張 揚(yáng)，唐天德，杜建華

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032；2.云南省瀘西縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 瀘西 652400)

中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)挫傷的臨床觀察

張 揚(yáng)1，唐天德1，杜建華2△

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032；2.云南省瀘西縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 瀘西 652400)

目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)挫傷的療效。方法 回顧性分析76例(76眼)間接性視神經(jīng)挫傷，根據(jù)治療方法的不同將患者分為西藥組和聯(lián)合組。以視力和視誘發(fā)電位做為評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)2組治療后進(jìn)行療效比較。結(jié)果 治療2月后西藥組有效率72.2%，聯(lián)合組有效率85%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)2組有差異性(P<0.05)。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)挫傷療效優(yōu)于單純西藥治療者。

視神經(jīng)挫傷；針灸；激素；中西醫(yī)結(jié)合

因頭面部鈍擊所致的間接性視神經(jīng)挫傷常導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降和繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，外傷后及早地使用藥物干預(yù)是阻止視力下降的關(guān)鍵。西醫(yī)常規(guī)采取激素沖擊、神經(jīng)營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療[1]，但效果有限；昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科與中醫(yī)科經(jīng)過數(shù)年的臨床實(shí)踐總結(jié)出一套中西醫(yī)結(jié)合治療方案，能最大程度地挽救受損視力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選取昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科2010年6月～2013年12月視神經(jīng)挫傷患者76例(76眼)，左眼40例，右眼36例；年齡14～67歲，平均36.6歲；男44例，女32例。其中，矯正視力無光感4例，光感8例，眼前手動(dòng)8例，眼前數(shù)指16例，0.02～0.1有16例，0.2-0.4有20例，0.5有4例。(見1.3 治療分組內(nèi)容)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者由頭顱及顏面部外傷所致，均無視神經(jīng)管骨折；②從外傷至就醫(yī)時(shí)間在1周以內(nèi)；③患眼瞳孔散大，有相對(duì)性瞳孔傳入障礙。眼球完整，眼底視盤邊界清，視網(wǎng)膜無出血及水腫，黃斑中心凹存在；④視誘發(fā)電位(VEP)雙眼對(duì)比檢測(cè)，患眼P100波振幅較健眼下降，潛伏期延長，正常波形消失[2]。

1.3 治療分組 根據(jù)治療方法的不同分為西藥組36例，聯(lián)合組40例，經(jīng)方差分析2組資料無差異性(P>0.05)。

1.3.1 西藥組 第1周每日采用地塞米松10-15 mg靜滴，口服神經(jīng)營養(yǎng)劑胞膦膽堿片和甲鈷胺膠囊；第2周激素改口服潑尼松片30 mg清晨頓服，逐周減量至完，其余治療方法不變，連續(xù)治療2月。

1.3.2 聯(lián)合組 在西藥組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)中藥治療，第1月以西藥治療為主，第2月以中醫(yī)治療為主。①針灸治療：取穴位；太陽、攢竹、絲竹空、瞳子髎、魚腰、晴明、承泣(針尖略向上進(jìn)針1 寸左右，要求針感至眼球有脹感)，四白、新明(針尖向額部成水平位刺入，緩慢進(jìn)針五至八分)，翳風(fēng)、風(fēng)池。遠(yuǎn)端取雙側(cè)足三里、光明、太沖。治療時(shí)穴位常規(guī)消毒眼周穴位進(jìn)針1 cm左右，采取平補(bǔ)平瀉手法?；颊咦杂X酸、麻、脹、痛感后，采用電針治療儀，選用疏密波u，中度電刺激。其中四白和絲竹空為1組，魚腰和攢竹為1組，風(fēng)池和翳風(fēng)為1組，雙側(cè)足三里、太沖各1組。強(qiáng)度以患者可以忍受為度，留針60 min后取針。每日1 次，10 次為1 個(gè)療程，每個(gè)療程間休息2～5 d；②中藥：服疏肝活血明目湯：柴胡15 g，白芍15 g，枳殼10 g，香附10 g，三七10 g，紅花10 g，丹參15 g，川芎10 g，赤芍15 g，益母草20 g，車前子15 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，決明子20 g，莪術(shù)10 g，陳皮10 g，炙甘草5 g，每日1 劑，早晚溫服用。1 周為1 個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]①有效：視力增進(jìn)級(jí)差由低到高為：無光感、光感、手動(dòng)/眼前、數(shù)指/眼前、0.02、0.04、0.06…0.1、0.2…1.0。治療后矯正視力較前提高≥2級(jí)，視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)患眼P100波潛伏期較前縮短，振幅較前提高；②無效：矯正視力<2級(jí)，VEP無明顯變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，定性資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 治療結(jié)果

2月后復(fù)診，大部分患者均表現(xiàn)為就診時(shí)間越早，視力損傷越少，VEP顯示的電生理改變就越明顯，因此治療效果就越好；反之預(yù)后就很差。西藥組與聯(lián)合組治療前視力<0.1的患眼例數(shù)經(jīng)治療后均有減少，而治療前視力>0.1的患眼例數(shù)經(jīng)治療后均有增加(見表1)，2組分別經(jīng)χ2檢驗(yàn)P<0.05；而2組之間療效比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)χ2=1.945，P=0.011<0.05(見表2)。

表1 2組治療前后患者視力分布比較

表2 2組治療后療效比較n(%)

注：與西藥組比較，*P<0.05

3 討論

西醫(yī)從病因?qū)⒁暽窠?jīng)損傷分為直接損傷和間接損傷，由骨折、異物等外力因素造成神經(jīng)斷裂屬于直接損傷，通常不可逆轉(zhuǎn)；而外力經(jīng)骨傳導(dǎo)至視神經(jīng)，使神經(jīng)組織發(fā)生震蕩損傷，屬于間接損傷。故本組所采用的病例均為間接損傷，才有治愈的可能。視神經(jīng)管由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，其走行方向與頭顱矢狀面和水平面均有夾角。當(dāng)頭顱外傷時(shí)，外力容易經(jīng)骨管傳遞至視神經(jīng)，形成原發(fā)性損傷；受損的神經(jīng)組織因出血、炎癥和水腫體積增大，受到狹小視神經(jīng)管腔的限制，容易發(fā)生缺血、缺氧、軸漿流中斷而壞死，形成繼發(fā)性損傷[4-5]。藥物治療的目的在于修復(fù)原發(fā)性損傷，防治繼發(fā)性損傷。本研究西藥組視力<0.1的患眼由治療前26例下降為治療后21例，視力>0.1的患眼由治療前10例增加為治療后15例，總有效率為72.2%。這是因?yàn)槲魉幹屑に貨_擊能迅速減輕神經(jīng)組織的炎癥反應(yīng)和水腫壓迫，防治繼發(fā)性損傷；神經(jīng)營養(yǎng)劑胞膦膽堿和甲鈷胺能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞能量代謝、恢復(fù)神經(jīng)纖維的軸漿流動(dòng)和傳導(dǎo)功能，治療原發(fā)性損傷。天津醫(yī)科大學(xué)趙銘等[3]2012對(duì)26例間接性視神經(jīng)挫傷患者也使用了類似的治療方法，3月以上的有效率為80.77%，稍高于本組2個(gè)月的隨訪有效率。說明西藥在損傷早期對(duì)視神經(jīng)的恢復(fù)起到了積極的作用。

中醫(yī)認(rèn)為，外傷致使視神經(jīng)目傷絡(luò)損，氣滯血瘀，神光不升。毫針方中，太陽穴能止痛醒腦，盡可能恢復(fù)神經(jīng)功能，攢竹、絲竹空、瞳子髎、魚腰、晴明、均為眼部周圍穴位，為局部取穴，有益氣活血，涵養(yǎng)神珠之功。承泣為多氣多血之足陽明之起始穴，又為眼部周圍穴位，有更強(qiáng)的功效治療外傷引起的眼部疾病。新明均為現(xiàn)代新發(fā)現(xiàn)的治眼疾之驗(yàn)穴，重在疏通氣血。遠(yuǎn)端配穴，風(fēng)池同太陽同用清利頭目之功，光明、足三里、太沖、疏肝明目之功。中藥方中，服疏肝活血明目湯，外傷治病必以化血化瘀，通絡(luò)止痛為主，血行通暢自然眼部神經(jīng)得以濡養(yǎng)，故方中以活血之藥為主藥。又因肝開竅于目，久病自然肝郁氣滯，方中以疏肝理氣之藥為佐，從整體上對(duì)該病進(jìn)行治療[6-7]。聯(lián)合組在西藥治療的基礎(chǔ)上第2個(gè)月使用中醫(yī)的針灸和方劑進(jìn)行調(diào)理，使視力<0.1的患眼由治療前26例下降為18例，視力>0.1的患眼由治療前14例增加為治療后22例；總有效率為85%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析療效高于西藥組的療效。聯(lián)合組治療方法有效率同2012年郝勝利等[8]報(bào)道的87.5%，2013年溫海玲[6]報(bào)道的91.6%非常接近。原因分析為治療早期激素、神經(jīng)營養(yǎng)等對(duì)癥支持能迅速消除損傷帶來的炎癥和水腫，有利于視神經(jīng)功能的恢復(fù)。但隨著治療后期炎癥和水腫的消退，激素的有效性減弱，副作用如血糖升高、電解質(zhì)紊亂、消化道潰瘍等逐漸顯現(xiàn)。這時(shí)使用中醫(yī)針灸能調(diào)整外傷后機(jī)體失衡對(duì)視神經(jīng)的不利影響，刺激機(jī)體從新啟動(dòng)內(nèi)源性自我修復(fù)，并促進(jìn)受損細(xì)胞接受外源性藥物的治療，從而喚醒“休克”的視神經(jīng)。方劑服疏肝活血明目湯能擴(kuò)張眼周的微循環(huán)，促進(jìn)視神經(jīng)的血流供應(yīng)和營養(yǎng)物質(zhì)的輸送，加快新陳代謝，阻止視神經(jīng)的進(jìn)一步萎縮。聯(lián)合組2月后隨訪，視力及VEP恢復(fù)較好，總體有效率高于西藥組，這是發(fā)揮了西醫(yī)見長于急癥，中醫(yī)見長于慢癥的優(yōu)勢(shì)，說明中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)挫傷能最大限度地促進(jìn)視神經(jīng)功能的恢復(fù)。

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作者介紹：張揚(yáng)(1974-)，男，云南昆明市人。眼科學(xué)碩士，副主任醫(yī)師。專業(yè)方向：眼肌，眼整形。E-mail：sailzh@163.com

△通信作者：杜建華，Tel：15368091871。

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