楊衛(wèi)保，朱樂全，易譚勇，張 建，吳相陽

（重慶市黔江中心醫(yī)院409000）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折臨床療效分析

楊衛(wèi)保，朱樂全，易譚勇，張 建，吳相陽

（重慶市黔江中心醫(yī)院409000）

目的對比分析經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)（PKP）在骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折（OVCF）的臨床應(yīng)用及療效。方法回顧性分析2011年8月至2012年10月該院收治的57例接受PVP或PKP治療的患者，采用視覺模擬疼痛評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)評分評估患者疼痛及生活質(zhì)量改善情況，同時通過X線片測量、計算傷椎高度恢復率及后凸角度變化，并結(jié)合X線片判斷有無骨水泥滲漏發(fā)生。結(jié)果PKP組患者骨水泥滲漏率顯著低于PVP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后及隨訪時椎體前柱體高度、椎體中柱高度、前柱高度恢復率、后凸角度變化、VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；且PKP組患者術(shù)后及隨訪時椎體前柱體高度、椎體后柱高度、前柱高度恢復率及后凸角度變化均優(yōu)于PVP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論PVP和PKP治療OVCF的疼痛緩解率相似，但PKP對椎體高度及后凸畸形的恢復優(yōu)于PVP，且骨水泥滲漏率要少于PVP。

骨折； 骨質(zhì)疏松； 椎體成形術(shù)； 手術(shù)后期間

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）于1987年由Galibert等首次報道用于治療椎體血管瘤；作為PVP的改良術(shù)式，經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)（PKP）于1994年由Reiley等首次報道并開始推廣應(yīng)用于臨床，經(jīng)過數(shù)十年臨床研究與實踐，已發(fā)展為成熟的脊柱微創(chuàng)技術(shù)[1-2]。PVP/PKP因其止痛效果確切、能夠恢復椎體的強度和硬度、總體并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]，廣泛用于治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）、椎體骨髓瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤、椎體血管瘤等。但二者在臨床適應(yīng)證的選擇上仍存在爭議，本研究總結(jié)了本院57例骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者PVP/PKP的臨床應(yīng)用及療效，進行對比分析并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年8月至2012年10月本院骨科收治并獲得完整隨訪資料的57例（64個骨折椎體）骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折患者，隨訪時間1.5～2.5年，平均2.1年。其中男22例，女35例；年齡62～87歲，平均（73.4±15.6）歲；病變椎體的分布范圍為T6～L5。其中接受PVP治療32例（35個椎體），接受PKP治療25例（29個椎體），在PVP治療組中，男12例，女20例，年齡62～82歲，平均（72.9±10.3）歲；PKP治療組中，男10例，女15例，年齡64～87歲，平均（74.1±13.2）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者術(shù)前均行脊柱正側(cè)位X線片，部分患者行CT或MRI檢查。

1.2 方法 本組患者均采用局部麻醉，患者取俯臥位，用墊枕將胸部和髂部墊高，C臂機監(jiān)控下操作，以病變椎體為中心的標準的正、側(cè)位透視，使用克氏針交叉定位進針點，確定壓縮椎體及相應(yīng)椎弓根方向。一般于椎弓根眼的外上方進針，穿刺針與椎體矢狀面夾角約呈15°～25°，雙側(cè)入路時夾角約10°～20°，進針到達椎體前1/3處。經(jīng)工作套管將精細鉆在C形臂X射線機監(jiān)視下緩慢鉆入，當鉆頭尖接近椎體前緣時，正位應(yīng)顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣。此后可取出精細鉆，PVP組即可行骨水泥灌注，而PKP組則進行球囊擴張后再行骨水泥灌注。將骨水泥裝滿專用推桿并送入椎體內(nèi)，待其進入拉絲期后緩慢推注骨水泥。于X射線下全程監(jiān)控骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況，PVP組平均注入骨水泥4.0mL（3.5～4.5mL），PKP組平均每個椎體注入骨水泥4.5mL（4.0～5.0mL）。骨水泥注射3min后待骨水泥稍固化后再拔出推桿。骨水泥注射完畢后觀察10～15min，了解患者骨水泥聚合反應(yīng)的情況。術(shù)后臥床休息24 h后，下床活動，行脊椎正側(cè)位X射線檢查，術(shù)后隨訪在1年左右時復查X射線。測量骨折椎體術(shù)前、術(shù)后及隨訪1年的骨折椎體的前柱、中柱高度及后凸角度[4]，計算前柱及中柱高度恢復率，分析術(shù)前、術(shù)后和隨訪的視覺模擬評分法（VAS，0～10分，0分為無痛，10分為最痛），Oswestry功能障礙指數(shù)[5]的變化。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后椎體高度比較（±s，mm）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后椎體高度比較（±s，mm）

注：與同組術(shù)前椎體前柱比較，aP＜0.05；與同組術(shù)前椎體中柱比較，bP＜0.05；與PVP組椎體前柱比較，cP＜0.05；與PVP組術(shù)后椎體中柱比較，dP＜0.05。

分組PVP PKP隨訪椎體前柱 椎體中柱22.9±2.4b24.8±2.2bdn 32 25術(shù)前椎體前柱 椎體中柱21.6±3.8 20.4±3.3 20.5±4.0 19.2±3.2術(shù)后椎體前柱 椎體中柱23.5±3.6b25.3±2.6bd23.0±3.1a25.1±2.7ac22.5±3.0a24.6±2.3ac

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后椎體前柱高度恢復率及后凸角度變化比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后椎體前柱高度恢復率及后凸角度變化比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.01；與PVP組比較，bP＜0.05。

分組PVP PKP n 80.3±5.1a86.5±4.4ab32 25 68.4±5.9 62.2±4.2前柱高度恢復率（%）術(shù)前 術(shù)后 隨訪82.6±4.5a89.7±3.6ab17.1±4.3 13.4±4.2后凸角度變化（°）術(shù)前 術(shù)后 隨訪9.7±2.9a10.6±3.9ab10.8±3.0a11.0±3.2ab

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)指標測量結(jié)果比較（±s，分）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)指標測量結(jié)果比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。

分組PVP PKP n 1.78±0.67a2.15±0.63a32 25 7.92±0.68 7.56±0.75 VAS評分術(shù)前 術(shù)后 隨訪1.76±0.70a2.06±0.72a81.2±5.5 83.3±4.7 Oswestry功能障礙指數(shù)術(shù)前 術(shù)后 隨訪33.8±3.8a35.6±5.3a24.4±2.9a26.1±3.2a

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥情況 手術(shù)過程均順利，每個椎體的骨水泥灌注量為3～4mL。PVP組每個椎體平均手術(shù)時間為25 min，PKP組每個椎體平均手術(shù)時間為37 min；PKP組的平均住院費用為PVP組的2倍左右，而且都是隨著年齡的增加而增加。所有患者未發(fā)生感染、血腫等并發(fā)癥，疼痛完全或基本緩解。9個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏（PKP組：3/9，PVP組：6/9），PKP組和PVP組水泥滲漏率分別為33.3%和66.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），主要滲漏到椎體前方及側(cè)方。本組未出現(xiàn)持久的神經(jīng)根和脊髓受壓表現(xiàn)，無心血管異常事件或肺栓塞發(fā)生。術(shù)后的隨訪中未發(fā)現(xiàn)鄰近椎體骨折。

2.2 椎體形態(tài)恢復及各項評分情況

2.2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后椎體高度比較 兩組患者術(shù)后及隨訪時椎體前柱高度和椎體中柱高度均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；且PKP組均高于PVP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后椎體前柱高度恢復率及后凸角度變化比較 兩組患者術(shù)后及隨訪的前柱高度恢復率及后凸角度變化與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且PKP組明顯優(yōu)于PVP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)指標測量結(jié)果比較 兩組術(shù)后及隨訪的VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而兩組術(shù)后及隨訪VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討 論

骨質(zhì)疏松是一種系統(tǒng)性疾病，骨折是骨質(zhì)疏松的嚴重并發(fā)癥。隨著我國逐漸進入老齡化社會，中老年人骨質(zhì)疏松癥患病率不斷攀升，由此引發(fā)的OVCF的發(fā)病率明顯增加。OVCF會導致患者出現(xiàn)疼痛癥狀及椎體后凸畸形，嚴重破壞軀體運動功能，是影響老年人生命健康和生活質(zhì)量的重要原因之一。OVCF的傳統(tǒng)治療方法包括保守治療和手術(shù)切開復位內(nèi)固定。保守治療臥床時間長，恢復慢，墜積性肺炎等并發(fā)癥無形中增加了治療的風險；切開復位內(nèi)固定治療因老年患者心肺功能差、手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多等，臨床上已逐漸摒棄。

3.1 PVP及PKP的技術(shù)原理及優(yōu)勢 近年來興起的脊柱新型微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)PVP、PKP在OVCF的治療上逐漸受到重視。PKP是在PVP的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種改良技術(shù)，二者都是以達到恢復椎體的硬度和強度、穩(wěn)定骨折、防止椎體進一步壓縮和緩解疼痛為目的，在治療OVCF方面發(fā)揮著越來越重要的作用[6]。其優(yōu)點包括操作簡便、安全有效、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快及并發(fā)癥少等[7-8]，在治療OVCF上療效肯定，能夠迅速緩解疼痛癥狀，恢復椎體形態(tài)及穩(wěn)定性，從而提高患者的生活質(zhì)量[9]，目前已被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床。其止痛作用的機制是骨水泥注入后，其機械作用使局部血流被阻斷，其化學作用產(chǎn)生的熱效應(yīng)破壞了周圍組織的神經(jīng)末梢，同時骨水泥的注入增加了椎體強度，減少了骨折區(qū)對椎體神經(jīng)的刺激[10]。該手術(shù)具有良好的鎮(zhèn)痛作用及可靠的操作安全性，止痛效果明顯優(yōu)于保守治療和開放手術(shù)，是治療OVCF行之有效的方法。二者的適應(yīng)證、禁忌證、操作方法、療效、并發(fā)癥等方面既有類似之處又有區(qū)別，在術(shù)式的選擇上尚有較多爭議點[11-12]，沒有已成定論的理論依據(jù)。本組臨床療效及相關(guān)結(jié)論印證了大多數(shù)學者的研究結(jié)果[13-14]。

3.2 PVP與PKP的臨床療效比較 從本組的研究結(jié)果來看，PVP和PKP治療胸腰壓縮性骨折是有效而且安全的。PVP操作更為簡單，耗時相對較短，費用相對偏低，但有著較高的術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率。在改善患者VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)指標方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但PKP對椎體高度的恢復及后凸角度改善方面優(yōu)于PVP組。Hulme等[15]及國內(nèi)學者何登偉等[16]研究亦證實，PKP在恢復骨折椎體高度及糾正后凸畸形方面略好于PVP，其原理是通過球囊在椎體內(nèi)的機械擴張達到椎體高度的恢復并矯正后凸畸形，這是PVP所欠缺的。但PKP也有其不足之處，如與骨水泥無關(guān)的栓塞疾病、心臟疾病、肺部疾病及椎體強度和剛性改變所致的鄰近椎體的骨折，在本組中均未發(fā)生。PVP是通過高壓力灌注使骨水泥更好地彌散到骨折的間隙中，有利于椎體力學性能及強度的恢復，且在PVP術(shù)中結(jié)合體位復位也能一定程度恢復椎體高度和糾正后凸畸形，故PVP在骨折椎體的形態(tài)及生物力學重建上也有可取之處。當病變椎體的壓縮程度不大而終板及后緣骨皮質(zhì)尚存時，2種方法區(qū)別不大，而PVP費用更低，但考慮到PKP骨水泥滲漏的并發(fā)癥較少，如患者經(jīng)濟允許可選擇PKP。有文獻指出，PVP或PKP術(shù)后的疼痛癥狀改善與椎體高度恢復無相關(guān)性[17]。因此不論PVP或PKP，治療的首要目的都是緩解疼痛以及穩(wěn)定脊柱形態(tài)，不必過分追求椎體高度的恢復率或后凸角度的改善。

綜上所述，PVP和PKP具有創(chuàng)傷小、止痛效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，為治療OVCF開辟了一條新的治療途徑。PVP手術(shù)時間相對較短，手術(shù)費用遠低于PKP，但骨水泥滲漏的并發(fā)癥要多于PKP；PKP術(shù)后椎體高度及后凸畸形的恢復率略優(yōu)于PVP。PVP與PKP各有獨到及不足之處，其手術(shù)方案的選擇尚需取決于患者的具體情況。本研究入組的樣本數(shù)量有限，且未納入其他中心的數(shù)據(jù)，可能造成分析結(jié)果的偏倚，并且隨訪時間尚短，暫時缺乏長期療效的分析，因此尚需進一步研究完善。要完整地評價PVP與PKP在OVCF的具體應(yīng)用價值，并進一步明確各種臨床病理因素對2種治療方法的不同指導意義，尚需多中心、大規(guī)模、長期的病例統(tǒng)計和分析[18]。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.031

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：1009-5519（2015）07-1044-04

2014-12-14）

楊衛(wèi)保（1976-），男，安徽安慶人，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科臨床工作；E-mail：shinyij_2014@163.com。

吳相陽（E-mail：tangyuanjia@sina.com）。