Patrick Strollo

·睡眠醫(yī)學(xué)大論壇·

OSA的兩種治療方法介紹

Patrick Strollo

主講者為國際著名的內(nèi)科學(xué)、呼吸病學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)專家；美國胸科學(xué)會(huì)資深會(huì)員；美國匹茨堡大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教授；美國匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院睡眠醫(yī)學(xué)中心主任教授

OSA是常見多發(fā)病，雖然中重度OSA患者，PAP治療是最有效的治療。但患者對PAP治療的依從性問題一直困擾著臨床醫(yī)生。對于不耐受PAP治療者，有沒有有效的替代治療呢？Strollo教授為大家介紹了上氣道起搏，也就是電刺激療法，教授從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了闡述。

1 背景

OSA發(fā)病機(jī)制主要是因?yàn)榫S持氣道開放的力與導(dǎo)致氣道塌陷的力平衡打破，氣道主要塌陷部位在舌后和軟腭后，維持氣道開放因素主要是頦舌肌收縮和肺容積效應(yīng)(氣管搖曳)。引起睡眠氣道塌陷主要因素是上氣道解剖因素和神經(jīng)肌肉代償功能下降。研究表明，與正常或輕、中度OSA相比，重度OSA患者死亡率明顯增加。且與輕度OSA和對照組相比，合并重度OSA患者致死和非致死性心血管事件發(fā)生率都明顯上升，而進(jìn)行CPAP治療的重度OSA患者2種事件發(fā)生率與對照組沒有明顯差異。但只有持續(xù)使用CPAP治療才能發(fā)揮它的有效性。遺憾的是，2項(xiàng)大樣本的RCT研究顯示，經(jīng)過良好的患者教育，隨訪6月，患者使用PAP治療的依從性只有39%，家庭滴定后長期CPAP治療的依從性也只有50%。對于OSA患者來說，如果能堅(jiān)持使用，CPAP治療仍是一線且最有效的治療。但對于不依從CPAP治療的中重度OSA患者，需要尋求可選的替代療法。

2 治療方法

2.1 舌下神經(jīng)電刺激療法 舌下神經(jīng)電刺激治療裝置主要由3部分組成(圖1)：探測器、發(fā)生器、刺激器。主要刺激部位是舌下神經(jīng)中間支，支配頦舌肌活動(dòng)。配有體外遙控開關(guān)，可供患者在晚上打開儀器，早上關(guān)閉。遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)可供醫(yī)生對使用情況進(jìn)行一個(gè)遠(yuǎn)程讀取。目前，刺激方法采用的是間歇刺激，即吸氣相進(jìn)行刺激，吸氣開始時(shí)啟動(dòng)刺激，吸氣結(jié)束時(shí)刺激終止?；A(chǔ)治療參數(shù)為：初始刺激強(qiáng)度(需要適配，逐步滴定)，頻率33 Hz，每次刺激時(shí)間90 μs。在麻醉誘導(dǎo)下，通過氣管鏡可以看到，隨著刺激強(qiáng)度的增加，氣道逐步開放，當(dāng)舌后和軟腭后區(qū)域都達(dá)到滿意的開放程度，且患者可耐受時(shí)為理想治療刺激量。PSG下治療強(qiáng)度滴定過程與PAP壓力滴定相似，PSG監(jiān)測下，刺激強(qiáng)度從0.2V開始，觀察≥10 min，如果出現(xiàn)5個(gè)以上阻塞性呼吸事件或明確鼾聲，將刺激強(qiáng)度升高0.1V，直至在患者偏愛體位下≥30 min不出現(xiàn)阻塞性呼吸事件,最好能涵蓋REM睡眠，如果患者不耐受或出現(xiàn)頻繁覺醒則將刺激下調(diào)0.1V。

在誘導(dǎo)麻醉下，氣道有2種塌陷方式，一種為前后性塌陷，一種為緊縮性(環(huán)形)塌陷，前一種塌陷方式治療效果好。目前舌下神經(jīng)電刺激治療儀器有效性性和安全性研究的STAR試驗(yàn)已經(jīng)完成。STAR(Stimulation Therapy for Apnea Reduction)試驗(yàn)，首先提出一個(gè)觀點(diǎn)，認(rèn)為單側(cè)舌下神經(jīng)電刺激治療OSA有效且安全。我們設(shè)計(jì)了一個(gè)前瞻性多中心隨機(jī)研究，入組CPAP治療失敗或不耐受無嚴(yán)重合并癥，以阻塞性事件為主導(dǎo)(>75%)，非體位性，麻醉誘導(dǎo)下內(nèi)窺鏡顯示前后性塌陷的中、重度OSA患者。主要觀察指標(biāo)為AHI和ODI(判讀標(biāo)準(zhǔn)為血氧飽和度減低4%)，次要指標(biāo)為ESS、睡眠問卷評(píng)估功能改善、SaO2<90%。入組符合標(biāo)準(zhǔn)的126例患者，進(jìn)行儀器植入，分別在第1,2,3,6,9個(gè)月和第12個(gè)月隨訪觀察，2名失訪(1名為非相關(guān)死亡，1名選擇儀器移除)。隨訪第12個(gè)月結(jié)果顯示，AHI下降68%，ODI下降70%，治療有效者83名。次要評(píng)價(jià)指標(biāo)中ESS評(píng)分明顯下降，F(xiàn)OSQ評(píng)分明顯升高。對睡眠影響，總睡眠時(shí)間有所下降，但N3期增加，覺醒指數(shù)降低。對血壓和體重沒有影響。隨機(jī)移除儀器后，移除組AHI明顯反彈，說明治療有效是因?yàn)樯嘞律窠?jīng)電刺激療法。隨訪第3,6,9，18個(gè)月和第36月數(shù)據(jù)都顯示治療持續(xù)有效。并且，隨時(shí)間推移有效刺激強(qiáng)度不需增加。

圖1 舌下神經(jīng)電刺激治療裝置的示意圖

相關(guān)不良事件：設(shè)備相關(guān)嚴(yán)重事件1例(設(shè)備故障)，約25%出現(xiàn)疼痛(比較輕，不需要麻醉劑)，33%出現(xiàn)設(shè)備相關(guān)舌部不適，1%出現(xiàn)輕中度感染。該舌下神經(jīng)電刺激治療儀器還有強(qiáng)直性刺激方式，單治療效果和安全性尚待進(jìn)一步觀察。

2.2 PAP治療 睡眠呼吸暫停治療方法包括：生活方式改變(保持適當(dāng)體重、避免睡眠剝奪、側(cè)臥或抬高床頭)，氣道正壓治療(CPAP為標(biāo)準(zhǔn)治療,此外還有BiPAP、APAP和ASV)，口腔矯治器治療和外科手術(shù)治療(氣管切開、上氣道重塑：UPPP和頦舌肌前移，上下頜骨前移、舌下神經(jīng)電刺激治療)。PAP治療是通過面罩向氣道輸送一定得氣流形成氣道內(nèi)正壓維持氣道開放。治療中應(yīng)注重以下幾個(gè)方面：1)面罩選擇：面罩選擇非常重要,因?yàn)榛颊弑切胃鞣N各樣，面罩應(yīng)該根據(jù)患者面部結(jié)構(gòu)來進(jìn)行選擇適配。面罩有各種各樣的型號(hào)：鼻枕、鼻罩、口鼻罩等，非定制面罩中一般都能為患者選擇到合適的面罩。2)濕化：因?yàn)檩斖ㄟ^鼻輸送氣流可能會(huì)造成干燥。研究顯示，有鼻部癥狀患者，加溫濕化可延長患者的使用時(shí)間，年齡大于60歲，之前行UPPP手術(shù)患者可能會(huì)從濕化中更多的獲益。3)漏氣：對于口漏氣患者可以使用口鼻面罩或加用下頜帶。目前還有定制的附加口器的鼻罩。對于不愿意使用頭部綁帶的患者可以使用。4)壓力釋放技術(shù)：研究顯示壓力釋放技術(shù)在提高患者依從性方面結(jié)果不一致。壓力釋放技術(shù)可用于CPAP和BiPAP，但CPAP+壓力釋放并不是BiPAP，不提供通氣支持。5)干預(yù)措施：研究發(fā)現(xiàn)，對于不耐受CPAP的患者，進(jìn)行加溫濕化，面罩選擇，鼻部治療，對睡眠呼吸暫停教育的干預(yù)措施可改善患者依從性。6)模式選擇：對于初始治療的OSA患者來說，選擇CPAP還是BiPAP，患者依從性沒有差異。所以，只有不能耐受CPAP壓力，如使用CPAP時(shí)呼氣困難,存在胸壁不適或有高碳酸血癥時(shí)才是選用BiPAP的適應(yīng)證。研究顯示，對于經(jīng)過其他干預(yù)措施后仍然不耐受CPAP的患者，轉(zhuǎn)為BiPAP后可能改善依從性。不伴嚴(yán)重夜間低氧血癥的肥胖低通氣患者，CPAP治療和BiPAP對PaCO2的改善沒有差異。與CPAP相比，AutoCPAP可輕度降低平均氣道壓力，但并不能明顯改善依從性，且研究顯示CPAP能有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，而APAP組未顯示相似結(jié)果；所以APAP可能更應(yīng)該用于無合并癥的成人OSA家庭壓力滴定治療。ASV在研究中的確顯示能更好的降低CSA，但現(xiàn)在CSA的治療存在爭議，所以還是要進(jìn)一步研究確定。對于CPAP依從性差的患者如何管理，我們按如下下程序管理。

圖2 接受舌下神經(jīng)電刺激治療患者的PSG，刺激未開始時(shí)可見頻繁的阻塞性呼吸，刺激后事件消失

圖3 CPAP依從性差的患者管理流程

3 討論

3.1 患者的依從性 研究顯示，影響依從性的因素有打鼾史、高AHI、ESS評(píng)分有嗜睡，如果患者有這些因素，預(yù)期依從性更好；如果實(shí)施加強(qiáng)支持措施，可以改善依從性，即使電話或文字教育這樣的簡單措施也能改善依從性；對于開始治療依從性就很好的患者，即使不隨訪，長期治療依從性也很好，對于開始治療依從性差的患者，就需要我們給予強(qiáng)有力的支持。

3.2 數(shù)據(jù)管理 通過患者數(shù)據(jù)卡數(shù)據(jù)下載，我們可以得到只包括使用時(shí)間和壓力的簡單文檔，也可以獲得包含使用模式，壓力，漏氣，呼吸事件數(shù)據(jù)的詳細(xì)文檔。研究顯示，設(shè)備自動(dòng)探測事件與PSG比較一致性是很好的。漏氣方面會(huì)有總漏氣，故意漏氣，非故意漏氣的報(bào)告，我們關(guān)注非故意漏氣，如果漏氣量大，應(yīng)該尋找問題并予以解決。數(shù)據(jù)的無線傳輸已經(jīng)得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)生更容易得到患者的使用情況細(xì)節(jié)，目前也有大的數(shù)據(jù)庫中心，存儲(chǔ)患者的病例、PSG診斷、PAP數(shù)據(jù)等，以便更好的管理患者。研究顯示，經(jīng)過認(rèn)證的睡眠中心，患者的依從性更好。

3.3 輔助治療 患者睡眠疾病共患疾病的發(fā)病率相當(dāng)高。目前大樣本，多中心研究顯示，有第二診斷患者幾率總體達(dá)到32.3%，其中PLMD(16.4%)，OSA(10.6%)，情緒障礙(9.1%)，發(fā)作性睡病(7.1%)，RLS(4.7%)，病理生理性失眠(4.3%)，UARS(上氣道阻力綜合征4.1%)。各種程度OSA都會(huì)報(bào)告嗜睡，如果充分PAP治療后仍有殘余嗜睡，莫達(dá)非尼可以改善嗜睡情況；另外OSA患者失眠相關(guān)癥狀發(fā)生率很高，但并不是都需要治療，如果患者持續(xù)存在失眠情況，唑吡坦等促眠藥物可以改善依從性。

4 結(jié)語

總體來說，CPAP治療仍是OSA治療的基石；患者的舒適性很重要，所以要進(jìn)行面罩適配并及時(shí)解決鼻部癥狀；教育干預(yù)措施可以改善患者依從性；如果合并疾病進(jìn)行相關(guān)輔助治療，如嗜睡給刺激劑，失眠給促眠藥，RLS給予補(bǔ)鐵或多巴胺激動(dòng)劑。經(jīng)過恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇，對不接受或不耐受PAP治療的高?；颊?，舌下神經(jīng)電刺激療法為其提供了一種新的治療手段；STAR試驗(yàn)已證實(shí)舌下神經(jīng)電刺激療法在中重度OSA患者中的安全性和有效性；12月觀察終點(diǎn)過后，舌下神經(jīng)電刺激療法的治療效果仍持續(xù)存在。

(郭靜靜 整理)