王殿一 張 良 武峙璇* 周 凌

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)· 哈爾濱 150040）

周凌教授，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科主任、碩士生導(dǎo)師、黑龍江省名中醫(yī)、全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床教學(xué)與科研工作30余載，對(duì)治療耳鼻喉科疾病頗有建樹(shù)。筆者有幸跟隨周師多年，獲益匪淺。今將周師辨治小兒鼾癥經(jīng)驗(yàn)擷取一二，與同行共享。

睡眠是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的重要保證，尤其對(duì)于小齡兒童，完善的睡眠結(jié)構(gòu)更是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和成熟有著非常重要的作用[1]。兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征即小兒鼾癥，是指因部分或完全性上氣道阻塞而導(dǎo)致睡眠中出現(xiàn)低氧血癥，是影響兒童健康成長(zhǎng)及發(fā)育的常見(jiàn)疾病，可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙、注意缺陷，多動(dòng)，學(xué)習(xí)成績(jī)差和情緒不穩(wěn)定，生長(zhǎng)和發(fā)育滯后及頜面發(fā)育畸形等等嚴(yán)重問(wèn)題[2]-[3]，目前小兒鼾癥發(fā)病率較高，已成為危害兒童，困擾家長(zhǎng)的一個(gè)較大問(wèn)題。

1 審證求因

周凌教授根據(jù)多年來(lái)治療小兒鼾癥的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為小兒鼾癥之難治，原其病因復(fù)雜，多種疾病均可引發(fā)，如急慢性鼻-鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、咽、腭扁肥大、肥胖等。因此臨床治療不可單純依靠手術(shù)解決，應(yīng)審證求因，采取綜合方法治療，既解決打鼾，又不損傷小兒的正常生理功能，才是最佳的治療方法。

2 綜合治療

臨床首先應(yīng)針對(duì)原發(fā)病中醫(yī)辨證治療，可根據(jù)原發(fā)病的不同配合使用局部療法，如：變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎可應(yīng)用鼻部糖皮質(zhì)激素噴鼻；鼻竇炎可采用鼻負(fù)壓置換、五官超短波理療；并囑肥胖患兒增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重。在臨證時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)咽、腭扁大過(guò)度肥大而致小兒鼾癥的，經(jīng)保守治療無(wú)效，可采用手術(shù)治療。

3 驗(yàn)案解析

（1）由于鼻竇炎引發(fā)的鼾癥，常合并腺樣體肥大。主要表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性鼻塞，膿涕倒流入咽部，頻發(fā)鼻出血，嚴(yán)重時(shí)可伴有全身中毒癥狀，甚至影響面部發(fā)育和智力、體格發(fā)育。

驗(yàn)案：患兒程某，女，5歲。初診主訴：打鼾、鼻塞、流濁涕3個(gè)月?；純河?月前感冒后出現(xiàn)睡時(shí)打鼾、鼻塞、流黃白粘涕等癥狀，檢查：鼻黏膜輕度充血、腫脹，雙中、下甲腫脹，雙側(cè)鼻腔可見(jiàn)較多粘稠分泌物，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦細(xì)。鼻竇CT：雙蝶篩、上頜竇致密影，腺樣體中度肥大。診斷：鼻竇炎、腺樣體肥大。此案為外感風(fēng)邪入里化熱，引動(dòng)肝膽火熱，濕熱困聚而發(fā)病，治以清泄肝膽，排膿通竅，行氣化瘀。處方：魚(yú)腥草、公英、連翹各15g，柴胡、蒼耳子、黃芩、桔梗、辛夷、敗醬草、 白芷、菊花、皂刺、石菖蒲、龍膽、元胡、路路通、枳殼、郁金、川芎、藿香各10g，甘草5g。配合鼻負(fù)壓置換、五官超短波理療每日一次。一周后復(fù)診，打鼾、流涕癥狀緩解，近2日偶有咳嗽咽痛。檢查：鼻黏膜輕度充血、腫脹，雙中甲腫脹，鼻道內(nèi)少量粘稠分泌物，咽粘膜輕度充血，咽后壁淋巴濾泡充血腫脹，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。給予前方加杏仁、浙貝、豆根、 丹皮各10g。七付藥盡再診，打鼾、流涕、咳嗽咽痛癥狀消失，查鼻腔局部正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。前方去杏仁、豆根、丹皮、藿香、膽草以防苦寒傷胃，加白術(shù)、茯苓以健脾養(yǎng)胃。再服7副付以鞏固療效。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

（2）由于變應(yīng)性鼻炎誘發(fā)的鼾癥，鼻塞嚴(yán)重需要經(jīng)口呼吸，患兒經(jīng)常因鼻癢而揉擦鼻部。過(guò)敏發(fā)作期還會(huì)出現(xiàn)眼部過(guò)敏癥狀如結(jié)膜發(fā)紅、發(fā)癢、流淚。部分變應(yīng)性鼻炎的患兒會(huì)伴有頭昏、耳悶、頭痛。2～6歲的學(xué)齡前兒童是誘發(fā)呼吸道過(guò)敏的高發(fā)年齡。呼吸道過(guò)敏嚴(yán)重的患兒還會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏性咳嗽和哮喘。

驗(yàn)案：患兒楊某，男，8歲，患者主訴陣發(fā)性噴嚏、流清涕、鼻塞鼻癢10天，伴睡時(shí)打鼾，遇冷加重，納差，便溏，家長(zhǎng)給予“感冒藥”治療，效果不顯。檢查見(jiàn)鼻腔粘膜蒼白、腫脹，雙下甲腫脹，呈灰白色，鼻道內(nèi)可見(jiàn)大量清稀分泌物。舌質(zhì)淡白邊有齒痕、苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：變應(yīng)性鼻炎。此案為肺脾氣虛，衛(wèi)表不固，治以溫肺健脾，祛風(fēng)散寒。處方： 黨參、黃芪、白術(shù)各20g，枸杞子、荊芥、防風(fēng)、訶子、五味子、蟬蛻、辛夷、烏梅、地龍、茯苓各15g，蒼耳子、石菖蒲、甘草各10g。一周用藥后噴嚏、鼻癢明顯減輕，涕量減少，打鼾減輕，偶有血絲。檢查：鼻黏膜淡紅、輕度腫脹，雙下甲粘膜顏色略白，鼻道內(nèi)少許清稀分泌物。舌質(zhì)淡邊有齒痕、苔薄白，脈沉細(xì)。處方：前方去地龍，加白及15g，焦梔子10g。七付水煎服。藥盡再診，癥狀基本消失，繼服前方七付以鞏固療效。

（3）咽、腭扁肥大系咽扁桃體及腭扁桃體因炎癥的反復(fù)刺激而發(fā)生病理性增生，從而引起鼻堵、張口呼吸的癥狀，尤以夜間加重，出現(xiàn)睡眠打鼾、睡眠不安，患兒常不時(shí)翻身，仰臥時(shí)更明顯，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停等。

驗(yàn)案：患兒董某，男，8歲。主訴：睡時(shí)打鼾2月。曾于外院診為“腺樣體肥大”并建議手術(shù)治療，家長(zhǎng)因不愿接受手術(shù)而來(lái)我院就診。檢查：咽粘膜淡紅，雙扁Ⅱ°大。舌質(zhì)暗紅，苔白。脈細(xì)。鼻咽側(cè)位片：鼻咽后壁軟組織增厚影。診斷：腺樣體肥大。治以行氣活血、化瘀散結(jié)。處方：白術(shù)15g，赤芍、當(dāng)歸、川芎、路路通、桃仁、紅花、蒼耳子、白芷、桔梗、辛夷、石菖蒲、郁金、枳殼、茯苓、元胡各10g 細(xì)辛3g。10日后復(fù)查，治療后打鼾明顯減輕。效不更方，繼服前方共20付，告愈。4 體會(huì)

總結(jié)臨床多年治療小兒鼾癥的經(jīng)驗(yàn)，周凌教授認(rèn)為目前治療小兒鼾癥在很多情況下不是認(rèn)真查找病因和采用保守治療方法，而大多采用手術(shù)切除腺樣體和扁桃體，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)使很多家長(zhǎng)望而生畏，給家長(zhǎng)與患兒身心帶來(lái)一定影響，腺樣體、扁桃體是淋巴組織，參與人體免疫功能，尤其是小兒發(fā)揮的作用更大[4]，盲目的手術(shù)治療弊多利少。小兒鼾癥不僅僅是腺樣體肥大、扁桃體肥大所致，而是與很多原因有關(guān)，手術(shù)不是解決小兒鼾癥的唯一方法。多數(shù)小兒鼾癥經(jīng)過(guò)綜合治療可以痊愈。

[1] 胡慶磊，等．上海市普陀區(qū)4～7歲兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學(xué)調(diào)查[J]．中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2014，14(5)：316-319．

[2] Chang SJ，Chae KY．Obstructive sleep apnea syndrome in children:epidemiology，pathophysiology，diagnosis and sequelae[J]．Korean J Pediatr，2010，53(10) ：863-871．

[3] 蔡曉紅，等．兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征多系統(tǒng)影響的研究[J]．中華兒科雜志，2012，50(2)：93-97．

[4] 殷明德．小兒扁桃體和腺樣體切除術(shù)適應(yīng)證的免疫學(xué)基礎(chǔ)[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(9)：149-150．