陜西中醫(yī)學(xué)院(咸陽712046)

仇永鋒 鄭曉菊△ 王保山△ 王新宏△ 楊利學(xué) 崔永勝

一期趾腹“三葉皮瓣”第二足趾塑形再造拇手指*

陜西中醫(yī)學(xué)院(咸陽712046)

仇永鋒 鄭曉菊△王保山△王新宏△楊利學(xué) 崔永勝

目的：探討用趾腹“三葉皮瓣”塑形第二足趾再造手指外形。方法：以遠(yuǎn)趾橫紋處，趾動脈分支為蒂設(shè)計(jì)并切取 “三葉皮瓣”，順時針旋轉(zhuǎn)修飾二足趾，再造15指，拇指缺損再造時在第二足趾的脛側(cè)，加踇趾腓側(cè)皮瓣。術(shù)后對再造手指的指端、狹窄中部的周徑、橫徑、足趾腹長度與健側(cè)手指進(jìn)行對比。結(jié)果：再造指及修飾皮瓣全部成活，經(jīng)術(shù)后6個月至3年后隨訪，外形佳，各徑測量與健指相近。趾腹加長，遠(yuǎn)趾間關(guān)節(jié)伸直。感覺及抓握功能恢復(fù)。結(jié)論：“三葉皮瓣”能多方位改變第二足趾外形。

自1966年楊東岳等首先報(bào)告第二足趾再造拇手指以來，該方法在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，但因第二足趾與拇手指存在多角度、多方位不同，臨床上已有學(xué)者[1，2]對此進(jìn)行了修飾再造并獲得了良好的臨床效果。我院于2010年6月至2014年3月設(shè)計(jì)以趾動脈趾腹分支為蒂“三葉皮瓣”重塑第二足趾，再造手指7例10指；脛側(cè)加一拇趾腓側(cè)皮瓣，再造拇指5例。均獲得較好的手指外形，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組12例15指，其中男11例14指，女1例1指，年齡18～36歲。致傷原因：機(jī)器傷8指，壓面機(jī)傷2指，再植失敗3指，沖壓傷2指；缺損指別與程度：拇指5例5指，其中Ⅲ度缺損2指，Ⅳ度缺損1指，Ⅴ度缺損1指，Ⅵ度缺損1指；示指3指，其中Ⅲ度缺損2指，Ⅳ度缺損1指；中指5指，其中Ⅲ度缺損3指，Ⅴ度缺損2指；環(huán)指2指，均為Ⅴ度缺損，其中中指與環(huán)指同時再造2例；拇與示指同時再造1例。3h至10d行再造術(shù)10例,二期再造2例。分別取二足趾同時再造3例。

2 手術(shù)方法 臂叢、連硬膜外麻醉或全麻下清創(chuàng)，標(biāo)記血管、神經(jīng)、肌腱。按常規(guī)切取第二足趾，移至術(shù)區(qū)鋼絲交叉骨固定、肌腱修復(fù)，并行血、神經(jīng)吻合，通血后，適當(dāng)關(guān)閉皮膚。

2.1 趾腹皮瓣設(shè)計(jì)：趾腓側(cè)距甲緣0.3cm，遠(yuǎn)趾甲緣中點(diǎn)至中趾間關(guān)節(jié)處做“三葉”邊線(L線)，此線遠(yuǎn)端為A點(diǎn)，由此點(diǎn)距L線0.5～0.7cm寬向近至趾腹中點(diǎn)處為B點(diǎn)，AB連線與L線間形成上葉；由B點(diǎn)向?qū)?cè)距甲緣約0.5cm處向近至遠(yuǎn)趾橫紋，再沿此紋至距L線約0.7 cm左右，此部分為趾腹葉，再轉(zhuǎn)至C點(diǎn)，與L線間形成下葉。

2.2 按設(shè)計(jì)切取皮瓣：在深筋膜下分離，在趾橫紋處見趾動脈向趾腹分支，并以此為軸點(diǎn)，順時針旋轉(zhuǎn)皮瓣。此時趾腹皮瓣轉(zhuǎn)90°，縱放在趾腹的側(cè)方，上葉A點(diǎn)置在C點(diǎn)，上葉皮下脂肪較厚增加趾中節(jié)部的周徑，B點(diǎn)置在遠(yuǎn)節(jié)下2/3處，使趾腹加寬，膨突消失，與中節(jié)趾骨跖側(cè)凹陷處在一平面；C點(diǎn)移至B點(diǎn)，即下葉嵌在遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋間隙，增長趾腹的長度。直接縫合遠(yuǎn)趾甲緣中點(diǎn)至B點(diǎn)，形成指尖，楔形切另一側(cè)趾端側(cè)方，形成圓錐形指尖，去除趾腹部多余脂肪，反復(fù)修整再關(guān)閉切口，分離遠(yuǎn)趾間關(guān)節(jié)的跖側(cè)，背伸后用一枚克氏針固定或趾間關(guān)節(jié)融合固定(見附圖)。

2.3 拇指再造：切取第二足趾至第一趾蹼處，注意保護(hù)拇趾腓側(cè)趾底動脈與第二趾脛側(cè)趾底動脈間吻合支，測量第二足趾狹窄處與健側(cè)拇指相應(yīng)部位差，來切取拇趾腓側(cè)皮瓣，第二足脛側(cè)切開向兩側(cè)分離，將此皮瓣嵌入其間，移至受區(qū)，行骨、肌腱固定修復(fù)、血管神經(jīng)吻合。

結(jié) 果

除1例拇指再造手術(shù)，第2天出現(xiàn)動脈危象，及時探查恢復(fù)血供，其它第二足趾及修飾的皮瓣均一期成活。術(shù)后隨訪6個月至3年，趾端、末節(jié)膨大部、狹窄中部的周徑、橫徑、長度與健指相近(見表1)，指腹圓滑、末趾間關(guān)節(jié)伸直。視覺上再造手指酷似原手指。3個月后第二足趾和拇趾腓側(cè)皮瓣感覺恢復(fù)，且恢復(fù)抓握功能。將本組資料與70例西北地區(qū)體力勞動者第二足趾外形進(jìn)行對比(見表2)，數(shù)據(jù)顯示：趾端橫徑比手指端橫徑相差約為0.6～0.8 cm，第二足趾狹窄部位與需再造手指相應(yīng)處周徑的差是0.7cm左右。

附圖 皮瓣設(shè)計(jì)示意圖

項(xiàng) 目 頭(末節(jié)指端)周徑橫徑 狹窄部(指間關(guān)節(jié)或中節(jié)中部)周徑橫徑 指(趾)腹長度第二趾 5．291．89 4．621．07 2．09拇指 4．95(-0．34)1．29(-0．60) 6．23(1．61)2．25(1．18) 3．14(1．05)手指 4．83(-0．46)1．20(-0．69) 5．24(0．62)1．78(0．71) 2．58(0．49)再造指 4．69(-0．60)1．29(0．60) 5．56(0．94)1．85(0．78) 2．91(0．82)

表2 西北地區(qū)成人第二足趾與手指解剖數(shù)據(jù)對比分析(cm)

討 論

第二足趾移植拇手指再造技術(shù)已成熟，最初以“功能第一，外形第二”為理念，隨著醫(yī)生和患者要求的提高，程國良等提出以“功能第一，外形第一”與“修飾性修復(fù)與重建”[3]的理念。只求成活不注重外形的時代已成為歷史。然而第二足趾與拇手指外形差異較大。遠(yuǎn)節(jié)趾腹與手指指腹存在多方位不同，趾端兩側(cè)膨大，趾腹突顯且窄而短，中節(jié)相對細(xì)小，跖側(cè)凹陷狀，遠(yuǎn)趾間關(guān)節(jié)大多呈屈曲狀態(tài)，如何使膨大的趾腹塑形為手指遠(yuǎn)端自然圓錐形，指腹扁而寬，使窄狹部分得到改善。很多學(xué)者進(jìn)行了探索研究。湯海萍等[4]采用一側(cè)或雙側(cè)皮膚皮下組織切除縮小趾腹；王保山等[5]用一側(cè)趾動脈皮瓣楔形切取，旋轉(zhuǎn)90°嵌在趾腹頸部窄狹部位，即去除了部分多余趾腹組織又使頸部凹有一定改善，但趾腹相對變平，寬度沒有增加；王增濤等[6]采用坶趾腓側(cè)皮瓣嵌入第二足趾趾腹頸部，改善趾腹頸部狹窄；Woo等[7]采用指趾吻接處皮膚鋸齒狀縫改善第二趾狹窄周徑，但趾腹外形沒有改善。我們對西北地區(qū)體力勞動者70例第二足趾外形進(jìn)行觀查和測量，按第二足趾趾端冠狀面的形狀分梯形立方體、三角形立方體、半球形立方體。后者與手指指端冠狀面相似，無需整形，而前兩種只有切除梯形的底和三角形的尖部才能使趾腹變扁，如何去除多余趾腹組織又能遠(yuǎn)節(jié)趾腹和中節(jié)部增寬。因此，我們通過橫形切除趾腹側(cè)多余組織縱放在趾腹側(cè)方，達(dá)到趾腹變扁平又加寬趾腹的目的；測量數(shù)據(jù)顯示：趾端橫徑比手指端橫徑相差約為0.6～0.8 cm，第二足趾狹窄部位與需再造手指相應(yīng)處周徑的差是0.7cm左右。為此我們設(shè)計(jì)以趾動脈分支為蒂的三葉皮瓣，既上葉寬約等于再造手指與第二趾狹窄部的差，上葉180度旋轉(zhuǎn)放置于趾的狹窄處腓側(cè)，使周徑、橫徑與健側(cè)指相近。趾腹葉橫切縱放在趾腹近側(cè)，加寬趾腹，趾腹變平，“去高山平洼地”，中節(jié)跖側(cè)無下凹之感；下葉橫放在趾橫紋處，增加趾腹長。利用一個多葉皮瓣即矯正了趾端和趾腹的膨大，又增寬加長了趾腹。多方位改變足趾的外形，是第二足趾塑形再造拇手指較理想的方法，操作簡單。移植手術(shù)同時一期行足趾塑形，縮短療程，再造后即有理想外形，對患者及家屬也是一種安慰。

在以往的手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)第二足趾趾動脈在遠(yuǎn)趾橫紋處有血管和神經(jīng)分支進(jìn)入趾腹組織，我們做了18例解剖，見兩側(cè)趾動脈均在遠(yuǎn)趾橫紋遠(yuǎn)、近3mm處有2～3個分支營養(yǎng)趾腹，且分支間有吻合，我們用其中的任何1～2個分支為蒂“三葉皮瓣”術(shù)中見均有充足的血供，本組三葉皮瓣全部成活。利用趾動脈分支營養(yǎng)設(shè)計(jì)皮瓣，不犧牲主要動脈，確保足趾血供，是一種較安全的皮瓣塑形方法的選擇。

本組資料顯示：第二足趾末趾間關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)占80%,是與手指外形區(qū)別的一個重要的特點(diǎn)。我們觀察不會走路的孩子第二足趾遠(yuǎn)趾間關(guān)節(jié)往往是伸直狀態(tài)；手術(shù)中，切開第二足趾遠(yuǎn)趾橫紋時皮膚立刻裂開，表明皮膚緊張，因此我們認(rèn)為足趾遠(yuǎn)趾間關(guān)節(jié)的屈曲與足趾跖底軟組織較緊有關(guān)系，我們采用切開遠(yuǎn)趾橫紋，并予松解，充分伸直遠(yuǎn)趾間關(guān)節(jié)，再嵌入組織瓣，同時拉緊側(cè)腱束縫合，遠(yuǎn)趾間關(guān)節(jié)伸直位枚克氏針3周，完全伸直率達(dá)95%。

[1] 巨積輝，李 雷，金光哲，等.足第二趾再造手指的重塑整形[J].中華顯微外科雜志，2008，31(3)：181-183.

[2] 張敬良，任志勇，王成琪，等.第二足趾聯(lián)合腓側(cè)條形島狀皮瓣鑲嵌再造拇(手)指[J].中華顯微外科雜志，2001，24(4)：252-253.

[3] 程國良.足趾移植再造拇指和手指外形修飾理念[J].中華顯微外科雜志，2009，32(2)：92-93.

[4] 湯海萍，方光榮，騰國棟，等.足趾移植再造手指的指腹修整[J]. 中華顯微外科雜志，2008，31(3)：178-180.

[5] 王保山，鄭曉菊，王新宏，等.第二足趾改形移植再造拇手指[J].中華顯微外科雜志，2008，31(6)：411-413.

[6] 王增濤，蔡錦芳，曹學(xué)成，等.坶趾腓側(cè)皮瓣嵌入第二足趾改形法再造拇手指[J].中華手外科雜志，2002，18(1)：20-22.

[7] Woo SH, Lee GJ, Kim KC,etal.Cosmetic reconstruction of distal finger absence with partial second toe transfer[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,59(4):317-324.

(收稿：2015-01-15)

*陜西省科技計(jì)劃社會攻關(guān)項(xiàng)目(2013K12-12-02)

拇指 /外科學(xué) 趾/外科學(xué) 顯微外科手術(shù) @三葉皮瓣

R658.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.031

△西安鳳城醫(yī)院手足顯微外科