胡向潔 張興彩

（山東中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生·濟南 250000）

1 病例介紹

1.1 入院情況

患者，女，79 歲，以“反復(fù)咳嗽咳痰2年，加重伴發(fā)熱5天”為主訴，于2014年12月11日15點30分入住我院區(qū)。患者2年前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，未經(jīng)系統(tǒng)治療，后每于受涼后復(fù)發(fā)。5天前患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱T39℃ ，咳嗽，咳痰，痰黃白相間質(zhì)黏易咳出，乏力，自服感冒藥后效不佳，患者為求進一步診治，故來我病區(qū)就診。

患者既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史30余年，否認其他慢性病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。手術(shù)史。外傷史。否認藥物食物過敏史。

入院查體：患者老年女性，營養(yǎng)不良，神志清楚，被動臥位，背部正中及腰骶部可見褥瘡，上有膿性滲液，全身皮膚多處可見皮疹，口腔黏膜見多處白斑，聽診雙肺底及腋下可聞及爆裂音，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈曲強直位，雙手掌指關(guān)節(jié)梭型變，雙膝關(guān)節(jié)腫大畸形，雙下肢及足部凹陷性水腫。其他檢查未見明顯異常。

入院診斷：中醫(yī)診斷：（1）肺痿（肺脾兩虛），（2）發(fā)熱，（3）痹癥；西醫(yī)診斷：（1）肺間質(zhì)纖維化并感染，（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，（3）褥瘡，（4）低蛋白血癥。

1.2 診療經(jīng)過

入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)果回示：2014年12月11日肺部CT：雙肺間質(zhì)纖維化伴炎癥，雙側(cè)胸腔積液。血常規(guī)：白細胞：17.15×109/L，中性粒細胞絕對值：14.31×109/L ，中性粒細胞百分比:83.5%，淋巴細胞百分比 7.2%；血沉：89nm/hr；C反應(yīng)蛋白：180mg/L。考慮患者老年有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，且長期臥床，營養(yǎng)不良，免疫力低下，影像學(xué)表現(xiàn)肺部感染范圍大，故經(jīng)驗給予鹽酸莫西沙星聯(lián)合美洛西林鈉/舒巴坦鈉抗感染3天，患者體溫下降不明顯，痰真菌涂片結(jié)果回示：革蘭染色見真菌孢子；痰培養(yǎng)示：嗜血桿菌培養(yǎng)陰性，熱帶假絲酵母菌；根據(jù)痰檢結(jié)果及患者癥狀，調(diào)整用藥，停用鹽酸莫西沙星、美洛西林鈉/舒巴坦鈉，改為帕尼培南/倍他米隆0.5g Q8H 抗感染，經(jīng)驗給予氟康唑0.4g QD抗念珠菌治療體溫有所下降，仍間斷發(fā)熱。痰培養(yǎng)見鮑曼不動桿菌，查 G試驗、GM試驗均陽性，高度提示曲霉感染。停用帕尼培南倍他米隆、氟康唑改為頭孢哌酮鈉舒巴坦4.5g，Q8H聯(lián)合伏立康唑0.2g BID，體溫用藥次日下降至正常，繼續(xù)原方案治療，體溫持續(xù)穩(wěn)定，伏立康唑靜脈使用7天后改口服，抗感染治療的同時應(yīng)用鹽酸溴己新化痰，喜炎平抗炎，多索茶堿解痙平喘，人血白蛋白補充白蛋白，復(fù)方氨基酸補充營養(yǎng)，泮托拉唑鈉保護胃黏膜，低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，中藥以補肺健脾、清熱止咳為原則，方以參苓白術(shù)散和瀉白散加減，整方如下：炒白術(shù)15g，茯苓15g，山藥，15g，薏苡仁18g，桔梗12g，川貝3g，桑白皮12g，麥冬18g，前胡18g，黃芪20g，黨參20g，甘草6g。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療患者咳嗽咳痰明顯減輕，略有胸悶憋喘，乏力，無發(fā)熱，納眠可，二便調(diào)。聽診雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及爆裂音，患者癥狀明顯改善，于2015-01-06復(fù)查血常規(guī)示：白細胞3.63×109/L，淋巴細胞絕對值：0.83×109/L，單核細胞百分比：10.6%；血沉：13nm/hr；C反應(yīng)蛋白：8.13mg/L；肺部CT顯示炎癥較前吸收。于2015年1月6號 14點出院。出院后囑繼續(xù)服伏立康唑片。2月后患者復(fù)診，規(guī)律服藥后患者咳嗽咳痰未加重，期間未發(fā)熱，身體狀況良好。

2 討論

該患者為老年長期臥床患者，營養(yǎng)狀況極差，免疫力低下，且有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，長期服用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素治療，近期受涼后反復(fù)發(fā)熱，入院前于社區(qū)門診反復(fù)應(yīng)用抗生素治療?；颊甙l(fā)熱，咳嗽咳痰，應(yīng)用大量廣譜抗生素后效不佳，根據(jù)痰檢結(jié)果及其情況，考慮為復(fù)雜感染，及時應(yīng)用抗菌藥物后患者情況好轉(zhuǎn)。從中醫(yī)角度講，患者年老，本身正氣不足，臟腑虛損，久病體弱，慢性肺部疾病遷延不愈,病邪纏綿,癥狀反復(fù),肺體受損,子耗母氣,脾失健運,痰濁內(nèi)阻,證候表現(xiàn)多屬正虛邪實,虛實夾雜。長期、大量使用抗生素也易克伐脾胃,損傷正氣。同時激素的使用容易抑制人體免疫功能,進一步損傷正氣[1]。因此該患者應(yīng)該祛邪扶正，痰濁內(nèi)蘊為實邪，肺脾氣虛且有痰濁內(nèi)蘊，需要虛實同治，故本患者采用補肺健脾、祛痰止咳為原則。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療后患者情況好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)好，

肺部感染的高危因素：（1）老年患者，老年人隨著年齡的增長，免疫力逐漸下降，寄生在口腔，支氣管內(nèi)的真菌可能會遷延至肺，造成肺部真菌感染；（2）廣譜抗生素的反復(fù)應(yīng)用使人體內(nèi)菌群失調(diào)，大量真菌趁機繁殖和生長過度，可能導(dǎo)致自身真菌感染；（3）長期使用糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素的使用會導(dǎo)致人體免疫屏障重塑，使人體免疫力低下；（4）貧血和低蛋白血癥導(dǎo)致人體營養(yǎng)不良，免疫力低，真菌及其他致病菌易于侵犯；（5）腫瘤患者化療藥物的使用，會導(dǎo)致血細胞減少，相應(yīng)免疫力降低，容易感染；（6）手術(shù)，氣管插管，手術(shù)切口處易感染；（7）血液病患者，血液病患者長期臥床，大量使用藥物，容易發(fā)生感染。隨著社會老齡化的增加，肺部感染的發(fā)病率逐年增加，因此要提高感染的預(yù)防意識，應(yīng)該加強環(huán)境衛(wèi)生的消毒，避免交叉感染，合理使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，加強體育鍛煉，提高免疫力如改善營養(yǎng)狀況，糾正貧血和低蛋白血癥，各種侵襲性導(dǎo)管的合理應(yīng)用[2]。在治療感染的同時糾正基礎(chǔ)疾病，對于可疑患者及時行痰和氣道分泌物檢測，及時診斷與治療，降低死亡率。

總結(jié)：通過本例可以看出中西醫(yī)結(jié)合治療肺部感染疾病療效好，中醫(yī)在治療感染性疾病的方面，有早期干預(yù)的優(yōu)勢，中醫(yī)講究辨證論治，預(yù)防為主，扶正祛邪，不管是新舊傳染病，也不管是那種病菌感染，都可以在辨證的基礎(chǔ)上對癥治療，多法聯(lián)用，對疾病早期干預(yù)，預(yù)防疾病入里化熱，減輕疾病對人體臟腑器官的損害[3]。中醫(yī)治療感染性疾病不會像西醫(yī)出現(xiàn)耐藥性和菌群失調(diào)的情況，還有后期調(diào)理修復(fù)的優(yōu)勢，在抗感染治療后期，患者因大量藥物的使用，臟腑器官多有一定程度的損傷，中醫(yī)可以清除余邪，扶助正氣，促進機體正氣的修復(fù)。因此應(yīng)大力提倡中西醫(yī)結(jié)合治療感染性疾病。

[1] 張忠德,張瑜,張文,等.慢性肺部疾病合并真菌感染35例.新中醫(yī).2005.7 37 （7）: 70.

[2] 徐勁松,蔡紹曦,黃國明,等.肺部真菌感染的臨床特征和危險因素分析.臨床肺科雜志.2006,11（4）:441.

[3] 王秀蓮.再論中醫(yī)治療感染性疾病的優(yōu)勢.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報.2011，（4）:193-195.