吳歡歡 倪海祥

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)的局限性腫塊。它往往不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是多種甲狀腺疾病的體征之一，有的是甲狀腺疾病的首要甚至是唯一的臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)于單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴性甲狀腺炎和甲狀腺癌等疾病。據(jù)中國(guó)健康教育中心公布的最新數(shù)據(jù)，我國(guó)居民甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高達(dá)12.8%，但目前我國(guó)甲狀腺疾病普遍存在知曉率、就診率和治療率皆低的現(xiàn)狀[1]。一般而言，女性患病率高于男性。甲狀腺結(jié)節(jié)主要臨床表現(xiàn)為頸部腫塊、頸部壓迫性憋悶、產(chǎn)生阻塞感，屬中醫(yī)學(xué)癭病之范疇。古今醫(yī)家經(jīng)過(guò)臨床觀察與實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)理與肝脾等有密切關(guān)系，甲狀腺結(jié)節(jié)的病因、病機(jī)雖相對(duì)復(fù)雜，但因情志異常導(dǎo)致肝郁脾虛、痰瘀壅結(jié)頸前而發(fā)病者，臨床尤為多見(jiàn)，故本文僅從肝論治研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)

甲狀腺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)學(xué)癭病范疇。癭病是指由于情志內(nèi)傷，飲食、水土失宜，以致氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前所引起的、以頸前下方喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類(lèi)疾病。

古書(shū)《濟(jì)生方·癭瘤論治》中說(shuō)：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉。”《太平圣惠方》言：“夫癭之初起，由人憂恚氣逆，蘊(yùn)蓄所成也。”論述了甲狀腺結(jié)節(jié)與情志關(guān)系密切，而肝主疏泄，調(diào)暢情志?！夺t(yī)宗金鑒》謂足厥陰肝經(jīng)：“上貫隔，布肋，散布于臟腑，循喉嚨之后，上于頏顙，連目系，上額與督脈會(huì)于顛也。”則闡釋了肝經(jīng)循行所過(guò)之處，恰為“癭病”病位?！妒?jì)總錄·癭瘤門(mén)》中首次提出“婦人多有之?！迸咏?jīng)、孕、乳生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血密切有關(guān)，因女性特殊生理心理變化，易肝血不足，肝失疏泄致病。而素體陰虛患者，病程纏綿不易痊愈。

余江毅教授[2]認(rèn)為情志不遂、煩躁易怒而導(dǎo)致肝郁氣滯為甲狀腺結(jié)節(jié)的始發(fā)因素。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝又主藏血，若情志不遂則肝失疏泄，氣機(jī)不利，郁而化火，煉液成痰，痰氣交阻，血液運(yùn)行不暢致瘀，痰氣瘀三者交阻于頸前結(jié)為癭瘤。李慧林教授[3]也認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)于肝之密切關(guān)系，緣于機(jī)體內(nèi)氣機(jī)升降有序及氣血津液運(yùn)行、輸布正常與否，需受命于肝之疏泄功能。若情志抑郁、暴怒傷肝、肝經(jīng)受邪等均可影響肝疏泄功能，引起氣滯、痰阻、濕勝、氣虛、血瘀等病理變化而病“癭病”。金舒白[4]認(rèn)為情志因素對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)影響較大，肝為主要病位。病久肝陰灼傷，上致心火旺盛耗傷心陰，下則損傷腎水。腎水不足，不能上濟(jì)心火，下涵肝木，以治心、肝、腎三臟陰液俱損。復(fù)累及脾、胃等臟腑，出現(xiàn)臟腑功能失常，使痰、瘀等互結(jié)于頸部。楊慶云[5]則認(rèn)為肝火傷脾為本病主要病機(jī)，病久常累及心、肝、胃。劉潔[6]認(rèn)為痰邪貫穿于甲狀腺結(jié)節(jié)的始終，為本病的重要因素。痰是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，同時(shí)又作為重要的致病因子導(dǎo)致疾病的發(fā)生，是形成甲狀腺結(jié)節(jié)的直接原因。而劉學(xué)英[7]認(rèn)為除脾虛生痰外，肝火旺盛，可灼津?yàn)樘担惶摶鹱平?，煉津?yàn)樘?；肝郁氣滯，津液積聚為痰。且肝克脾，終必?fù)p及脾胃功能而內(nèi)生痰濕之邪。故肝熱、肝陰虛、肝郁均可導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)。

2 臨床治療

單純甲狀腺結(jié)節(jié)患者大多沒(méi)有臨床癥狀，常常通過(guò)體檢、自身觸摸或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病無(wú)臨床癥狀患者不采取治療僅予隨診[8]。而中醫(yī)在治療及預(yù)防上占有較大優(yōu)勢(shì)。

2.1 調(diào)情志

本病多由情志不暢所致，正所謂“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”[9]。甲狀腺結(jié)節(jié)療程較長(zhǎng)，在治療過(guò)程中，醫(yī)者需鼓勵(lì)患者積極配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。保持心情舒暢不僅可以治療疾病，更對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)防大有裨益，正如《素問(wèn)》云：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)。”

2.2 針灸治療

郭效宗[10]采用針灸療法治療56例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，局部取穴和鄰近、遠(yuǎn)距離取穴法，配穴有疏肝解郁、通經(jīng)活絡(luò)、化痰散結(jié)的作用，治療結(jié)束時(shí)總有效率89.3%。遠(yuǎn)期療效中病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)和鞏固占隨訪30例患者80%。郭教授認(rèn)為本病起于情志不暢，臨證多見(jiàn)肝郁，手足厥陰上下相通，取內(nèi)關(guān)以調(diào)肝郁。

2.3 中藥治療

曾潔[11]等通過(guò)扶正疏肝中藥復(fù)方（黃芪30g，白術(shù)10g，夏枯草30g，香附10g，連翹10g等）干預(yù)癭病中肝郁氣滯證，顯著改善了甲狀腺結(jié)節(jié)患者中醫(yī)臨床癥狀，減小甲狀腺結(jié)節(jié)的最大徑。曾潔等認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的病機(jī)主要在于肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，應(yīng)從肝論治，并強(qiáng)調(diào)扶助正氣治療甲狀腺結(jié)節(jié)的重要性，為早期干預(yù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供了新的方法。

李中南[12]認(rèn)出治療當(dāng)病癥結(jié)合，重視肝脾，以軟堅(jiān)散結(jié)為基礎(chǔ)。對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)明顯癥狀者辨證為肝郁氣滯，脾虛痰凝；對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)伴甲亢辨證為陰虛內(nèi)熱，氣滯痰凝；對(duì)于甲狀腺結(jié)伴甲減辨證為脾腎陽(yáng)虛，痰凝血瘀；對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)伴月經(jīng)不調(diào)者辨證為肝郁氣滯，沖任失調(diào)，治療時(shí)活血行氣，軟堅(jiān)散結(jié)貫徹始終。

王季良[13]認(rèn)為本病病理特點(diǎn)以實(shí)證居多，久病致虛。治療癭瘤，古有“順氣為先”之訓(xùn)，故方以柴胡、郁金疏肝理氣。另用夏枯草、浙貝、半夏、瓜蔞、青皮、陳皮化痰散結(jié)。久病痰氣郁結(jié)化火，火熱傷津而導(dǎo)致陰虛火旺，尤以心、肝兩臟陰虛火旺的病變最為突出，所以方中選用生地、玄參以養(yǎng)陰增液。輔以海藻、昆布、黃藥子、山慈菇化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)常用藥、特效藥。

汪洋[14]認(rèn)為肝腎陰虛是癭病的主要病機(jī)，由六味地黃丸、半夏竹茹湯化裁為滋陰補(bǔ)腎化痰祛瘀方治療。方中生地與熟地同為君藥，滋補(bǔ)肝腎以治本，配以辛寒之丹皮以微清少陰虛火，且通利血脈，可使去虛火之時(shí)兼通藥力。在補(bǔ)益腎陰基礎(chǔ)上適當(dāng)加用半夏、貝母以治標(biāo)。

3 小結(jié)

綜上，甲狀腺結(jié)節(jié)的生成與肝體陰而用陽(yáng)的特點(diǎn)密切相關(guān)。氣滯、痰凝、血瘀是其基本病理變化，肝郁不暢是其基本病機(jī)，氣虛、陰虛是發(fā)病治本，因此在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中，多以疏肝解郁法，配合化痰散結(jié)，活血祛瘀以治其標(biāo)。同時(shí)應(yīng)注意生活調(diào)攝及精神護(hù)理，保持心情舒暢，不僅有利于病情恢復(fù)，還可以預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生。

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