西安市第五醫(yī)院外科 (西安 710082)

朱 平 周文泉△

·臨床研究·

后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)和開放性腎癌根治術(shù)的效果以及對患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響*

西安市第五醫(yī)院外科 (西安 710082)

朱 平 周文泉△

目的：研究后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)以及開放性腎癌根治術(shù)的臨床療效和兩種手術(shù)對患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響。方法：選擇行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的患者38例和行開放性腎癌根治術(shù)的患者31例為研究對象，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間來評價(jià)臨床療效。并通過比較甲狀腺功能三項(xiàng)、皮質(zhì)醇(COR)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)來評價(jià)不同手術(shù)對患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響。結(jié)果：兩組患者在術(shù)后拔管時(shí)間、活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面有顯著性差異(P<0.05)。后腹腔鏡組患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能指標(biāo)中，ft3、COR、ACTH的變化程度明顯低于開放組，有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論：后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開放性根治術(shù)相比，出血量少，恢復(fù)快，且對患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能影響較小，值得進(jìn)一步在臨床上推廣。

腎癌是泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，約占成人原發(fā)性腎臟惡性腫瘤的80%～90%。腎癌的發(fā)病與許多因素有關(guān)，如肥胖、血液透析、吸煙等，少數(shù)的腎癌發(fā)病也與遺傳有關(guān)[1]，腎癌的治療，根治性腎切除術(shù)是公認(rèn)的經(jīng)典療法，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)也得以開展[2]。根治性腎臟切除術(shù)在實(shí)際操作過程中的關(guān)鍵是在對腎臟進(jìn)行游離處理之前，對腎動(dòng)靜脈進(jìn)行結(jié)扎，防止腫瘤的血行播散。使患者的腎臟包膜及Greota筋膜的完整性得以保持，防止腫瘤細(xì)胞發(fā)生局部種植，使術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)率明顯降低[3]。本研究選取在我院治療腎癌的患者69例，比較后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)以及開放性腎癌根治術(shù)的臨床療效和兩種手術(shù)對患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響。

資料和方法

1 一般資料 選擇2011～2014年在我院確診行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的患者38例和行開放性腎癌根治術(shù)的患者31例為研究對象。兩組患者在性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑大小、腫瘤TNM分期等無顯著性差異(P>0.05)。兩組患者在手術(shù)之前經(jīng)B超、CT 或 MRI檢查并確診為腎癌，并且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和瘤栓形成。術(shù)前檢查患者各項(xiàng)檢查結(jié)果無明顯手術(shù)禁忌，并排除患有嚴(yán)重心血管、肝臟及腦部等疾病的患者，及對側(cè)腎臟功能障礙患者。所有患者均完成手術(shù)。

2 手術(shù)方法 后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)：患者進(jìn)行全身麻醉并氣管插管。取健側(cè)臥位角度約70度左右，升高腰橋。在腰部建立3個(gè)套管操作孔。第一個(gè)操作孔在腋后線與12肋下切開皮膚2cm，鈍性分離皮下組織及肌層，腰背筋膜戳孔進(jìn)入腹膜后間隙，置入球囊擴(kuò)張器，充氣約600～800ml擴(kuò)張間隙5min后取出，手指游離穿刺孔周圍腹膜后脂肪 ，手指引導(dǎo)下腋中線髂嵴上2cm處切開皮膚約1cm，穿刺進(jìn)入腹膜后間隙，留置10mmTrocar，置入腹腔鏡，腋前線肋緣下無腹膜覆蓋處戳孔，置入10mmTrocar。建立氣腹，維持氣壓于13mmHg，置入操作器械，游離腹膜外脂肪，離斷并取出，切開Gerota筋膜，游離腎后脂肪囊，顯露輸尿管及腎門，鈍性分離出腎動(dòng)脈和腎靜脈，并用Hem-o-lock夾夾閉后離斷。分離輸尿管雙重Hem-o-lock夾夾閉后離斷。繼續(xù)分離至完全游離出腎臟，將腎臟放入自制標(biāo)本袋，將第一個(gè)操作孔的切口延長至5cm左右后取出腎臟。手術(shù)結(jié)束后探明是否有明顯出血，放置腹膜后引流管，逐層將切口部位縫合。

開放性腎癌根治術(shù)：患者進(jìn)行全身麻醉并氣管插管。取健側(cè)臥位角度約90度左右，升高腰橋，在第11肋間切口長約15cm，逐層切開皮膚、皮下組織和各肌肉，推開胸膜和腹膜，游離并切除腹膜后脂肪，顯露Gerota筋膜。切開Gerota筋膜，游離出腎臟的上級、中部和下級，并對腎動(dòng)脈、腎靜脈和輸尿管進(jìn)行游離，切斷并結(jié)扎。游離出完整的腎臟，移出患側(cè)腎臟。手術(shù)結(jié)束后探明是否有明顯的出血，放置腹膜后引流管，逐層將切口縫合。

3 檢測標(biāo)準(zhǔn) 后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)組和開放性根治術(shù)組對手術(shù)患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響主要從甲狀腺功能三項(xiàng)、皮質(zhì)醇(COR)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)變化情況來評價(jià)。甲狀腺功能三項(xiàng)包括游離甲狀腺素(ft4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(ft3)和促甲狀腺素(Tsh)。兩組患者療效比較主要從手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、活動(dòng)和進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面來評判。治療結(jié)束后隨訪1年，觀察其并發(fā)癥和生存率。

結(jié) 果

1 兩組患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能比較 手術(shù)之后，兩組患者在甲狀腺功能、垂體功能都跟治療前相比明顯降低，腎上腺皮質(zhì)激素也明顯降低。兩組所有神經(jīng)內(nèi)分泌功能指標(biāo)變化程度相比較，ft3、COR、ACTH有顯著性差異，兩組患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能比較見附表。

附表 兩組患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能比較

注：與手術(shù)前相比較，*P<0.05；與后腹腔鏡組比較，#P<0.05

2 兩組患者臨床療效比較 兩組患者全部順利完成手術(shù)，手術(shù)期間都沒有因出血過多而進(jìn)行輸血，手術(shù)出血量比較，后腹腔鏡組明顯少于開放組(P<0.05)。兩組的手術(shù)時(shí)間均在130min左右，后腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間略長于開放組，但并無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后拔管時(shí)間、活動(dòng)和進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，后腹腔鏡組都少于開放組，有顯著性差異(P<0.05)。

3 兩組患者并發(fā)癥比較 后腹腔鏡組：所有患者在手術(shù)后均未出現(xiàn)感染現(xiàn)象，4例患者在切口處皮膚有輕微紅腫，經(jīng)治療很快恢復(fù)。隨訪1年，失訪患者1例，其余所有患者均未發(fā)生轉(zhuǎn)移，且生存率為100%。

開放組：2例患者在手術(shù)后出現(xiàn)感染，6例患者出現(xiàn)皮膚紅腫現(xiàn)象，經(jīng)治療均恢復(fù)正常。隨訪1年，2例患者發(fā)生轉(zhuǎn)移，2例死亡，生存率為93.5%。

討 論

腎癌是我國最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，對其的治療目前還是以公認(rèn)的傳統(tǒng)開放性根治術(shù)為主，自腹腔鏡輔助腎癌根治術(shù)公開后，該治療方式在國內(nèi)外得到一定程度的應(yīng)用，逐漸成為腎癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方式，但其臨床效果和安全性還有待研究。

腹腔鏡腎癌根治術(shù)在經(jīng)歷十多年的完善和發(fā)展后，逐漸顯示出了其獨(dú)特的優(yōu)勢。學(xué)者研究顯示，腹腔鏡根治術(shù)和開放性根治術(shù)的適應(yīng)證相同，但國內(nèi)外醫(yī)者入路方式有所不同，國內(nèi)學(xué)者多采用經(jīng)腹膜后入路，國外多為經(jīng)腹腔入路，兩種入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)時(shí)醫(yī)者一般傾向于選擇自己熟練的技術(shù)來進(jìn)行[3]。對于腹腔鏡手術(shù)選擇的標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤的大小不能作為唯一的依據(jù)，雖然現(xiàn)有報(bào)道腹腔鏡技術(shù)切除直徑大于10cm的腫瘤還有一定的困難，但手術(shù)選擇的根本原則還是要根據(jù)術(shù)者自身掌握腹腔鏡根治術(shù)的熟練程度，循序漸進(jìn)[4]。

根據(jù)本院的研究發(fā)現(xiàn)，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放性根治術(shù)相比，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，手術(shù)過程中失血量少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，實(shí)際生存率高，并且對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響程度小于開放性腎癌根治術(shù)。從此效果來看，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)可以取代開放性腎癌根治術(shù)。但目前還缺乏隨機(jī)對照的前瞻性研究比較兩者的腫瘤控制效果。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，同時(shí)通過術(shù)者在開放性腎癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上積累的經(jīng)驗(yàn)以及通過不斷操作而日趨嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)必會(huì)在腎癌治療的領(lǐng)域占有一席之地。

[1] 孔 波, 李慎謙, 孫立江, 等. 遺傳性腎癌的研究進(jìn)展[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,2:035.

[2] Fan X, Xu K, Lin T,etal. Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma: a systematic review and meta‐analysis[J]. BJU International, 2013, 111(4): 611-621.

[3] Yang L, Fan T, Wei Q,etal. Transient Variations in the Serum Concentrations of Cell Adhesion Molecules Following Retroperitoneal Laparoscopic and Open Radical Nephrectomy for Localized Renal-Cell Carcinoma[J]. Journal of Endourology, 2012, 26(10): 1323-1328.

[4] 徐廣明. 后腹腔鏡治療腎腫瘤的療效和安全性分析[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2015, 1: 004.

(收稿：2015-03-15)

A comparative study of retroperitoneal laparoscopic and open nephrectomy on clinical effect and neuroendocrine function in patients with localized renal cell carcinoma

Department of surgery ，Xi’an Fifth Hospital (Xi’an 710082)

Zhu Ping Zhou Wenquan

Objective: To compare clinical efficacy and neuroendocrine function of retroperitoneal laparoscopic and open radical nephrectomy in patients with localized renal cell carcinoma. Method: 38 patients with retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy and 31 patients with open radical nephrectomy were choosen and the amount of bleeding,the time of operation, extubation ,moving, feeding and hospital staying were determined to evaluate the clinical efficacy. And ft4, ft3, Tsh, COR, ACTH were determined to evaluate neuroendocrine function. Results:The amount of bleeding, the time of extubation, moving,feeding and hospital staying were statistically difference (P<0.05). The change of ft3、COR、ACTH of patients with retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy was significantly lower than that of another. Conclusion: Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy has an advantage in less blood loss and speedy recover, and it has less influence on neuroendocrine function, which is worth further promotion.

Kidney neoplasms Laparoscopy @Radical nephrectomy

*全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金資助項(xiàng)目(06Z017)

腎腫瘤 腹腔鏡檢查 @腎癌根治術(shù)

R737.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.006

△南京軍區(qū)南京總醫(yī)院泌尿外科