史惠娟 徐云生

（山東中醫(yī)藥大學(xué)·濟(jì)南 250014）

甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)屬癭病范疇，是一種以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病，多有咽部疼痛，吞咽有異物感。古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、癭袋等名者。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科程益春教授認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)從病理上大致可分為惡性結(jié)節(jié)、良性結(jié)節(jié)及囊性病變?nèi)N。程教授采用疏肝健脾、化痰活血法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，預(yù)防其癌變，每獲良效，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到。茲將程師治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 肝郁是發(fā)病的主要原因

肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，可保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁，是保證氣行血暢，脾胃健運(yùn)及女子排卵行經(jīng)的重要條件。程師認(rèn)為，各種因素導(dǎo)致情志不遂，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，勢(shì)必導(dǎo)致全身氣機(jī)郁滯，則津液不得正常輸布，易于凝聚成痰，氣滯痰凝，壅結(jié)頸前，則形成癭病。正如《諸病源候論?癭病論治》說(shuō)：“癭者，由憂忿氣結(jié)所生”，“動(dòng)氣增患”?！稏坝唶?yán)氏濟(jì)生方?癭瘤論治》說(shuō)：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)”[1]。

1.2 脾虛是發(fā)病的重要原因

脾被譽(yù)為“后天之本”，一是脾主運(yùn)化，主要運(yùn)化食物和水液，二者同時(shí)進(jìn)行；二是影響氣血的正常運(yùn)行，運(yùn)行不暢致氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前則發(fā)為癭病。正如：李東垣《內(nèi)外傷辨惑論?飲食勞倦》有云:“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣，傷內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之?！鄙w因“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，“脾為生痰之源”?？梢姶瞬∨c肝脾有著密切的聯(lián)系。情志不暢則肝氣郁結(jié)，木郁克土，脾氣自虛。脾虛則痰生，更影響氣機(jī)的運(yùn)行，氣行不暢，日久形成血瘀?！稘?jì)生方?癭瘤論治》曰:“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉，……，氣凝血滯，為癭為瘤。”《圣濟(jì)總錄》所謂的“泥癭”即由此所致。李杲《脾胃論?脾胃盛衰論》說(shuō)：“百病皆由脾胃衰而生也?！睔鉁⑻的?、血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病初期多為氣機(jī)郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結(jié)頸前所致，日久引起血脈瘀阻，氣、痰、瘀三者合而為患。

2 治法方藥

如前所述，甲狀腺結(jié)節(jié)的主要病機(jī)氣滯、痰凝、血瘀，故疏肝理氣、化痰活血為其基本治法。

程師從事內(nèi)分泌臨床工作五十余年，善長(zhǎng)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，預(yù)防其癌變，其方藥少價(jià)廉高效，受到患者好評(píng)。方藥如下：柴胡10g,夏枯草30g,鱉甲10g,浙貝母10g,連翹20g,劉寄奴15g,水蛭3g,炒白朮15g,茯苓15g,白芥子10g,郁金10g,蒲公英15g。方藥中柴胡辛苦泄，主歸肝膽經(jīng)，其性上行，善條達(dá)肝氣，疏肝解郁，治療氣機(jī)郁阻所致的情志抑郁。夏枯草性寒，味辛、苦，味辛能散結(jié)，苦寒能泄熱瀉肝膽火郁，以解毒明目，暢利氣機(jī)以散郁結(jié)；浙貝母性寒，味苦，歸肺、心經(jīng)，苦泄清解熱毒，化痰散結(jié)消癰。二藥伍用，清肝火解毒熱、散郁結(jié)、消結(jié)節(jié)之力增強(qiáng)[2]。連翹苦寒，主入心經(jīng)，有“瘡家圣藥”之稱既能清心火，解瘡毒，又能消散癰腫結(jié)聚；浙貝母和連翹又聯(lián)用，《本草逢原》指出浙貝母“同青黛治人面惡瘡，同連翹治項(xiàng)上結(jié)核。皆取其開郁散結(jié)，化痰解毒之功也?！倍吲湮?，既能化痰散結(jié)消腫，又能清熱解毒，適用于痰熱型結(jié)節(jié)。[3]；鱉甲味咸，長(zhǎng)于軟堅(jiān)散結(jié)；鱉甲、連翹和夏枯草、浙貝母聯(lián)用消結(jié)節(jié)之力益彰。劉寄奴，辛散苦泄，善于行散，能破血通經(jīng)，散瘀止痛；水蛭咸苦平，歸肝經(jīng)，咸苦入血，破血逐瘀力強(qiáng)，與劉寄奴聯(lián)用活血化瘀，破血逐瘀，主用于日久痰瘀互結(jié)所致結(jié)節(jié)；郁金辛苦寒，歸肝膽心經(jīng)，味辛能行能散，既能活血，又能行氣，故治氣滯血瘀；蒲公英，苦寒能清解火熱毒邪，又能泄降滯氣，為清熱解毒，消癰散結(jié)之佳品；與郁金合用疏肝解郁，清熱解毒活血理氣；白芥子辛溫，歸肺、胃經(jīng)，辛溫能散肺寒，利氣機(jī)，通經(jīng)絡(luò)，化寒痰，逐水飲。炒白朮甘苦溫，歸脾胃經(jīng)，被人譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，以益氣、健脾、燥濕為主；茯苓甘，味甘而淡，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，藥性平和，既可驅(qū)邪又可扶正，善滲泄水濕，使?jié)駸o(wú)所聚，痰無(wú)由生，可治痰飲；和白芥子合用既可先安未受邪之地，又可以其溫?zé)嶂苑乐顾幬镞^于寒涼，損傷脾胃，還可健脾滲濕、化痰。全方溫清并用，標(biāo)本兼顧，共奏疏肝理氣，化痰活血之效。在此基礎(chǔ)上隨證加減，便秘失眠重者，加酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；咽部明顯不適者，加牛蒡子、射干散熱利咽消腫。

3 典型案例

張某，女，46歲，2015年04月05日初診，以甲狀腺結(jié)節(jié)就診，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)，間斷服用中、西醫(yī)藥物，效果不顯，經(jīng)人介紹，來(lái)程師處就診，時(shí)癥見：甲狀腺結(jié)節(jié)三年，雙側(cè)甲狀腺腫大，偶有灼熱感、煩躁，吞咽微有異物感，月經(jīng)可，納可眠差，偶有大便秘結(jié)，小便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈弦滑。甲狀腺B超顯示：甲狀腺雙側(cè)多發(fā)性結(jié)節(jié)，其中最大者約9*6mm，證屬痰凝血瘀證，治以疏肝健脾，化痰活血。處方:柴胡10g,夏枯草30g,鱉甲10g,浙貝母10g,連翹20g,劉寄奴15g,水蛭3g,茯苓15g,白芥子10g,郁金10g,蒲公英15g，酸棗仁30g，牛蒡子10g，水煎服，日1劑，分早晚兩次飯后溫服，并囑其服藥期間忌辛、冷、油膩等食物，經(jīng)期停服、經(jīng)后8日再服，早睡，保持心情舒暢。15劑后，上癥明顯改善，上方去酸棗仁，繼服15劑，咽部不適明顯改善，去牛蒡子，守方繼服，3個(gè)月后甲狀腺彩超示：最大結(jié)節(jié)4*3mm。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:R25

[2]呂景山.施今墨醫(yī)案解讀[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:249.

[3]趙勇.陳如泉教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)的用藥經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2014，9，1.