劉 濤，朱勛兵，耿春輝

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折為臨床常見骨折，常采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，而既往傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折主要用雙切口顯露脛腓骨骨折端，即內(nèi)側(cè)切口暴露脛骨骨折端，外側(cè)切口暴露腓骨骨折端［1］。由于脛腓骨的解剖特點(diǎn)，術(shù)后常發(fā)生切口感染、切口不愈合延遲愈合、內(nèi)固定外露、骨折不愈合等術(shù)后并發(fā)癥［2］。而當(dāng)小腿遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)存在軟組織損傷時(shí)，雙切口手術(shù)更為困難。我科2012年4月－2014年4月應(yīng)用單一前外側(cè)手術(shù)切口治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折20 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20 例，男12 例，女8 例;年齡24～65歲，平均年齡41 歲。致傷原因:跌傷8 例，交通事故12 例;均為脛腓骨遠(yuǎn)端閉合性骨折;按照AO 分型:43－A1 型12 例，43－B1 型6 例，43－C1 型2 例，腓骨骨折均為C1 型。均需行脛腓骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。受傷至入院時(shí)間平均(4.0 ±1.0)h，入院至手術(shù)時(shí)間0～7 d，平均5 d。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在無菌止血帶的情況下進(jìn)行，均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前30 min 常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素，以骨折端為中心沿趾長(zhǎng)伸肌走行凸起部分在脛骨和腓骨之間作前外側(cè)縱行切口(如圖1，圖2)，切口遠(yuǎn)端一般在脛骨關(guān)節(jié)面上方2 cm 處，一般不打開關(guān)節(jié)腔。近端按腓骨骨折作適度延長(zhǎng)。注意經(jīng)過切口的腓淺神經(jīng)分支。首先通過腓骨肌和趾長(zhǎng)伸肌之間的間隙暴露腓骨骨折并予以復(fù)位鋼板內(nèi)固定。然后經(jīng)過趾長(zhǎng)伸肌和脛骨前肌之間暴露脛骨骨折端外側(cè)面。注意勿傷及脛前動(dòng)靜脈和腓深神經(jīng)。直視下復(fù)位脛骨骨折，于脛骨外側(cè)面以鋼板螺釘進(jìn)行固定(如圖3，圖4)。C 型臂透視滿意后，松止血帶，切口止血沖洗，逐層縫合切口，置負(fù)壓引流。

圖1 術(shù)前X 線片

圖2 手術(shù)切口

圖3 術(shù)后X 線片(正位)

圖4 術(shù)后X 線片(側(cè)位)

1.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用甘露醇脫水消腫，應(yīng)用下肢支具保護(hù)2 周，指導(dǎo)患者行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉以防止深靜脈血栓形成。3 周后在指導(dǎo)下行非負(fù)重行走功能鍛煉，術(shù)后8～10 周逐步開始負(fù)重的功能鍛煉。術(shù)后4 周、2月、3月、6月、1年時(shí)于門診隨訪，復(fù)查X 線片，了解骨折愈合情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 本組手術(shù)時(shí)間(70 ±15)min，平均70 min，較雙切口行脛腓骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間明顯縮短。

2.2 手術(shù)切口情況 本組手術(shù)切口均可順利關(guān)閉，無傷口裂開、感染、內(nèi)植物外露等情況，肢體腫脹情況也明顯優(yōu)于雙切口手術(shù)方式。僅術(shù)后1 例于切口遠(yuǎn)端發(fā)生部分壞死，未予以特殊處理，脫痂后愈合。

2.3 隨訪情況 本組術(shù)后均獲隨訪，隨訪6～24 個(gè)月，平均13.5 個(gè)月，骨折對(duì)位對(duì)線良好，骨折均全部愈合，未見畸形愈合。末次隨訪時(shí)根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能按Mazur 評(píng)分［3］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)18 例，良2 例，優(yōu)良率100%。

3 討論

3.1 脛腓骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定的選擇 脛腓骨遠(yuǎn)端骨折骨折為臨床常見骨折，多為不穩(wěn)定骨折，常需行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。鋼板、髓內(nèi)釘、外固定架、經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定都是治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的方法。治療的最終目的都是促進(jìn)骨折的快速愈合、恢復(fù)功能、防止畸形等。上述方法都有各自的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又不可避免的存在一定的局限性。例如髓內(nèi)釘常用于脛骨中段骨折，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折可能導(dǎo)致骨折復(fù)位不良、延遲愈合或不愈合;外固定架治療脛腓骨骨折常給患者帶來生活上的不便，釘?shù)揽赡馨l(fā)生感染，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致髓內(nèi)感染;而切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定會(huì)進(jìn)一步加重骨折部位的軟組織和血供的破壞，進(jìn)而導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合;經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)可以明顯減少術(shù)后軟組織問題，但該方法的局限性在于常不能解剖復(fù)位，仍需要有限切開;因此，對(duì)于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的內(nèi)固定的選擇取決于骨折、軟組織損傷情況、傷口污染情況及患者全身情況［4］。無論采用哪種方法，骨折延遲愈合或不愈合及感染和軟組織問題都是困擾骨科醫(yī)生的一大難題。

3.2 脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)時(shí)機(jī) 簡(jiǎn)單的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折且肢體無明顯腫脹及軟組織條件較好者可在傷后6～8 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。單對(duì)于骨折嚴(yán)重粉碎，或肢體腫脹明顯者應(yīng)延期手術(shù)［5］。常等到軟組織腫脹完全消退皮膚出現(xiàn)褶皺時(shí)方能手術(shù)。在等待手術(shù)期間采用跟骨骨牽引以防止肢體短縮和骨折成角對(duì)軟組織造成繼發(fā)性損傷。

3.3 脛腓骨遠(yuǎn)端骨折雙切口及單切口手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)

小腿后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)雙入路手術(shù)方式在治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折中最為常用，單部分患者的前內(nèi)側(cè)切口常因軟組織菲薄、初始暴力導(dǎo)致該部位軟組織損傷以及手術(shù)對(duì)局部血運(yùn)的破壞以及鋼板置入后增加了局部皮膚張力導(dǎo)致術(shù)后切口裂開、鋼板外露及感染等并發(fā)癥。另外雙切口間形成皮瓣的距離常需大于7 cm，長(zhǎng):寬比要小于2:1，否則有皮瓣壞死可能。禹寶慶等人［6］通過臨床和相關(guān)解剖學(xué)研究證實(shí)經(jīng)小腿前外側(cè)單一切口因脛骨內(nèi)側(cè)保存了完整的軟組織鉸鏈，最大程度的保留了骨折端血供。前外側(cè)單一切口可以同時(shí)暴露脛骨骨折端及腓骨骨折端，可以在直視下復(fù)位骨折端，達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。前外側(cè)單一切口相對(duì)前內(nèi)側(cè)切口而言，軟組織條件要更好，閉合要更容易，在節(jié)約手術(shù)時(shí)間的同時(shí)避免了皮膚彈性差的小腿內(nèi)側(cè)切口，不需要照顧雙切口之間至少7 cm 的皮蒂的要求，進(jìn)一步減少了對(duì)軟組織和血液循環(huán)的破壞，有效避免雙切口帶來的并發(fā)癥，術(shù)式趨于簡(jiǎn)單，符合微創(chuàng)理念，取得良好療效，值得推廣。

［1］Trafton PG.Closed unstable fractures of the tibia［J］.Clin Orthop，1988，(230):58-67.

［2］田 偉，主編.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:479-486.

［3］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis.Long-term follow-up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61(7):964-975.

［4］郭林新，洪加源，丁真奇，等.復(fù)雜脛腓骨下段骨折治療方法的選擇［J］.中國(guó)骨與損傷雜志，2009，24(5):452-453.

［5］Hak DJ.Anterolateral approach for tibial pilon fractures［J］.Orthopedics，2012，35(2):131-133.

［6］YU B，Huang G，George JT，et al.Single-incision technique for the internal fixation of distal fractures of the tibia and fibula:a combined anatomic and clinical study［J］.Arch Orthop Trauma Surg(2013)133:1631－1637 DOI 10.1007/s00402-013-1856-9.