薛鵬程

不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina，UA)是一種冠心病的急性心臟事件，是急性冠狀動脈綜合征的重要組成部分，是介于慢性穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的中間臨床綜合征［1］。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。由于其具有獨特的病理生理機制及臨床預(yù)后，如果不能恰當及時的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。對于臨床醫(yī)師，如何在短期內(nèi)對不穩(wěn)定性心絞痛進行危險分層，預(yù)測病情的兇險程度非常重要。本文通過觀察50 例UA 患者N－proBNP、C 反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白濃度水平，旨在分析上述指標在UA 患者治療及預(yù)后的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料 選取我院心血管內(nèi)科2013年1月－2014年3月因胸痛入院的患者70 例，其后行冠狀動脈造影術(shù)，根據(jù)結(jié)果分為不穩(wěn)定性心絞痛患者50 例和20 例正常對照組。50 例UV 患者中，男29 例，女21 例，年齡41～78 歲，平均年齡52歲。按照加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞痛分級標準(CCS)進行分極，所有患者心絞痛分級達CCSCⅡ級，其中Ⅱ級患者13 例，Ⅲ級患者27 例，Ⅳ級患者10 例。伴糖尿病11 例，高脂血癥30 例，高血壓病22 例。正常對照組20 例，年齡32～69歲，其中男11 例，女9 例。排除標準:年齡大于80 歲，癥狀性心力衰竭，心肌梗死，腎功能不全(血肌酐＞140 μmol/L)，瓣膜性心臟病，心肌病。

1.2 方法 所有入選患者均行冠狀動脈造影術(shù)。分別采集患者入院時、發(fā)病時及發(fā)病后48 h 空腹靜脈血，檢測儀器為美國免疫定量分析儀，采用免疫比濁法測定。所有患者入院后依次行全面詢問病史、全身體格檢查、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查(入院時、連續(xù)3 d 內(nèi)每日1 次)，如有突然發(fā)生的情況隨時記錄心電圖:如嚴重心律失常、休克、心力衰竭加重或突然發(fā)生較重而持久的胸悶、喘憋、暈厥、腹瀉、咽痛、牙痛、肩痛等常規(guī)難以解釋的癥狀等。異常心電圖參照診療指南。兩組患者治療方案一致，包括:一般治療、抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療等(采用不穩(wěn)定性心絞痛治療指南要求的標準治療方案)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。所有計量資料用±s 表示;顯著性檢驗使用t 檢驗;相關(guān)檢驗使用多元回歸分析;計數(shù)資料使用χ2檢驗，P＜0.05 差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 2組N-proBNP、C 反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白水平比較 不穩(wěn)定性心絞痛患者的血漿N-proBNP、C 反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白水平明顯高于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 2 組N-proBNP、C 反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白水平比較(±s)

表1 2 組N-proBNP、C 反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白水平比較(±s)

注:與對照組比較，* P＜0.05。

組別 N-proBNP(pg/ml)肌鈣蛋白(ng/ml)C 反應(yīng)蛋白(mg/dL UA 組 180.45 ±25.36*11.28 ±3.56*6.76 ±3.12*對照組11.35 ±3.581.10 ±0.631.08 ±0.54)

2.2 不穩(wěn)定性心絞痛患者組冠狀動脈不同病變支數(shù)間NproBNP、C 反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白的比較 3 支病變或左主干病變患者N-proBNP、C 反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白顯著升高(P＜0.01);在1 支病變、2 支病變、3 支病變或左主干病變患者NproBNP、C 反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白之間差異顯著(P＜0.01)。見表2。

表2 不同病變支數(shù)N-proBNP、C 反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白水平比較(±s)

表2 不同病變支數(shù)N-proBNP、C 反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白水平比較(±s)

注:與1 支病變組比較，＊＊P＜0.01;與2 支病變組比較，△△P＜0.01。

病變支數(shù)N-proBNP(pg/ml)肌鈣蛋白(ng/ml)C 反應(yīng)蛋白(mg/dL 1 支174.23±18.167.93±2.797.83±2.14 2 支252.46±22.12＊＊ 12.55±3.46＊＊9.72±1.20＊＊3 支或左主干341.23±30.32＊＊△△16.12±3.8＊＊△△11.88±1.03＊＊)△△

3 討論

過去的研究表明，BNP 是神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的一部分，不僅從壞死細胞中釋放、在心肌缺血損傷時釋放入血，且具有對抗血管收縮，調(diào)節(jié)鈉水潴留和抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的活性等作用。有關(guān)BNP 的研究早期主要集中于ST段抬高的急性心肌梗死，心肌梗死后迅速升高并于24 h 達峰值，升高水平常與心肌梗死面積大小相關(guān)。近年，開始研究BNP 和N-proBNP 在不穩(wěn)定性心絞痛患者中的預(yù)后價值。有研究顯示，胸痛N-proBNP 升高者比正常者死亡率高［2-3］。因此，N-proBNP 用于ACS 患者的危險分層，可預(yù)測冠狀動脈事件及病死率。

C 反應(yīng)蛋白是炎癥的非特異性標志物，當發(fā)生心絞痛時由于冠狀動脈血流供應(yīng)突然減少或中斷，使相應(yīng)心肌引起損傷，患者不穩(wěn)定斑塊中的細胞因子激活凝血過程，且刺激CRP大量產(chǎn)生并釋放;同時壞死的心肌也可觸發(fā)CRP 急性反應(yīng)，導(dǎo)致CRP 增高。有研究表明［4］，血中CRP 濃度增高與冠心病及心血管病死亡率的增高密切相關(guān)，高水平的CRP 可使心肌梗死增加3 倍，呈較敏感的心血管疾病預(yù)測因子。

肌鈣蛋白(cTnI)是目前為止，國內(nèi)外公認的小范圍心肌損傷的特異性及敏感性指標。cTnI 是分子量為24 000 的多肽，位于收縮蛋白的細肌絲上，主要維持肌肉的收縮和舒張狀態(tài)。若心肌損傷發(fā)生，心肌肌鈣蛋白Ⅰ被釋放入血，在2～4 h后開始升高(峰值時間為10～24 h)，血液中留存5～14 d。對于存在少許心肌壞死的患者，肌鈣蛋白Ⅰ具有高度的敏感度和特異度，對于評估預(yù)后也有重要的價值［5］。

本文結(jié)果顯示，血漿N-proBNP、C 反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白水平在不穩(wěn)定性心絞痛的患者中明顯升高，且其濃度與冠狀動脈病變支數(shù)、左主干病變呈正相關(guān)(P＜0.01)。N-proBNP、C反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白聯(lián)合檢測可能在不穩(wěn)定性心絞痛的診斷和早期危險分層方面具有重要意義，成為一種新的評估手段。

［1］鄭 宏，朱福音，張麗莉，等.介入治療對急性心梗患者血漿腦鈉肽水平的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，10(2):49-50.

［2］陳雯艾，劉海波，陳君柱，等.不同再灌注情況首次急性前壁ST段抬高心肌梗死者血漿腦鈉肽和左室重構(gòu)的變化［J］.中國醫(yī)刊，2010，43(10):35-37.

［3］Omland T，Persson A，Ng L，et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in acute coronary syndromes［J］.Circulation，2012，106(23):2913-2918.

［4］楊勝利.C-反應(yīng)蛋白與冠心?。跩］.中華心血管病雜志，2011，29(3):187-188.

［5］董紅梅，黃 嵐，宋耀明，等.急性冠狀動脈綜合征患者血漿氧化型低密度脂蛋白、高敏C 反應(yīng)蛋白與血管內(nèi)皮損傷的關(guān)系［J］.中國動脈硬化雜志，2009，14(3):227-229.