楊志仙

·睡眠醫(yī)學(xué)大論壇·

夜間發(fā)作癲癇的診斷與鑒別

楊志仙

主講者為北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科副教授，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)專業(yè)學(xué)組秘書(shū)，北京抗癲癇協(xié)會(huì)理事，中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)青年委員，中國(guó)睡眠研究會(huì)青年委員

亞里士多德曾說(shuō)，睡眠與癲癇相似，而且在某種程度上，睡眠就是癲癇。睡眠是癲癇臨床發(fā)作和異常放電的重要激活因素，與癲癇密切相關(guān)。睡眠相關(guān)性癲癇(sleep related epilepsy)指僅在睡眠期發(fā)作或在睡眠期間更容易發(fā)作的癲癇。癲癇發(fā)作可表現(xiàn)為驚厥發(fā)作，也可為行為異常、情感和知覺(jué)異常、記憶改變或植物神經(jīng)功能紊亂。約有10%～40%的癲癇特發(fā)于或主要發(fā)生于睡眠中。所以對(duì)癲癇患者，尤其是兒童患者監(jiān)測(cè)睡眠中的腦電非常重要。

一般說(shuō)來(lái)，夜間癲癇多發(fā)生于非快速眼球運(yùn)動(dòng)(NREM)睡眠，很少發(fā)生于快速眼球運(yùn)動(dòng)(REM)睡眠。睡眠和癲癇可相互影響，睡眠對(duì)癲癇的影響見(jiàn)表1。癲癇對(duì)睡眠的影響主要是由于發(fā)作或放電導(dǎo)致的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，進(jìn)而影響其精神狀態(tài)，導(dǎo)致白天困倦(68%)及失眠(39%)。部分及原發(fā)性全面性發(fā)作可伴睡眠片段化，睡眠期轉(zhuǎn)換增多和睡眠效率降低。

表1 睡眠對(duì)癲癇的影響

夜間發(fā)作性事件與睡眠時(shí)相的關(guān)系：癲癇多發(fā)生在入睡前或入睡后30分鐘內(nèi)，發(fā)作性睡病常有入睡前幻覺(jué)或醒后幻覺(jué)，快眼動(dòng)睡眠行為異常與夢(mèng)魘發(fā)生在REM睡眠，睡行癥、夜驚、意識(shí)模糊性覺(jué)醒主要發(fā)生在NREM睡眠N3期。

癲癇應(yīng)與多種睡眠障礙相鑒別，如新生兒及嬰兒睡眠肌陣攣，它是一過(guò)性運(yùn)動(dòng)，是生理現(xiàn)象的增強(qiáng)；如NREM異態(tài)睡眠(意識(shí)模糊性覺(jué)醒；夜驚、睡行)。一般來(lái)說(shuō)，額葉癲癇發(fā)作更頻繁(每月均有發(fā)作)，且一夜間多次發(fā)作。NREM異態(tài)睡眠每次夜間發(fā)作形式可能都不同，而額葉癲癇發(fā)作則相對(duì)刻板。二者發(fā)作形式可以多樣，但多具有某些固定的表現(xiàn)。40%～50%的額葉癲癇患者發(fā)作間期及發(fā)作期腦電圖均無(wú)明顯異常，因此EEG監(jiān)測(cè)有時(shí)對(duì)診斷具有限局性，二者的鑒別見(jiàn)表2；如發(fā)作性睡病，一般發(fā)作性睡病患者存在日間不可抑制的嗜睡，不分時(shí)間、地點(diǎn)、場(chǎng)合，情緒激動(dòng)有時(shí)腿腳發(fā)軟等，多導(dǎo)睡眠圖和多次睡眠潛伏試驗(yàn)有助于診斷。

兒童癲癇綜合征并非獨(dú)立的疾病，而是一組疾病或綜合征，一組具有共同的發(fā)病年齡、發(fā)作類型、腦電圖特點(diǎn)、預(yù)后特點(diǎn)、病因具有相似性者歸類為一組癲癇綜合征。癲癇綜合征與睡眠關(guān)系密切，入睡后發(fā)作的主要有嬰兒良性肌陣攣癲癇、良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波、Panayiotopoulos綜合征及常染色體顯性遺傳夜間額葉癲癇，睡眠中發(fā)作的主要是Lennox-Gastaut綜合征的強(qiáng)直發(fā)作，覺(jué)醒后發(fā)作的主要是癲癇伴覺(jué)醒期全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作。下面對(duì)癲癇綜合征進(jìn)行介紹。

表2 額葉癲癇與NREM異態(tài)睡眠

注：EEG=腦電圖;N/A=不詳；NFLE=夜間額葉癲癇;NPD：夜間陣發(fā)性肌張力障礙；PA=陣發(fā)性覺(jué)醒;SD=標(biāo)準(zhǔn)差。

嬰兒良性肌陣攣癲癇，一般4月-3歲起病，往往是遺傳相關(guān)性，以粗大肌陣攣為唯一發(fā)作類型，一些患兒傾向于覺(jué)醒或入睡后的1小時(shí)內(nèi)叢集性發(fā)作，腦電圖顯示背景正常，有時(shí)可看到廣泛性3～4Hz棘慢波、多棘慢波陣發(fā)，丙戊酸治療效果較好，但精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育可能延遲。生理性睡眠肌陣攣在正常人群普遍存在，淺睡期多見(jiàn)，表現(xiàn)為面肌、手指、腳趾的短暫運(yùn)動(dòng)，可累及全身或一側(cè)肢體，EEG正常，抽動(dòng)時(shí)為K綜合波或類似覺(jué)醒的高波幅慢波。

兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波(Benign epilepsy of childhood with centrotemporal spikes，BECTS)，占兒童癲癇的15%～24%，是兒童期常見(jiàn)的部分性癲癇綜合征。發(fā)病年齡高峰為5～10歲。病因主要在于：年齡依賴性發(fā)病，遺傳易感性；7%～10%的患兒既往熱性驚厥史；40%的患兒有熱性驚厥或癲癇家族史。70%～80%的發(fā)作和睡眠密切相關(guān)，常在入睡后不久或清晨將醒時(shí)發(fā)作，日間發(fā)作也伴有警覺(jué)水平的降低。發(fā)作時(shí)伴有口咽部癥狀(唾液分泌過(guò)多及喉音)，伴肌陣攣和語(yǔ)言不能，口周及上、下肢肌肉陣攣，除非繼發(fā)全面性發(fā)作，多數(shù)患兒發(fā)作時(shí)意識(shí)清醒。10%～13%的患者終生只發(fā)作一次，66%一年發(fā)作數(shù)次，20%發(fā)作頻繁。EEG特點(diǎn)為典型的中央顳區(qū)或中央?yún)^(qū)棘慢波發(fā)放，雙側(cè)常有不同步，睡眠期放電明顯增多，30%僅能在睡眠中記錄到放電。發(fā)作起源于感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層，BECTS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：3～14歲起病，起病前后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛑橇θ毕?，睡眠期為主部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，常伴軀體感覺(jué)癥狀，發(fā)作間期棘波灶位于中央顳區(qū)，背景活動(dòng)正常，到青春期發(fā)作自然消失。發(fā)作稀少可不服藥，若需要治療，該類發(fā)作對(duì)抗癲癇藥物敏感，發(fā)作控制2年內(nèi)可考慮停藥。即使不治療發(fā)作也會(huì)在青春期前后停止，但不治療可能影響認(rèn)知功能。

Panayiotopoulos綜合征：發(fā)病年齡1～14歲，76%在3～6歲，無(wú)性別差異。2/3在睡眠中發(fā)作，發(fā)作開(kāi)始常為自主神經(jīng)癥狀(81%)、多為叢集性嘔吐(72%)，易誤診，發(fā)作初期意識(shí)清醒，發(fā)作中可有不同程度意識(shí)障礙。發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，半數(shù)持續(xù)>30 min，最長(zhǎng)達(dá)7 h，平均2 h。發(fā)作后期可出現(xiàn)局部性、一側(cè)性或繼發(fā)性發(fā)作，10%患兒僅表現(xiàn)單純的自主神經(jīng)癥狀。此外Panayiotopoulos綜合征患兒可能還伴有蒼白、青紫、小便失禁、瞳孔放大等其他自主神經(jīng)癥狀。EEG特點(diǎn)：發(fā)作期EEG由節(jié)律性θ和δ波組成，混有小棘波，一側(cè)頭部起始，也可有前頭部或分布較為廣泛。發(fā)作間期90%有放電，多灶性高波幅尖慢波，可出現(xiàn)在任何腦區(qū)，后頭部較著，2/3枕區(qū)為主放電，波形類似BECTS，背景正常，光敏感性少見(jiàn)，9%多次EEG正常。需與腦炎、急性腸胃炎、偏頭痛、睡眠障礙、晚發(fā)型枕葉癲癇、BECTS和癥狀性癲癇等鑒別。

睡驚(sleep terrors)：又叫夜驚(night terrors)或夜間驚嚇(pavor nocturnus)，常見(jiàn)于4～7歲兒童，青春期多消失，包括突然從睡眠中覺(jué)醒，通常在N3期睡眠，伴隨令人毛骨悚然的尖叫或哭泣，嚴(yán)重恐懼感(行為或自主神經(jīng)癥狀)。典型患者呈現(xiàn)意識(shí)錯(cuò)亂、出汗和心動(dòng)過(guò)速，患者通常會(huì)從床上坐起。難于或不能與之進(jìn)行交流。發(fā)作后患者對(duì)事件幾乎全然沒(méi)有記憶。需與額葉癲癇發(fā)作相鑒別。

睡行癥(sleepwalking)：一般4～8歲起病，青春期后多消失，是指主要發(fā)生在N3期睡眠的一系列復(fù)雜行為，并有走動(dòng)?；顒?dòng)可以是單純從床上坐起，也可走動(dòng)、說(shuō)話等。在睡行癥發(fā)作期間患者極難喚醒，被喚醒時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出困惑不解。此外，對(duì)所發(fā)生的事件經(jīng)過(guò)完全沒(méi)有記憶?；颊咧胤荡采匣蛟谄渌胤教上吕^續(xù)睡眠時(shí)發(fā)作終止。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)患者在N3期睡眠突然覺(jué)醒，覺(jué)醒期間通常有心率增快和持續(xù)EEG慢波活動(dòng)，EMG波幅升高。需與癲癇的自動(dòng)癥發(fā)作相鑒別。

節(jié)律性運(yùn)動(dòng)障礙(Rhythmic movement disorders)：亦稱睡中撞頭、夜間搖頭，由1905年Zappert和Cruehet分別描述，睡眠障礙國(guó)際分類第二版將其歸類于睡覺(jué)醒轉(zhuǎn)換障礙，是指一組肌肉的反復(fù)、刻板的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，可以累及身體任何部位。嬰兒發(fā)病率為66%，4歲時(shí)降至8%，少數(shù)患者癥狀可持續(xù)到成年，青春期和成年發(fā)病者罕見(jiàn)。男女比例為4∶1。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少應(yīng)包括1、2項(xiàng)，1)在入睡前或睡眠時(shí)出現(xiàn)身體節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。2)存在下列情況之一:a.頭部以前后方向強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)(撞頭型)；b.當(dāng)俯臥時(shí)頭部向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)(搖頭型)；c.整個(gè)身體晃動(dòng)(搖晃身體型)；d.當(dāng)俯臥時(shí)整個(gè)身體向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)(轉(zhuǎn)體型)。3)2歲前發(fā)病。4)發(fā)作時(shí)的多導(dǎo)睡眠圖證實(shí)下列兩種情況：a.在任一睡眠期或清醒時(shí)出現(xiàn)節(jié)律運(yùn)動(dòng)；b.排除與本病有關(guān)的癲癇發(fā)作。5)癥狀無(wú)法用軀體或精神疾病(如癲癇等)解釋。6)不符合其他睡眠障礙(如夜間磨牙)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

發(fā)作性睡病存在猝倒、日間嗜睡、睡癱、入睡幻覺(jué)四聯(lián)癥，有時(shí)需與癲癇相鑒別，罕見(jiàn)二者共存，視頻EEG、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)及多次睡眠潛伏試驗(yàn)有助于診斷。

嬰兒痙攣(West綜合征)：90%在1歲以內(nèi)發(fā)病，高峰年齡為4～6個(gè)月，一般呈癲癇性痙攣，覺(jué)醒后成串出現(xiàn)。預(yù)后較差，80%～90%遺留精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。

Lennox-Gastut(LGS)綜合征：一般1～14歲發(fā)病，高峰年齡為3～5歲，約30%找不到病因，60%可找到病因，20%～30%從West綜合征轉(zhuǎn)型而來(lái)。該綜合征的特點(diǎn)是全面強(qiáng)直(幾乎100%出現(xiàn)，最難控制，睡眠期多見(jiàn))、陣攣及不典型失神發(fā)作，強(qiáng)直發(fā)作出現(xiàn)在夜間時(shí)需與睡眠障礙鑒別。EEG發(fā)作間期為廣泛性棘慢波發(fā)放及棘波節(jié)律陣發(fā)。多伴有智力低下。

青少年肌陣攣癲癇：一般5～16歲發(fā)病，14～15歲多見(jiàn)，一般為特發(fā)性，常在覺(jué)醒后發(fā)作，以全面性肌陣攣為主。EEG特點(diǎn)：廣泛性3～6Hz棘慢波、多棘慢波爆發(fā)，可有光敏性。停藥困難，常需終生治療。

睡眠與癲癇相互影響，早期、及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷對(duì)疾病的治療非常重要。

(李燕 整理)