張艷寧 董恩霞 馬玉卓 劉 倩 李 帆

西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710054

在醫(yī)學(xué)倫理背景下，護(hù)理倫理道德作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一部分，新的醫(yī)學(xué)模式和整體護(hù)理觀念對(duì)護(hù)理人員的素質(zhì)提出了全新的要求[1-2]。護(hù)理實(shí)習(xí)是護(hù)生步入工作崗位前進(jìn)行綜合訓(xùn)練的重要階段，在這個(gè)過(guò)程中，對(duì)護(hù)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理道德教育尤為關(guān)鍵。ICU作為護(hù)理實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)并掌握護(hù)理技能的重要科室之一，肩負(fù)著巨大的教學(xué)任務(wù)。本院重癥醫(yī)學(xué)科2012年1月～2014年5月應(yīng)用特色護(hù)理教學(xué)細(xì)則，重視培養(yǎng)和強(qiáng)化護(hù)生護(hù)理倫理道德實(shí)踐運(yùn)用，進(jìn)行護(hù)生規(guī)范化教學(xué)，取得了較為良好效果。

1 目前護(hù)理臨床倫理教學(xué)現(xiàn)狀分析

護(hù)理倫理學(xué)是用倫理學(xué)的原則、理論和規(guī)范來(lái)指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，是對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行護(hù)理職業(yè)道德教育的核心課程，在臨床上具有普遍適用性，其目標(biāo)是對(duì)護(hù)理實(shí)踐中的倫理問(wèn)題分析、討論并提出解決辦法，讓學(xué)生真正掌握可以用于臨床實(shí)踐的倫理知識(shí)[3]。目前，護(hù)理倫理教學(xué)取得了一定的成績(jī)，但也存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。

一是護(hù)理倫理學(xué)課程的課堂教學(xué)與臨床實(shí)踐存在差距，由課堂教學(xué)到臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化較少。護(hù)生雖然在護(hù)理理論教學(xué)中或多或少接觸過(guò)護(hù)理倫理知識(shí)教育，但由于內(nèi)容空洞，書(shū)本上通常出現(xiàn)典型案例分析，而日常護(hù)理實(shí)踐中細(xì)微的護(hù)理倫理問(wèn)題很少被提及，從而造成了課堂理論缺乏系統(tǒng)性，讓護(hù)生進(jìn)行知識(shí)遷移的可能性降低，造成了課堂教學(xué)與臨床實(shí)踐之間的不對(duì)稱，不敢真正將護(hù)理倫理知識(shí)和倫理道德原則應(yīng)用在實(shí)踐中。

二是臨床實(shí)習(xí)未將倫理道德素質(zhì)培養(yǎng)納入臨床教學(xué)過(guò)程，在如何處理臨床護(hù)理中遇到的倫理問(wèn)題以及處理原則和方法等方面的指導(dǎo)差強(qiáng)人意[4]。目前，很多學(xué)校在設(shè)置臨床實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃中，未將護(hù)理倫理進(jìn)行系統(tǒng)的安排，沒(méi)有設(shè)置具體的教學(xué)目標(biāo)。在實(shí)習(xí)中，各醫(yī)院也沒(méi)有相應(yīng)的具體措施，系統(tǒng)安排護(hù)理倫理帶教指標(biāo)，臨床帶教者沒(méi)有詳盡的指導(dǎo)綱要可循，只能按照大致原則進(jìn)行帶教，所以對(duì)臨床實(shí)習(xí)護(hù)生倫理道德素質(zhì)的培養(yǎng)不盡如人意。

三是護(hù)生倫理知識(shí)掌握有限，道德意識(shí)薄弱。

盡管大部分護(hù)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理范疇有著較為清晰的判斷，但對(duì)于如何解決這些問(wèn)題卻很茫然。同時(shí)，在操作實(shí)踐中，大多是按章操作，較少意識(shí)到其中存在的護(hù)理倫理學(xué)要求。

四是在日常護(hù)理帶教中，一部分帶教老師未將護(hù)理倫理教育滲透于帶教工作中，未考慮患者知情同意，是否會(huì)給患者帶來(lái)不適的情況下，就讓護(hù)生進(jìn)行操作[5]。只注重了教學(xué)任務(wù)，卻未考慮患者個(gè)人感受，有可能給患者帶來(lái)巨大的身心損傷，這種做法不符合倫理學(xué)原則[6]。

表1 護(hù)生對(duì)ICU臨床實(shí)習(xí)滿意程度匯總表[n（%），n=204]

2 我科特色護(hù)理教學(xué)實(shí)施細(xì)則及成果

2.1 一般資料

自2012年1月～ 2014年5月輪轉(zhuǎn)護(hù)生共204人，其中男8人，女196人。年齡18歲～24歲，平均年齡21.6歲，包括中專、大專、本科三個(gè)層次。教學(xué)項(xiàng)目包括：心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)脈采血、吸痰、心肺復(fù)蘇、氣管切開(kāi)護(hù)理、呼吸機(jī)輔助呼吸、參與搶救、除顫、各種引流管護(hù)理、導(dǎo)尿、胃腸減壓、輸液泵或微量泵使用、書(shū)寫(xiě)特護(hù)記錄等實(shí)習(xí)內(nèi)容。

2.2 實(shí)施細(xì)則

2.2.1 制定切實(shí)可行、周密的帶教計(jì)劃 在學(xué)生到崗前，根據(jù)ICU護(hù)理特點(diǎn)，在護(hù)理部帶教大綱原則下制定出科室詳盡的教學(xué)計(jì)劃，具體到每一個(gè)重點(diǎn)儀器的操作，常見(jiàn)病情的處理，與病人和家屬的溝通原則和禮貌規(guī)范等。制定的教學(xué)計(jì)劃遵循詳細(xì)、操作性強(qiáng)的原則，讓帶教老師有章可循，并不斷進(jìn)行合理化建議和完善[7]。

2.2.2 嚴(yán)格篩選合格帶教教師 我科長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)帶教教師資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格篩選：通過(guò)ICU專科資質(zhì)培訓(xùn)的護(hù)士、工作時(shí)間大于兩年、護(hù)師以上職稱、熱愛(ài)護(hù)理事業(yè)、心理素質(zhì)過(guò)硬、具有良好溝通及操作能力。在取得帶教資格之前，由科室負(fù)責(zé)人對(duì)其考核，要求能以身作則，樹(shù)立科室良好的品牌帶教形象。負(fù)責(zé)護(hù)生帶教的人員按照學(xué)歷、工作時(shí)間等標(biāo)準(zhǔn)分組，由總教學(xué)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)、科室護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督、帶教小組實(shí)施，從計(jì)劃到實(shí)施實(shí)行三級(jí)責(zé)任制原則。

2.2.3 嚴(yán)格執(zhí)行科室護(hù)生帶教計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn) ICU是一個(gè)特殊的科室，患者病情危重，工作節(jié)奏快，各種儀器繁多復(fù)雜。護(hù)生進(jìn)入科室后，帶教老師對(duì)其進(jìn)行整體工作流程說(shuō)明，對(duì)重點(diǎn)儀器操作事項(xiàng)進(jìn)行操作示范，對(duì)護(hù)生心理進(jìn)行耐心引導(dǎo)，使其消除對(duì)環(huán)境的陌生及恐懼感，形成積極樂(lè)觀的學(xué)習(xí)氛圍。再嚴(yán)格按照實(shí)習(xí)帶教計(jì)劃指導(dǎo)護(hù)生學(xué)習(xí)，護(hù)生出科前完成科室考核與評(píng)比。

2.2.4 重視護(hù)理倫理教育 在平時(shí)帶教中，采用案例分析、情景模擬、重點(diǎn)剖析等方法對(duì)護(hù)生進(jìn)行倫理學(xué)教育，使其形成尊重患者、關(guān)愛(ài)病患的人道主義精神。讓護(hù)生掌握良好的病患溝通技巧，培育積極樂(lè)觀的護(hù)理服務(wù)態(tài)度。定期組織討論會(huì)，學(xué)習(xí)和交流護(hù)理倫理實(shí)踐心得，讓大家在工作中不斷總結(jié)和提升。

2.2.5 適時(shí)讓護(hù)生動(dòng)手操作 進(jìn)入ICU這個(gè)特殊的科室后，讓護(hù)生遵循：看—聽(tīng)—問(wèn)—明—測(cè)—做的順序。首先讓護(hù)生熟悉相關(guān)理論知識(shí)，看帶教老師是如何操作的，聽(tīng)聽(tīng)老師是怎么和患者溝通的，其次不懂的知識(shí)點(diǎn)多請(qǐng)教老師，明白前因后果，最后經(jīng)過(guò)帶教老師的綜合測(cè)評(píng)，適時(shí)的讓護(hù)生有動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)。

2.2.6 注重實(shí)習(xí)生信息反饋和總結(jié) 在護(hù)生實(shí)踐過(guò)程中，帶教小組組長(zhǎng)每周征詢護(hù)生反饋意見(jiàn)，將護(hù)理倫理運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)在每月的科室護(hù)理交流中展開(kāi)討論，積極推廣和學(xué)習(xí)，對(duì)不足之處，及時(shí)糾正，形成信息反饋總結(jié)周報(bào)和月報(bào)，以便取長(zhǎng)補(bǔ)短、相互學(xué)習(xí)。在護(hù)生出科時(shí)，進(jìn)行帶教意見(jiàn)征求，希望在以后的帶教工作中以不同的形式將倫理知識(shí)貫穿于整個(gè)帶教過(guò)程，讓帶教和護(hù)生形成于教于學(xué)，教學(xué)相長(zhǎng)的良好氛圍，真正體現(xiàn)出特色的倫理帶教。

2.3 實(shí)習(xí)帶教取得良好成績(jī)（表1）

3 討論

護(hù)理實(shí)習(xí)過(guò)程是理論與實(shí)踐相結(jié)合的過(guò)程，是操作技能由生疏逐漸嫻熟的過(guò)程，是護(hù)生向合格臨床護(hù)士轉(zhuǎn)變的重要階段。而在護(hù)理帶教過(guò)程中臨床護(hù)士既要保證患者身心不受傷害、尊重患者，又要讓護(hù)生有一定的動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，如何較好的處理這兩者之間的矛盾，加之ICU患者病情復(fù)雜，這對(duì)護(hù)理帶教者提出了更高的要求，同時(shí)護(hù)理管理者應(yīng)重視實(shí)習(xí)帶教環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，保證實(shí)習(xí)帶教效果滿意，確保護(hù)理質(zhì)量安全有序。

根據(jù)班杜拉的社會(huì)學(xué)習(xí)理論，人的學(xué)習(xí)是通過(guò)觀察來(lái)實(shí)現(xiàn)的[8]。護(hù)生最直接的觀察對(duì)象就是教師，教師對(duì)專業(yè)的認(rèn)知、情感、態(tài)度和行為直接影響護(hù)生的專業(yè)選擇[9]。這就要求所有護(hù)理人員能以身作則，重視模范作用，加強(qiáng)自身技能提升和素質(zhì)修養(yǎng)。臨床帶教老師必須具有良好的評(píng)價(jià)行為和評(píng)價(jià)水平，以提高臨床教學(xué)質(zhì)量，這就要求臨床帶教護(hù)士具備較高的綜合素質(zhì)，帶教護(hù)士要適應(yīng)時(shí)代發(fā)展，在繁忙的工作之余能不斷學(xué)習(xí)，不斷創(chuàng)新，充實(shí)自身知識(shí)庫(kù)[10]。廣大護(hù)理管理者要重視帶教人員培養(yǎng)，構(gòu)建帶教隊(duì)伍梯隊(duì)建設(shè)，并設(shè)定完善可行的評(píng)價(jià)指標(biāo)，努力培養(yǎng)出更多的后起之秀。

護(hù)理倫理學(xué)教育有助于加強(qiáng)護(hù)生道德修養(yǎng)和溝通協(xié)調(diào)能力，對(duì)建立良好的護(hù)患關(guān)系起著重要作用，可以促進(jìn)學(xué)生形成批判性思維[11]。在實(shí)踐中突出護(hù)理倫理道德的要求，可以讓護(hù)生對(duì)護(hù)理工作的內(nèi)涵和意義加深認(rèn)識(shí)，也可以鍛煉他們?cè)趶?fù)雜護(hù)理情境中解決問(wèn)題的能力[12]。

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