郭淑娟 王春秀 趙燕平 王筱紅 蔡頌娟

郭淑娟:女，本科，主管護師，護理部副主任

護理工作是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，是醫(yī)院工作的核心所在，是確?；颊甙踩闹匾h(huán)節(jié)之一，因此，護理工作在醫(yī)院的重要性不言而喻［1］。我國衛(wèi)生部于2012 年正式啟動了新一輪等級醫(yī)院評審工作。我院于2013 年11 月接受了國家級評審專家7 人和我省衛(wèi)計委15 位省級評審學員一行共22 人為期4 d 的三級醫(yī)院帶教評審。評審專家分為綜合管理、醫(yī)療藥事、護理院感3 個組，通過現(xiàn)場查看、人員訪談、文檔核實(文件、記錄、病歷等)多種形式，充分運用個案和系統(tǒng)追蹤、數(shù)據(jù)分析等檢查方法，對醫(yī)院從堅持公益性、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進、醫(yī)院管理等6 個方面進行檢查評估，專家組在評審工作中體現(xiàn)了“精、深、細、實”4 個方面。通過此次帶教評審，使護理人員對如何深入推行優(yōu)質(zhì)護理服務工作，如何將護理工作實施科學有效管理有了全新的認識，現(xiàn)報道如下。

1 評審準備階段

1.1 學習標準 “三級綜合醫(yī)院評審標準(2011 版)”與以往醫(yī)院評審標準不同，其中結(jié)合了許多JCI 等國際先進的醫(yī)院評審理念，對患者安全和醫(yī)院內(nèi)涵的建設(shè)較為注重，關(guān)注服務及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，重視醫(yī)院管理體系是否健全、管理理念和方式是否先進和科學，重視多視角的綜合評價和真實性的評審結(jié)果［2］。評審標準對醫(yī)院所有醫(yī)護員工來說是一種全新的理念，首先要從統(tǒng)一思想做起，護理部管理者身先士卒，醫(yī)院多次派分管護理院長、護理部主任赴北京、西安、武漢參加衛(wèi)生部、中華醫(yī)學會等組織的三級醫(yī)院評審標準解讀培訓班，分批次組織護理院長、護理部主任及護士長到山東青島、濟寧、北京、青海、安徽等接受過國家衛(wèi)計委評審的醫(yī)院進行參觀學習，回院后先從護士長培訓入手，多次組織護士長學習標準，還邀請國家級評審專家、教授來院進行三級醫(yī)院評審細則解讀培訓，認真領(lǐng)會標準內(nèi)涵和特點，再由護士長組織全院各科護理人員學習領(lǐng)會，讓全院護理人員主動參與，知曉標準中各條款的具體要求并在工作中落實，領(lǐng)會標準對于改進工作的指導意義，增強全體護理人員的自覺性和自發(fā)性。

1.2 對評審細則及工作的理解 新一輪等級醫(yī)院評審標準有著全新的內(nèi)容、理念，細致的評審條款和科學評審方法。評審內(nèi)容為通過書面評價、醫(yī)院信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價、社會評價4 個維度評價，力求真實客觀［3］。評審理念是以患者為中心，評審條款為綜合交叉、環(huán)環(huán)相扣，評審方法為個案追蹤與系統(tǒng)追蹤相結(jié)合。

1.3 制訂創(chuàng)建工作方案并明確分工 護理部根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建準備的節(jié)點，完成護理部創(chuàng)建階段的工作任務、時間進度的安排，認真梳理條款，全部羅列，根據(jù)3 位護理部主任的分工與職責不同，將條款進行分工、責任包干，強化責任人標準意識，責任人根據(jù)所負責的標準條款逐條梳理準備，護理部根據(jù)工作任務和時間進度安排逐項追蹤落實，反復多次地不斷完善工作任務，保證了標準梳理工作的精細化，標準理解與落實的正確性。

1.4 對照標準逐條完善支撐材料 評審標準中涉及護理工作所有條款共128 款，其中核心標準11 款，包括第1 章4 款，核心標準2 款;第2 章5 款，核心標準1 款;第3 章13 款，核心標準3 款;第4 章46 款，核心標準2 款;第5 章53 款，核心標準2 款;第6 章7 款，核心標準1 款。對照這些標準，護理部共完善評審條款支撐材料63 本，每個臨床護理單元各完成評審條款支撐材料31 本。

1.5 完善工作制度，規(guī)范工作內(nèi)容 新的評審標準更加關(guān)注醫(yī)院系統(tǒng)化和精細化管理，要求任何工作都應用制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改和持續(xù)改進。為此，護理部根據(jù)標準要求就創(chuàng)建工作契機對歷年來制度、職責、流程、預案進行全面整理，全面增補修訂整合完善，累計完成護理工作制度642 項，疾病護理常規(guī)480 種，工作流程306 項，應急預案238項，崗位說明書56 項，護理質(zhì)量標準48 項，并以統(tǒng)一的格式分類加以標識。對于每項修訂、新制定的制度都掛網(wǎng)征求意見、再修訂，成文后要求全院各護理單元認真學習、熟練掌握、有效落實。對于病區(qū)護理工作的所有記錄本進行規(guī)范，對記錄內(nèi)容和要求進行培訓，并納入護理質(zhì)量考評標準中。通過創(chuàng)建工作促進了標準和實際工作的有機結(jié)合，將標準落實到行動上，使各級護理人員在執(zhí)行標準上做到有章可循，再對照標準檢查時有據(jù)可查。

1.6 實施護理質(zhì)量精細化管理 做到“三個優(yōu)化、兩個創(chuàng)新、一個改變”。“三個優(yōu)化”即優(yōu)化護理質(zhì)量考核標準、優(yōu)化檢查頻次、優(yōu)化檢查方式;“兩個創(chuàng)新”即建立專科質(zhì)量監(jiān)測指標、建立?？谱o理安全質(zhì)量目標;“一個改變”即改變質(zhì)控思路，建立前瞻性護理質(zhì)量管理理念，熟練運用五大質(zhì)量管理工具，持續(xù)改進護理質(zhì)量，保障患者安全。

1.6.1 改進護理質(zhì)量考核標準 將原有的9 項護理質(zhì)量考核標準修訂為千分制護理質(zhì)量考核標準后，經(jīng)過幾個月的質(zhì)控后又修訂成臨床護理質(zhì)量考核標準300 分、護理管理質(zhì)量考核標準400 分、護士行為規(guī)范質(zhì)量考核標準100 分、常態(tài)護理工作質(zhì)量考核標準、護士長工作質(zhì)量考核標準、特殊科室質(zhì)量考核標準6 個版塊組成的質(zhì)量標準及細化的質(zhì)量實施細則，并建立健全了?？谱o理質(zhì)量管理體系包括?？谱o理安全質(zhì)量目標及達標措施，以提高?？谱o理質(zhì)量，促進?？谱o理水平的提高。

1.6.2 對照標準自查自糾，全面質(zhì)控與重點質(zhì)控相結(jié)合 除對照質(zhì)標準進行臨床護理、護理管理、護士行為規(guī)范等方面進行全面質(zhì)控外，護理部成立了危重癥護理、壓瘡管理、切口或造口、靜脈治療、手術(shù)安全管理、管道護理、跌倒或墜床管理、藥品管理、環(huán)境管理、急救車管理等10 個護理重點項目質(zhì)控組，每周對手術(shù)室、新生兒科、消毒供應中心、血透室、重癥醫(yī)學科、急診科等特殊區(qū)域進行重點質(zhì)控。在迎接沖刺階段，護理質(zhì)量與安全管理委員會組織各類質(zhì)控共計40 余次，召開護理質(zhì)量講評會和三級醫(yī)院迎評會議共17 次。

1.6.3 全員樹立全面質(zhì)量管理理念 新評審標準是圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效等核心要素制定的，目的是促進醫(yī)院建立有效的長效管理機制，強化以患者為中心的服務理念，形成醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的有效運行，強調(diào)工作常態(tài)化，所以靠臨時突擊來迎接檢查作用不大，對醫(yī)院所有醫(yī)護工作者而言，轉(zhuǎn)變理念，熟悉掌握等級醫(yī)院評審的相關(guān)標準和方法，并運用到護理管理的日常工作中去，達到以評促進，以評促建，等級醫(yī)院評審后，各級護理人員認識到醫(yī)院評審對于促進醫(yī)院發(fā)展建設(shè)影響的深遠意義，全院護士認識到評審是驗收我們?nèi)粘９ぷ鞯倪^程。此次評審標準變原來的分數(shù)制為按照D，C，B，A 層級劃分標準，改變了原來檢查錯了就扣分的方法，變?yōu)橥ㄟ^評審告訴醫(yī)院怎么做，怎么才能做得更好，新的標準也使醫(yī)院了解自身做到了什么程度，將每一次的工作質(zhì)量督察整改效果納入下一輪的護理質(zhì)量督察重點項目。循證式的工作督查，要求護理工作要有制度支撐，制度在平時工作中有落實的體現(xiàn)，各種資料是建立在真實的工作記錄基礎(chǔ)上的，護理人員更加強調(diào)工作中做我所寫、寫我所做，規(guī)范了各項工作［4］。

1.6.4 培訓、運用質(zhì)量管理工具 新標準要求質(zhì)量改進效果要用事實和數(shù)據(jù)作為支撐，必須有6 個月以上質(zhì)量持續(xù)改進的支撐材料，護理部致力于臨床護理質(zhì)量問題的查找與改進，并詳細記錄了相關(guān)護理重點環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量內(nèi)容，將QCC，PDCA 追蹤方法學等質(zhì)量管理理念與模具應用臨床，護理部從2012 年上半年開始推行的第一期QCC 全院共組圈32個，第二期QCC 已有18 個結(jié)題，對改進護理質(zhì)量給予科學有力的幫助;10 個重點質(zhì)控組均由1 名組長和3 ～4 名組員組成，各組按照PDCA 循環(huán)理論，深入臨床查找護理工作中存在的問題，運用直方圖、扇形圖將問題進行分類，運用魚骨圖從“人、機、料、環(huán)、法”等方面進行根因分析，用柏拉圖找出主要原因，主要從系統(tǒng)上、從管理中查找原因，再去規(guī)范護理制定和流程，使護理質(zhì)量持續(xù)改進。如管道護理重點項目質(zhì)控組針對非計劃拔管發(fā)生率較高、管道護理質(zhì)量問題較多的現(xiàn)象，逐一進行根本原因分析，制定針對性改進措施:進一步完善預防管理滑脫的各項管理制度、預案及流程;優(yōu)化管理滑脫高危人群評估、上報表格的填寫方法;進行防范非計劃拔管的認知培訓、評估知識培訓、導管護理知識培訓;運用先進的導管固定材料、科學有效的固定方法;強化導管護理質(zhì)量監(jiān)管機制等。措施實施后的數(shù)據(jù)對比顯示，非計劃拔管率逐月下降，導管護理質(zhì)量逐月升高，高危管道的非計劃拔管率為零，從而進一步保證了護理安全，提升護理質(zhì)量。

1.7 評審階段

1.7.1 評審重點 涉及患者安全的項目必查、核心條款必查，自評為“A”或“D”的項目必查，每個條款均遵循PDCA 質(zhì)量管理原理進行判斷，采用A，B，C，D，E 5 檔的方式表達評審結(jié)果。

1.7.2 評審概況 護理評審組依據(jù)203 項護理院感組相關(guān)的評審條款，走訪了臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室、后勤部門等41 個科室和部門。訪談人員316 人次，其中管理人員65人次，醫(yī)師86 人次，護士108 人次，技術(shù)人員46 人次，后勤人員2 人次，患者16 人，查看設(shè)施設(shè)備52 臺套，查閱運行病歷10 份，終末病歷7 份。專家檢查關(guān)鍵看落實，70%～80%時間考查臨床，縮短看資料時間，而且全部看評審前兩年資料。

1.7.3 評審重點環(huán)節(jié) 評審重點環(huán)節(jié)主要為核心制度落實情況，責任護士對分管患者十知道掌握情況，現(xiàn)場實地查看護理操作，醫(yī)護溝通，壓瘡、跌倒或墜床、約束帶、DVT 高危人群應開具醫(yī)囑，護理文書書寫，藥品的管理，設(shè)備管理，危險品的管理，環(huán)境管理，醫(yī)院感染管理等。

2 結(jié) 果

通過等級醫(yī)院帶教評審，提高了護理質(zhì)量、管理水平與綜合實力;保障了護理安全、優(yōu)質(zhì)護理、患者權(quán)益;搭建了技術(shù)平臺，優(yōu)化了工作環(huán)境，提高了護理人員綜合素質(zhì)。

3 討 論

3.1 注重制度建設(shè)，完善工作標準 通過本次評審，首要掌握的精神就是要做到做我所寫，寫我所做。盡管護理部在迎評前已梳理增補修訂了現(xiàn)行的制度流程、預案等，但在迎評過程中，仍然存在極少數(shù)工作流程和制度疏漏現(xiàn)象，同時也存在少數(shù)護理常規(guī)和操作規(guī)程不夠規(guī)范問題。評審工作使護理人員深刻認識到凡是你所做的，必定要有文字記錄;凡是你用文字記錄的，必須要執(zhí)行到位。

3.2 反復強化培訓，規(guī)范行為習慣 反復對護理人員進行強化培訓，讓護理人員熟練掌握規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范、應知應會和各類指南，嚴格執(zhí)行標準，養(yǎng)成良好的工作習慣。評審前醫(yī)院反復培訓全院護士，反復考核，反復督促大家嚴格執(zhí)行各項標準，但迎評過程中仍然存在極個別護士對現(xiàn)有制度不熟練、儀器使用不規(guī)范、標準掌握不熟練的現(xiàn)象。護士良好的行為習慣，是護理管理者反復培訓、培訓、再培訓后的結(jié)果。

3.3 樹立重點環(huán)節(jié)質(zhì)量管理理念，促進全面質(zhì)量持續(xù)改進建立具有?？铺厣呐R床護理質(zhì)量指標是評價護理質(zhì)量的基礎(chǔ)，迎評后，各科室將逐步建立重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)測指標，通過對照重點?？谱o理質(zhì)量指標，動態(tài)收集數(shù)據(jù)，進行質(zhì)量持續(xù)監(jiān)測，實現(xiàn)重點?？频馁|(zhì)量持續(xù)改進，包括新生兒科、血液凈化?？?、糖尿病護理質(zhì)量、助產(chǎn)?？谱o理質(zhì)量、急診護理質(zhì)量、ICU 護理質(zhì)量和手術(shù)護理質(zhì)量等。護理質(zhì)量管理委員會將不斷改進護理質(zhì)量控制的形式，完善護理質(zhì)量委員會的職能作用，進一步加強質(zhì)量改進意識及質(zhì)量管理工作在護理工作中的應用培訓，反復進行循證式的重點環(huán)節(jié)質(zhì)量督查，不斷規(guī)范護理工作。

3.4 多部門合作，樹立全院一盤棋意識 新一輪的評審打破了原有的醫(yī)查醫(yī)、護查護、后勤查后勤的模式，采用的是交叉追蹤式檢查、互查，不嚴格區(qū)分醫(yī)療、護理、院感、管理，強調(diào)醫(yī)院管理統(tǒng)一、規(guī)范、多部門合作共同討論解決醫(yī)院相關(guān)管理問題。此次評審關(guān)注的是多部門的合作，讓患者入住醫(yī)院后，無論到醫(yī)院的任何部門、任何地方所感受到的服務、治療、護理都是一致的。更加規(guī)范醫(yī)院各部門的工作職責、明確分工，特別強調(diào)職能部門、醫(yī)技部門為臨床服務，臨床為患者服務的服務模式。所有的工作都是以患者為中心，任何工作安排考慮的都是從患者是否便利、舒適、安全等角度出發(fā)［4］。

4 小 結(jié)

等級醫(yī)院的評審不是醫(yī)院發(fā)展的終點，而是一個全新的起點。通過接受國家級評審專家的檢查與指導，讓被審醫(yī)院及全體醫(yī)護人員深刻認識到護理管理工作中存在的問題與不足，進一步學習問題的方法，建立共同努力的方向與目標，學習和探索應用科學的質(zhì)量管理工具，不斷改進護理工作質(zhì)量、提升護理服務品質(zhì)，使護理管理更具有效性、實用性、科學性，實現(xiàn)“以人為本、以患者為中心”的護理服務宗旨。

［1］ 陳曉紅.論醫(yī)院護理管理與等級醫(yī)院評審［J］.護理管理雜志，2012，12(8):544-545.

［2］ 趙升田，許守剛，賈紅英.我院接受衛(wèi)生部醫(yī)院等級評審試點工作的實踐與體會［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(6):473-475.

［3］ 易永紅，易 靜，朱振云，等.德國醫(yī)院評審與我國新一輪等級醫(yī)院評審比較［J］.護理管理雜志，2014，14(2):109-110.

［4］ 吳 丹，杜 鵑，吳德全，等.等級醫(yī)院評審促進護理質(zhì)量持續(xù)改進［J］.護理學雜志，2013，28(19):3-5.