歐陽娟　鄒曉琴　葉華

（1贛南醫(yī)學(xué)院，江西　贛州　341000；2 福建龍巖二院麻醉，福建　龍巖　364000）

股神經(jīng)聯(lián)合臀部坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者小腿手術(shù)的運(yùn)用

歐陽娟1鄒曉琴1葉華2

（1贛南醫(yī)學(xué)院，江西贛州341000；2 福建龍巖二院麻醉，福建龍巖364000）

隨著人口老齡化的程度越來越嚴(yán)重，醫(yī)院老年手術(shù)患者越來越多，對(duì)麻醉是個(gè)很大的挑戰(zhàn)，提高圍術(shù)期老年患者的安全性必須解決，所以對(duì)循環(huán)影響小，效果確切的外周區(qū)域阻滯越來越受到麻醉界的認(rèn)同。與傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉方法相比較，該方法體位不需嚴(yán)格要求，穿刺成功率高，并發(fā)癥少，對(duì)患者全身干擾小，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。

股神經(jīng)；臀部坐骨神經(jīng)；老年患者；麻醉

1　資料與方法

1.1臨床資料

老年患者78例，男女不限；平均年齡75歲；ASA評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，平均體重53kg。心電圖異常者占90％，高血壓患者占95％?？诜⑺酒チ只蛘呷A法林者17例，，腰椎CT顯示異常者占70％。強(qiáng)直性脊椎炎3例，腰椎術(shù)后11例，凝血機(jī)制障礙1例，實(shí)施過3次以上腰部硬膜外麻醉7例。手術(shù)均為小腿手術(shù)：平均手術(shù)時(shí)間70分鐘。

1.2麻醉方法

患者入室后，開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SpO2。如果患者血壓過高可給予咪達(dá)唑侖0.02mg/kg.行股神經(jīng)阻滯，患者體位取仰臥位，雙下肢稍分開，患側(cè)足向外旋穿刺點(diǎn)體表定位沿腹股溝韌帶中點(diǎn)下方約1～2cm，首先觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，在患側(cè)腹股溝韌帶下方術(shù)者左手示指按壓在股動(dòng)脈搏動(dòng)處，于其外側(cè)所做標(biāo)記處進(jìn)針，垂直皮膚刺入后緩慢進(jìn)針，分別穿過脂肪層、筋膜層誘發(fā)出沿股神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的放散性異感（由于穿刺針經(jīng)過闊筋膜和髂腰筋膜時(shí)會(huì)有兩次落空感），此時(shí)可停止進(jìn)針回抽無血并注射0.33％羅哌卡因20ml.臀肌下坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)患者，患者體位取俯臥位或側(cè)臥位，患肢在上，屈髖屈膝，健側(cè)在下伸直位于髂后上棘和股骨大粗隆連線中點(diǎn)，做一向下90°的垂直線，在此連線中點(diǎn)下方5cm處為穿刺點(diǎn).皮膚消毒后，戴無菌手套，用7號(hào)12cm長(zhǎng)針頭，垂直穿過皮膚緩慢進(jìn)針穿過臀大肌，梨狀肌深約5～7cm，出現(xiàn)向下肢放射性異感后，稍稍退針少許，測(cè)量針頭深度。如用神經(jīng)刺激定位器則誘發(fā)下肢明顯異感。確定穿刺針到位后，旋轉(zhuǎn)針頭回吸無血液后，注射0.33％羅哌卡因30ml..兩次麻藥注射時(shí)間應(yīng)間隔15分鐘以上。已防麻醉藥劑量過大引起麻醉藥毒性反應(yīng)。觀察麻醉效果和術(shù)中生命征。

1.3耗材及藥品

一次性用7號(hào)12cm長(zhǎng)針頭，一次性硬脊聯(lián)合穿刺包一個(gè)。麻藥為0.33％羅哌卡因。備Stimulex HNS-11神經(jīng)刺激儀及絕緣針。

1.4麻醉效果測(cè)評(píng)

以針刺法測(cè)試手術(shù)區(qū)域皮膚痛覺及耐受止血帶兩項(xiàng)指標(biāo)來評(píng)定麻醉效果，可分為三級(jí)：1級(jí)：針刺手術(shù)區(qū)域皮膚完全無痛，且可耐受止血帶至手術(shù)結(jié)束。2級(jí)：針刺手術(shù)區(qū)域皮膚有微痛，耐受止血帶至手術(shù)開始后半小時(shí)有痛感，予靜脈滴注度冷丁25～40mg或氯胺酮15～30mg后可完成手術(shù)。3級(jí)：針刺手術(shù)區(qū)域皮膚疼痛明顯，不能耐受止血帶，需改用其他方式麻醉完成手術(shù)。

2　結(jié)果

2.1麻醉效果

1級(jí)71例；2級(jí)7例；3級(jí)0。股神經(jīng)聯(lián)合臀部坐骨神經(jīng)阻滯法成功率高。2級(jí)例中術(shù)中輔助用于靜脈滴注度冷丁25～40mg或氯胺酮15～30mg后可完成手術(shù)或給予持續(xù)給予丙泊酚鎮(zhèn)靜后好轉(zhuǎn)。主要是因?yàn)橹寡獛Х磻?yīng)。術(shù)中生命征較術(shù)前比無明顯變化，效果2級(jí)者給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后呼吸抑制較術(shù)前明顯，生命征較術(shù)前波動(dòng)不大。

2.2術(shù)后回訪

術(shù)后24小時(shí)隨訪，鎮(zhèn)痛時(shí)間為7到10小時(shí)。回病房無需監(jiān)護(hù)，無嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷，5例患者自述腳有部分麻木感但行走有力，生命征及呼吸均無任何波動(dòng)。無惡心嘔吐，頭痛，腰背痛及尿潴留等并發(fā)癥。術(shù)后兩小時(shí)即可流質(zhì)飲食，患者滿意度高。

3　結(jié)語

單獨(dú)神經(jīng)阻滯麻醉或與麻復(fù)合施行某些手術(shù)時(shí)證明，病人住院天數(shù)能顯著縮短，并可提供早期功能鍛煉的條件。股神經(jīng)加臀部坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯技術(shù)可滿足整個(gè)小腿的手術(shù)要求，操作簡(jiǎn)單，體位沒有嚴(yán)格要求。近年來，神經(jīng)刺激儀定位技術(shù)的臨床應(yīng)用，提高了外周神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和阻滯效果?？纱蟠筇岣吖Π踩?。也不會(huì)讓患者擺體位時(shí)承受很大痛苦，血流動(dòng)力學(xué)影響小，很適合合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，由于老年患者心肺功能差，對(duì)麻藥耐受減弱，術(shù)中需要對(duì)循環(huán)比較小的麻醉方法，術(shù)后又需要強(qiáng)烈的止痛。股神經(jīng)加臀部坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯方法具有對(duì)循環(huán)影響小又有術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，還可以早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)作為老年骨科小腿手術(shù)的首先麻醉方法。對(duì)于術(shù)中部分阻滯不全和止血帶反應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥即可改善。

［1］蔣茹.周圍神經(jīng)刺激器在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用.國(guó)外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2000，21（1）：47.

［2］余靜，連慶泉，張曉明.腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯用于老年膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)麻醉效果觀察［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2006，28（9）：759-760.

［3］Martyr JW，ClarkmX.Hypotension in elderly patients undergoing spinal anaesthesia for repair offractured neck offemur.Acomparison of two different spinal solutions［J］.Anaesth Intensive Care，2001，29（5）：501-505

［4］黃宇光，徐仲煌，羅愛倫.外周區(qū)域阻滯與術(shù)后鎮(zhèn)痛的新觀點(diǎn)和新方法.臨床麻醉雜志，2001，17：275-277.

R614.2

A

1003-5168（2015）-12-0165-1

歐陽娟（1979-），女，碩士，講師，研究方向：神經(jīng)內(nèi)分泌免疫研究。