西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院手術(shù)麻醉科( 西安710004)

白莉平 張 瑛△ 宋愛玲 趙麗燕 徐仁燕 高明姬 程曉紅

△通訊作者

術(shù)中保溫聯(lián)合能量合劑對剖宮產(chǎn)患者術(shù)中寒戰(zhàn)防治研究

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院手術(shù)麻醉科( 西安710004)

白莉平 張 瑛△宋愛玲 趙麗燕 徐仁燕 高明姬 程曉紅

目的：評價術(shù)中保溫聯(lián)合能量合劑對剖宮產(chǎn)術(shù)中患者硬腰聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率的影響。方法：選擇ASAI-II 級, 在硬腰聯(lián)合麻醉下?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)手術(shù)160例，將其隨機分成試驗組和對照組。試驗組患者進入手術(shù)間前,提高手術(shù)室內(nèi)的溫度，使室溫保持在24～26℃，且于手術(shù)前60min恒定室溫；準(zhǔn)備經(jīng)電子加溫儀加熱到36.5～37℃的液體，其中包括靜脈輸注的液體及術(shù)中沖洗液；術(shù)前30min肌肉注射能量合劑。對照組患者進入常溫手術(shù)間,使室溫保持在22～24℃，使用室溫保存下的液體，包括靜脈輸注的液體及術(shù)中沖洗液；術(shù)前30min肌肉注射2ml生理鹽水。記錄兩組麻醉前及麻醉后15min、30min、60min 及術(shù)終肛溫和寒戰(zhàn)反應(yīng)。結(jié)果：硬腰聯(lián)合麻醉后15 min，兩組患者肛溫升高0. 5 ℃后逐漸降低, 試驗組患者較對照組患者肛溫降低幅度小,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 試驗組與對照組相比較寒戰(zhàn)發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：術(shù)中保溫聯(lián)合能量合劑對剖宮產(chǎn)術(shù)中患者硬腰聯(lián)合麻醉有效防止患者術(shù)中體溫降低, 同時減少術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

人體自身的體溫相對穩(wěn)定是通過體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)維持。機體麻醉后體溫調(diào)節(jié)功能下降，可使大多數(shù)體溫調(diào)節(jié)功能差的患者發(fā)生低體溫、更甚者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，給患者及手術(shù)帶來不良影響。本研究針對硬腰聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)產(chǎn)生的機制，試圖通過應(yīng)用能量合劑聯(lián)合術(shù)中保溫提高患者體溫來治療寒戰(zhàn)，以期為硬腰聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的病人提供安全有效的治療寒戰(zhàn)方法。

資料與方法

1 一般資料 從2012年11 月至2013 年12 月, 選擇ASAI～II級在硬腰聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的健康初產(chǎn)婦160例,年齡22～35歲，均無明顯臟器功能異常，無嚴(yán)重妊娠合并者。將其隨機分成試驗組和對照組。兩組各80例。兩組產(chǎn)婦年齡、體重等一般資料無顯著性差異(P>0. 05)。

2 方 法 試驗組進入手術(shù)間前,提高手術(shù)室內(nèi)的溫度，使室溫保持在24～26℃，且于手術(shù)前60min恒定室溫；進入手術(shù)間后,開放上肢靜脈通道；放置肛溫探頭。準(zhǔn)備電子加溫儀加熱到36.5～37℃的液體，包括靜脈輸注的液體及術(shù)中沖洗液；術(shù)前30min用2ml生理鹽水溶解能量合劑1個單位后肌注，能量合劑1個單位(內(nèi)含輔酶A50U、三磷酸腺苷(ATP)20mg及胰島素4U)；對照組進入常溫手術(shù)間,使室溫保持在22～24℃，開放上肢靜脈通道；放置肛溫探頭。使用室溫保存下的液體，包括靜脈輸注的液體及術(shù)中沖洗液；術(shù)前30min肌肉注射生理鹽水2ml。記錄麻醉前及麻醉后15min、3 0min、60 min 及術(shù)終肛溫和寒戰(zhàn)反應(yīng)。試驗組在輸入復(fù)方氯化鈉500 ml后, 選擇L3～ 4行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，然后按常規(guī)消毒鋪巾，開始手術(shù)。

3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前及麻醉后15 min、30 min、60 min 及術(shù)終肛溫和寒戰(zhàn)反應(yīng)率和嚴(yán)重程度,根據(jù)ASA分級標(biāo)準(zhǔn)進行寒戰(zhàn)分級，雙上肢有輕度肌顫為一級，四肢及全身肌肉均有顫動為二級。

結(jié) 果

1 一般情況 兩組患者年齡、體重等一般資料相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05) ，見表1。

2 寒戰(zhàn)發(fā)生率 試驗組共36例發(fā)生寒戰(zhàn), 發(fā)生率45.0%，對照組共53 例發(fā)生寒戰(zhàn)，發(fā)生率66%，對照組較試驗組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0. 05)。對照組與試驗組寒戰(zhàn)的嚴(yán)重程度相比,ASA分級2級的寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)試驗組較對照組明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0. 05)，見表2。

3 兩組患者肛溫的變化 兩組患者隨麻醉時間的延長，肛溫逐漸降低，術(shù)畢，兩組患者的肛溫逐漸恢復(fù)至術(shù)前。兩組患者相比，對照組肛溫下降更明顯。麻醉后15min和30min兩組患者肛溫相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0. 05)，其余時間點兩組患者肛溫比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)，見表3。

表1 兩組患者一般狀況比較(±s)

注：與對照組比較，*P>0. 05

表2 兩組患者寒戰(zhàn)的發(fā)生情況

注：與對照組比較，*P< 0.05

表3 兩組患者肛溫變化情況比較(℃，±s)

注：與對照組比較，*P< 0. 05

討 論

硬腰聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常用的麻醉方法，寒戰(zhàn)是硬腰聯(lián)合麻醉下進行剖宮產(chǎn)手術(shù)中的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率介于20%～50%之間，亦有報道高達87%[1]。據(jù)文獻報道有大約1/ 3 和1/ 2患者的中心體溫( 又稱體核溫度) 分別低于35 ℃ 和36 ℃ 。在正常情況下人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持中心體溫接近37 ℃ ,降低1 ℃ 時, 一般會出現(xiàn)寒戰(zhàn)，,寒戰(zhàn)能使清醒患者心理和生理方面產(chǎn)生不良影響，當(dāng)機體寒戰(zhàn)時代謝率顯著升高，耗氧量增加，同時乳酸和二氧化碳生成增多，機體通過加強呼吸和增加心臟的功能獲得代償，增加了心肺負荷，這尤其對心肺負擔(dān)已顯著增加的產(chǎn)婦非常不利，故在手術(shù)過程中, 應(yīng)維持患者正常體溫, 減少手術(shù)失血和輸血, 促進術(shù)后恢復(fù)。

正常情況下, 人體中的各項生理機能的穩(wěn)定以及人體的新陳代謝都對體溫有嚴(yán)格的要求[2]。患者圍術(shù)期一定要確保體溫一直處于一個正常的水平。處于手術(shù)室這個特定的環(huán)境中, 造成術(shù)中低體溫的原因是多方面的：① 正常情況下, 為了保證正常的工作環(huán)境, 手術(shù)間的溫度一般設(shè)置為22～ 24 ℃ , 這對于接受手術(shù)的產(chǎn)婦無疑是個冷環(huán)境。同時，皮膚的消毒帶走一部分的熱量， 行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者體腔暴露后更易發(fā)生體溫下降[3]；② 在手術(shù)中，由于患者輸入大量低于體溫的液體, 使體溫進一步下降。據(jù)文獻報道, 中心體溫下降約0.25℃，等同成人靜脈輸入與環(huán)境溫度相同的1L的液體；③ 同時術(shù)中用大量低于體溫的沖洗液體，促使體溫再一步下降；④脊髓和硬腰聯(lián)合麻醉阻斷了身體一半以上的神經(jīng)傳導(dǎo), 這種溫度調(diào)節(jié)的末梢性抑制也是硬腰聯(lián)合麻醉時發(fā)生低體溫的原因之一；⑤妊娠期的婦女基礎(chǔ)代謝循環(huán)都增高, 脊髓硬膜外靜脈叢擴張, 珠網(wǎng)膜下腔內(nèi)壓力相應(yīng)增高,這樣極易發(fā)生仰臥位低血壓，這對環(huán)境溫度相對敏感，也易出現(xiàn)低體溫[4]。臨床醫(yī)學(xué)普遍觀點認為圍術(shù)期通過對機體進行保溫和藥物預(yù)防低體溫可以防止和抑制寒戰(zhàn)的發(fā)生。目前常用多沙普侖、曲馬多、昂丹司瓊、右美托咪啶、哌替啶、咪達唑侖、布托啡諾等藥物防治硬腰聯(lián)合麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，但治療寒戰(zhàn)的同時增加了呼吸抑制以及消化道出現(xiàn)惡心、嘔吐等一系列副作用，這對于剖腹產(chǎn)的患者和未娩出的胎兒來說是非常危險的，同時硬腰聯(lián)合麻醉后，局麻藥注入后10～ 15 min 左右，此間寒戰(zhàn)的發(fā)生率較高。此時恰好是手術(shù)皮膚消毒時間, 胎兒還未娩出，因而此時不宜用藥物控制寒戰(zhàn)。手術(shù)間室溫保持在24～26℃，且于手術(shù)前60min恒定室溫；患者進入手術(shù)室后，準(zhǔn)備經(jīng)電子加溫儀加熱到36.5～37℃的液體，其中包括靜脈輸注的液體及術(shù)中沖洗液；術(shù)前30min用2ml生理鹽水溶解能量合劑1個單位后肌注，能量合劑1個單位(內(nèi)含輔酶A50U、三磷酸腺苷(ATP)20mg及胰島素4U)預(yù)防和抑制剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫、寒戰(zhàn)。能量合劑為能量補充劑，為粉針劑，可以提高能量、促進糖、脂肪和蛋白質(zhì)等的代謝，有利于細胞功能恢復(fù)，保持體溫，從而預(yù)防寒戰(zhàn)。提高機體體溫而不消耗機體額外的能量, 對產(chǎn)婦有利。因此術(shù)中保溫聯(lián)合能量合劑對剖宮產(chǎn)術(shù)中患者硬腰聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)的防治作用是簡單，易操作, 安全。針對硬腰聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)產(chǎn)生的機制，本研究試圖通過應(yīng)用能量合劑聯(lián)合術(shù)中保溫來治療寒戰(zhàn)，以期為硬腰聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的病人提供安全有效的治療寒戰(zhàn)的方法，在手術(shù)室工作中推廣。

[1] 黃 強，任文烈，陳中林. 曲馬多治療剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)50 例療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010， 31(10)：1385-1386.

[2] 邵 麗, 賈鳳菊,王惠琴, 等.五種保溫措施對開腹手術(shù)患者體溫的影響[J].護理學(xué)雜志,2011,26 (16):l-3

[3] 魏勇珍， 林 萍， 林守珠. 冬季加溫輸液對剖宮產(chǎn)術(shù)中患者體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率的影響[J].Journal of Qiqihar Univer Sity of Medicine, 2011, 32(13)：2186-2187[4] 張 菊.剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)的相關(guān)因素分析及護理對策[J] . 中國實用護理雜志, 2007, 23( 3) : 30-31.

(收稿：2015-03-22)

體溫調(diào)節(jié) @能量合劑 剖宮產(chǎn)術(shù)/方法 麻醉和鎮(zhèn)痛 寒戰(zhàn)/預(yù)防和控制

R614.2

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.055