，都是導(dǎo)致腎移植患者出現(xiàn)骨量減少和骨質(zhì)疏松的原因[1]。

本研究在腰椎(L1～4)骨密度的比較當(dāng)中，只有<50歲男性腎移植患者低于正常體檢人群，其余各移植組與正常體檢人群相比卻沒(méi)有明顯差異，這可能和各移植組患者腰椎存在不同程度的骨質(zhì)增生或壓縮性骨折有關(guān)，而骨質(zhì)增生或壓縮性骨折則能夠影響雙能X線所檢測(cè)的骨密度值，故使用不易出現(xiàn)骨質(zhì)增生和壓縮性骨折的髖關(guān)節(jié)或股骨頸作為檢測(cè)骨密度的部位是比較有意義的[3,4]。

然而，盡管入選的腎移植患者隨著術(shù)后腎功能的恢復(fù)，在一定程度上改善了移植前由慢性腎病引發(fā)的礦物質(zhì)代謝紊亂和內(nèi)分泌異常[5]，且常規(guī)服用維生素D和鈣劑，但他們的右股骨頸和右全髖的骨密度值仍然低于正常體檢人群。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑應(yīng)是重要原因之一：在移植后的初期階段，大劑量糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑可使成骨細(xì)胞活性降低和破骨細(xì)胞的活性增加，骨質(zhì)快速丟失；在遠(yuǎn)期階段糖皮質(zhì)激素用量較少甚至停用，但鈣調(diào)磷酸酶抑制劑仍可使破骨細(xì)胞的活性增加，骨質(zhì)緩慢丟失[6,7]。

同時(shí)，本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)我院絕經(jīng)后女性和≥50歲男性腎移植患者骨量丟失總發(fā)病率為79.2%，與西方國(guó)家10余年前發(fā)病率相近[8]。但近些年來(lái)，隨著免疫抑制方案的變革以及雙膦酸鹽等抗骨質(zhì)疏松藥物的廣泛應(yīng)用，西方國(guó)家的腎移植后骨量丟失發(fā)病率已降低至54.2%，骨質(zhì)疏松發(fā)病率僅為6.9%[4]。多項(xiàng)研究表明，雙膦酸鹽可以抑制破骨細(xì)胞的活性，對(duì)預(yù)防和治療腎移植后骨質(zhì)疏松有較好的效果[9-11]。本中心腎移植患者雖然免疫抑制方案與西方國(guó)家類似，術(shù)后也常規(guī)服用維生素D和鈣劑，但骨量丟失的發(fā)病率仍偏高，重要原因可能是沒(méi)有聯(lián)合使用雙膦酸鹽等抗骨質(zhì)疏松藥物所致。雙磷酸鹽雖然進(jìn)入我國(guó)已有20余年，但由于高昂的費(fèi)用一直未能夠在我國(guó)普及，隨著該類藥物的逐漸國(guó)產(chǎn)化和越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)支持，近幾年雙磷酸鹽等抗骨質(zhì)疏松藥物在我國(guó)使用率已顯著升高。

綜上所述，本中心腎移植后患者骨密度明顯低于正常人群，并且骨量丟失的發(fā)生率也比正常人群高。建議腎移植患者在常規(guī)服用維生素D和鈣劑的基礎(chǔ)上，必要時(shí)增加雙膦酸鹽等抗骨質(zhì)疏松藥物，可以更佳有效地防治骨量減少和骨質(zhì)疏松[12,13]。

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(2015-03-13收稿 2015-03-24修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Research of bone mineral density in renal transplantation recipients

CAO Yong1,2, WANG Hongyu1, NIU Yujian3, ZHANG Shaofeng1, and XU Chun1.

1.Department of Endocrinology, 3.Organ Transplantation Institute, The General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China;2.Graduate School of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221004, China

Objective To study the differences in bone mineral density (BMD) and incidence of bone loss (osteopenia and osteoporosis). Methods Todally 177 renal transplantation recipients (104 males, 73 females) were divided into postmenopausal women, premenopausal women and <50-year-old males and ≥50-year-old males. And 250 people with normal physical examination (131 males, 119 females) were included in control group. Bone mineral densities of the lumbar spine, right femoral neck and right hip were assessed by dual X-ray absorptiometry. The transplantation group and the control group were compared in the BMD and incidence of bone loss. Results BMDs of right femoral neck and right hip in all transplantation group were significantly lower than those in the control group (P<0.01).BMD of the lumbar spine in transplantation group of <50-year-old males was significantly lower than that in the control group(P<0.01).The incidences of bone loss in males and postmenopausal women were significantly higher than those in the control group(P<0.01). Conclusions BMD in renal transplantation recipients is lower than in normal physical examination. The prevalence of bone loss in renal transplantation recipients is significantly higher than that in normal people. It is suggested that we should on the basis of vitamin and calcium ,select diphosphonate to prevent and treat osteoporosis and bone fracture after renal transplantation.

renal transplantation; bone mineral density; osteoporosis; osteopenia; bone loss

腎移植后骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療的前瞻隨機(jī)對(duì)照研究(項(xiàng)目編號(hào)WZ2011009)

曹 永，碩士，醫(yī)師，E-mail:281307282@qq.com

100039 北京，武警總醫(yī)院：1.內(nèi)分泌科,3.器官移植研究所；2.2210041，徐州醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

徐 春，E-mail:wjxuchun@sohu.com

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