高乃姝，鄭燕蓉，鄭鳳芝，鄧文軍，朱曉雪，張 穎

PCI術(shù)后2型糖尿病合并冠心病患者心功能分級與hs-CRP水平及預(yù)后的相關(guān)性研究

高乃姝，鄭燕蓉，鄭鳳芝，鄧文軍，朱曉雪，張 穎

目的 探討2型糖尿病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)后高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平與心功能不全及預(yù)后的相關(guān)性。方法 選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PCI后合并2型糖尿病心功能不全患者120例，選擇同期健康體檢者42名為對照組，收集研究對象血脂、hs-CRP、腦鈉素(Brain natriuretic peptide，BNP)、超聲心動(dòng)相關(guān)指標(biāo)等臨床基線資料。進(jìn)行1年的隨訪，包括死亡、心肌梗死、腦卒中和再次血運(yùn)重建等主要不良心腦血管事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events， MACCE)，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 入選的心功能不全患者按照美國NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)：(Ⅰ級+Ⅱ級)為C組，Ⅲ級為D組，Ⅳ 級為E組，此三組的hs-CRP, BNP，左室舒張末容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左室收縮末容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而其隨著心功能分級的增加，其數(shù)值逐步增加，各組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心功能不全的三組左室射血分?jǐn)?shù) (left ventricular ejection fraction，LVEF)顯著低于對照組，而其隨著心功能分級的增加，其數(shù)值逐步降低，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05；通過直線回歸分析，hs-CRP的水平和BNP呈正相關(guān)(r=0.52，P<0.05)；而和LVEF呈負(fù)相關(guān)，(r=-0.67，P<0.05)；hs-CRP和LVEDV，LVESV無相關(guān)；BNP和LVEDV，LVESV呈正相關(guān)(r=0.42，P<0.05;r=0.39,P<0.05)；和LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.78，P<0.05)。故BNP在診斷和評價(jià)心力衰竭時(shí)優(yōu)于hs-CRP。按是否出現(xiàn)MACCE分組后，進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析，顯示hs-CRP、BNP 為患者發(fā)生MACCE的獨(dú)立預(yù)測因子(P<0.05)。結(jié)論 hs-CRP是發(fā)生心功能不全的獨(dú)立預(yù)測因子， 能有效評估心功能不全的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及其預(yù)后，故hs-CRP檢測對評估心血管疾病具有很好的應(yīng)用價(jià)值。

血清hs-CRP；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；2型糖尿病；心功能不全； 主要不良心腦血管事件

目前，冠心病和糖尿病為發(fā)病率逐漸升高的慢性疾病，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)成為治療冠心病的有效手段。但選糖尿病合并冠心病患者經(jīng)皮PCI后并發(fā)癥發(fā)生率高于非糖尿病患者[1]。大量研究表明，炎性反應(yīng)參與粥樣斑塊的形成與發(fā)展的全過程，與心肌細(xì)胞損害和心功能不全發(fā)生發(fā)展過程有關(guān)，且以對Hs-CRP致殘率及病死率偏高的研究較多[2]。筆者通過測定患者的外周血hs-CRP、BNP及超聲心動(dòng)等指標(biāo)，旨在探討hs-CRP與心功能指標(biāo)的相關(guān)性，并分析與預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 對象與方法

1.1 對象 2009-12至2012-12在我院心內(nèi)科門診和病房就診的PCI術(shù)后糖尿病合并心功能不全患者120例。所有患者冠心病和心功能不全的診斷符合美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)的診斷與治療指南，其糖尿病診斷符合WHO 1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)。取得受試者知情同意并采集患者基本資料，設(shè)為心功能不全組(A組)；再按照美國NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)細(xì)分為3個(gè)亞組：(Ⅰ級+Ⅱ級)為A1組共33例，Ⅲ級為A2組48例，Ⅳ級A3組39例。其中男71例，女49例，年齡35～77歲，平均(67.35±11.26)歲。選擇同期門診健康體檢者42名為對照組(B組)，其中男25例，女17例，年齡37～75歲，平均(68.64±12.32)歲。對A組患者隨訪1年后，按是否發(fā)生心腦血管不良事件，分成兩組，分別為心血管事件組(A4組)和非心血管事件組(A5組)，其中A4組34例，A5組83例。上述研究對象均排除心肌病或瓣膜病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、傳染性疾病及感染性疾病等。

1.2 方法 入選后在24～48 h內(nèi)，檢測外周血hs-CRP、 BNP等指標(biāo)，以及超聲心動(dòng)的相關(guān)指標(biāo)，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。按NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，分組為三組，觀察各項(xiàng)指標(biāo)的區(qū)別；并研究血hs-CRP與BNP等指標(biāo)臨床NYHA心功能分級和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的相關(guān)性。入組后給予12個(gè)月的隨訪，主要方式為通過門診復(fù)查、電話復(fù)詢等形式；觀察患者是否出現(xiàn)心腦血管主要不良事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events， MACCE)， MACCE主要包括全因死亡、靶血管病變重建、非致死心肌梗死、腦卒中或者一過性腦缺血、再住院治療率；比較兩組患者相關(guān)炎性指標(biāo)的差別，并分析MACCE發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3 標(biāo)本采集和檢測 實(shí)驗(yàn)室檢測方法采用標(biāo)準(zhǔn)方法，具體操作參考《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]；hs-CRP采用顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法，試劑購自德賽診斷系統(tǒng)(上海)有限公司。儀器為奧林巴斯(Olmpas AU680)全自動(dòng)生化分析儀，分析儀對標(biāo)本行hs-CRP 濃度檢測，其正常值0～6 mg/L。BNP：測定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，檢測儀器為日本(OLUMPUS)全自動(dòng)生化分析儀。采用惠普公司彩色多普勒超聲顯像儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，測LVEDV、LVEsV、LVEF，在入組后48 h內(nèi)完成，上述指標(biāo)均取連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，使用χ2檢驗(yàn)；指標(biāo)間相關(guān)分析采用線性相關(guān)分析，而PCI后合并糖尿病患者發(fā)生心功能不全的危險(xiǎn)因素的分析采用logistic逐步回歸，P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對患者進(jìn)行1年的隨訪，隨訪資料完整117例，失訪3例，失訪率2.5%。其中出現(xiàn)MACEE 33例，占28.3%。

A3組的hs-CRP、 BNP、LVEDV、LVESV明顯高于B組、A1組、A2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而A3組的LVEF顯著低于B組、A2組、A2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A2組的hs-CRP、BNP、LVEDV、LVESV明顯高于A1組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而A2組的LVEF顯著低于B組、A1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A1組的hs-CRP、BNP、LVEDV、LVESV明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而A1組的LVEF顯著低于B組、A1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 入組后24～48 h內(nèi)B組與A組不同心功能的患者的血清hs-CRP、 BNP、LVEDV、LVEsV及LVEF比較

注：與B組比較，①P<0.05；與C組比較，②P<0.05；與D組比較，③P<0.05；A組：心功能不全組；B組：對照組(門診健康體檢患者); 按照美國NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，C組：(Ⅰ級+Ⅱ級)；D組：Ⅲ級；E組：Ⅳ級

采用線性相關(guān)分析，PCI后合并糖尿病患者的hs-CRP水平與心功能分級呈正相關(guān)(r=0.37，P<0.05)；BNP與心功能分級呈正相關(guān)(r=0.45，P<0.05)?；颊叩膆s-CRP的水平和BNP呈正相關(guān)(r=0.52，P<0.05)；而和LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.67，P<0.05)；hs-CRP的水平和LVEDV、LVESV無相關(guān)，(r值分別為0.24，0.38，P>0.05)；BNP和LVEDV，LVESV呈正相關(guān)(r值分別為0.42，0.39，P<0.05)；和LVEF呈負(fù)相關(guān)，(r=-0.78，P<0.05)。

按是否出現(xiàn)MACEE分組，心血管事件組(A4組)和非心血管事件組(A5組)的血清hs-CRP、BNP、LVEDV、LVESV及LVEF等臨床資料比較，A5組的年齡、糖尿病病史、2支及以上比例、血清hs-CRP、 BNP、LVEDV、LVESV、LDL-C明顯低于于F組，而LVEF，單支明顯高于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 心血管事件組(A4組)和非心血管事件組(A5組)的血清hs-CRP, BNP，LVEDV，LVESV及LVEF等臨床資料比較

注：A4組和A5組比較,①P<0.05；隨訪12個(gè)月后按是否出現(xiàn)MACEE分組，A4組：心血管事件組；A5組：非心血管事件組

影響PCI后合并糖尿病患者發(fā)生MACCE的多因素logistic回歸分析，以是否出現(xiàn)MACCE為因變量，以選取兩組存在差異的因素hs-CRP、BNP 為自變量；調(diào)整其他因素的影響，顯示hs-CRP、BNP為是患者發(fā)生心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子(P<0.05)，而LVESV，LVEF不是患者發(fā)生MACCE的獨(dú)立預(yù)測因子(表3)。

表3 PCI術(shù)后2型糖尿病患者發(fā)生MACCE的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

目前，PCI及心臟手術(shù)的進(jìn)步，改善了患者的臨床預(yù)后，降低了病死率。但此類患者一旦合并有糖尿病，其預(yù)后明顯惡化，極容易出現(xiàn)心功能衰竭和MACCE，對于患者僅靠有效手段，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠；快速、簡便、準(zhǔn)確的診斷手段至關(guān)重要。

hs-CRP目前被廣泛應(yīng)用于心血管病的檢驗(yàn)，是用于診斷心血管病的重要手段之一[4]。hs-CRP水平高低與心功能不全的產(chǎn)生和病情發(fā)展有著密切的關(guān)系?？梢鹧軆?nèi)皮受損，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，激活凝血系統(tǒng)，使心功能惡化[5]。hs-CRP是一種常見炎性因子，諸多臨床因素可影響其檢測水平的變化，故本研究設(shè)立對照組以除外其他因素(如炎性反應(yīng)、腫瘤等)對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾。

本研究結(jié)果顯示，各級心功能組與對照組hs-CRP水平的比較，其心功能異常組的CRP明顯高于對照組，其水平隨心功能分級遞增而增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其結(jié)果和BNP，LVEDV，LVESV, LVEF四項(xiàng)結(jié)果相同，且無論是各組之間BNP、LVEDV、LVESV、 LVEF 等指標(biāo)的比較還是心功能異常組和對照組的比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨心功能分級遞增而增高，這與國外研究結(jié)果一致。故由此推斷，hs-CRP在心力衰竭的診斷、治療及預(yù)后判斷等方面具有重要價(jià)值。

BNP和心臟彩超檢測是國際上診斷心功能不全的重要指標(biāo)[6, 7]。BNP與心功能超聲監(jiān)測指標(biāo)有相關(guān)，表明血漿BNP水平可以反映心臟功能的異常[8-10]。本研究結(jié)果顯示，PCI后合并糖尿病的患者的hs-CRP的水平和BNP呈正相關(guān)，而和LVEF呈負(fù)相關(guān)；hs-CRP的水平和LVEDV，LVESV無相關(guān)；BNP和LVEDV，LVESV呈正相關(guān)，和LVEF呈負(fù)相關(guān)。提示BNP在診斷和評價(jià)心力衰竭時(shí)明顯優(yōu)于hs-CRP，和相關(guān)研究一致[11]。

國內(nèi)外相關(guān)研究表明，血漿hs-CRP水平升高和MACE發(fā)生率有關(guān)，能預(yù)示心功能不全患者預(yù)后不良[12]。 hs-CRP、BNP是的MACCE獨(dú)立預(yù)測因子[13，14],與本研究結(jié)果基本相似。

在本研究中， 通過多因素logistic回歸分析，顯示hs-CRP、BNP為是患者發(fā)生心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子(P<0.05)， hs-CRP促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血栓形成和粥樣硬化形成，是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一 有證據(jù)顯示降低CRP水平能有效減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展速度，降低心血管事件再發(fā)的危險(xiǎn)度[14], 而且hs-CRP值越高，冠心病患者心血管病意外事件的發(fā)生率越高 。BNP與冠心病的近期和遠(yuǎn)期死亡危險(xiǎn)呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)，提供獨(dú)立而重要的預(yù)后信息，因此，兩者水平增高對PCI后合并糖尿病患者診斷、心功能分級的嚴(yán)重度、預(yù)后判斷，具有一定價(jià)值。

綜上所述，血漿hs-CRP和BNP水平與患者的心功能有密切相關(guān)性，能很好地反應(yīng)冠心病心功能衰竭的嚴(yán)重程度，是MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與冠心病臨床事件的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，血清hs-CRP結(jié)合BNP的聯(lián)合檢測，可能會(huì)更及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地診斷并指導(dǎo)PCI后合并糖尿病患者心力衰竭的治療。

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(2015-01-11收稿 2015-04-21修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Clinical study on relationship of hs-CRP level with presence and prognosis of cardiac dysfunction in patients with type 2 diabetes after percutaneous coronary intervention

GAO Naishu，ZHENG Yanrong，ZHENG Fengzhi，DENG Wenjun，ZHU Xiaoxue，and ZHANG Ying.

Department of Clinical Laboratory,Peking University Shougang Hospital,Beijing 100144, China

Objective To investigate the relationship of high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) level with cardiac dysfunction in patients with type 2 diabetes after percutaneous coronary interventions (PCI) for coronary heart disease (CHD) and its prognostic value.Methods 120 patients who suffered from cardiac dysfunction with type 2 diabetes after PCI for CHD were included in this study, and another 42 healthy people getting check-ups were selected as control group. Clinical baseline levels for blood lipids, hs-CRP, BNP and echocardiography were obtained.Follow-ups of main adverse cardiovascular and cerebrovascular events(MACCE) including death, myocardial infarction, stroke and repeated revascularization were done for 12 months. Data analysis using SPSS statistical software was conducted. Results Patients with cardiac dysfunction were divided into three groups by NYHA heart function classification, including Group C(class Ⅰ and Ⅱ), Group D(class Ⅲ), Group E (class Ⅳ), The levels of hs-CRP, BNP, left ventricular end diastolic volume (LVEDV) and left ventricular end systolic volume (LVESV) in all these three groups were obviously higher than those in the control group, and along with the increase of heart function classification, the levels increased; there was statistically significant difference (P<0.05). The left ventricular ejection fraction (LVEF) levels were obviously higher than that in the control group, and decreased with the increase of heart function classification; the difference was statistically significant (P<0.05). Linear regression analysis showed positive correlation between hs-CRP and BNP,(r=0.52,P<0.05)and negative correlation between hs-CRP and LVEF, (r=(0.67,P<0.05) ;hs-CRP was independent of LVEDV and LVESV; there was positive correlation between BNP and LVEDV,LVESV, (r=0.42,P<0.05;r=0.39,P<0.05, respectively) , and negative correlation with LVEF, (r=-0.78,P<0.05). BNP was superior to hs-CRP in the evaluation and diagnosis of heart failure.Further multivariate logistic regression analysis after grouping according to the occurrence of MACEE showed that both hs-CRP and BNP were independent risk factors of MACEE(P<0.05). Conclusion hs-CRP is independent predictor for cardiac dysfunction. It can effectively help assess the present risk and prognosis of cardiac dysfunction, and has great clinical value in detecting and evaluating cardiovascular diseases.

high-sensitivity C-reactive protein; percutaneous coronary intervention; 2-diabetes; cardiac dysfunction; main adverse cardiovascular and cerebrovascular events

高乃姝，本科學(xué)歷，主管檢驗(yàn)師，E-mail:gaons@sohu.com

100144，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院檢驗(yàn)科

R541.4