鄭奇瑞 岳仁宋

（成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院2009級本碩連讀研究生·610075）

定時發(fā)熱病人臨床較少見，現(xiàn)舉一所見定時發(fā)熱驗案，初因誤辯為陽虛發(fā)熱診治無效，后詳辯為陰虛發(fā)熱診治痊愈收功。在臨床診療中，我們應(yīng)該深明陽虛發(fā)熱與陰虛發(fā)熱之機理，抓住其主要臨床表現(xiàn)，對癥處方用藥。

1 病案

患者騰某，男，71歲，2014年12月因“定時發(fā)熱1周”就診。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱自19:00左右開始，至 21:00左右身熱自退，發(fā)熱期間自測體溫波動在37.5℃～38.5℃，并且1周來發(fā)熱俱呈上述時間規(guī)律?；颊咴V期間曾自行服用治感冒藥后（具體不詳），發(fā)熱癥狀無緩解?；颊邽榍笙到y(tǒng)治療，特來我院門診就診，門診以“發(fā)熱待診”收入住院。入院完善相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)：中性粒細胞百分比：81.5%、淋巴細胞數(shù)：0.64×10～9/L、全血C反應(yīng)蛋白：156mg/L；血漿降鈣素原：0.1ng/mL；門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：41U/L、羥丁酸脫氫酶：70U/L；胸部增強CT：雙肺下葉少許纖維化灶；二便常規(guī)、自身免疫抗體譜、腫瘤標志物未見明顯異常；PDD實驗：陰性。給予補液、保肝、靜滴抗生素等治療后復(fù)查血象、肝功指標基本恢復(fù)正常，但定時發(fā)熱癥狀無好轉(zhuǎn)。思中醫(yī)治療不明原因發(fā)熱有獨特優(yōu)勢，遂予以中醫(yī)藥辯證治療?；颊甙Y見：神清，精神欠佳，面色萎黃，形體偏瘐，少氣懶言，語聲低微，四肢酸軟乏力，每天約19:00～21:00定時發(fā)熱，體溫波動在37.5℃～38.5℃，發(fā)熱時心中懊儂煩躁，夜間少寐多夢，不思飲食，不伴汗出，納差，不思飲食，無口干、口苦，無惡寒畏風，無咳嗽咯痰，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無心慌心累，無腹痛等癥，小便顏色較黃，大便正常，舌質(zhì)微紅，舌苔黃膩，主要集中在舌根部，脈虛微數(shù)。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱；因脾主四肢，脾虛生化乏源，臟腑經(jīng)絡(luò)無以為養(yǎng)，則體倦肢軟，四肢酸軟不適，面色萎黃，納差，少氣懶言，語聲低微；清陽不升，陷于下焦，郁遏不達而致發(fā)熱、熱勢不高，小便次頻色黃。一診辯證為：陽虛發(fā)熱，處方予以補中益氣湯加減：生曬參20g，黃芪60g，炙甘草20g，白術(shù)15g，當歸15g，陳皮15g，升麻15g，柴胡15g，茯苓15g，車前草15g，焦山楂10g ，建曲30g。水煎服，每日1劑。服用6劑后患者定時發(fā)熱無明顯改善。二診：因前方未效，思本案患者發(fā)熱時間規(guī)律特點明顯，恍悟正是中醫(yī)所謂之“潮熱”，盛衰起伏如潮水漲落,一日一次,按時而發(fā),按時而止，乃是陰虛的典型表現(xiàn)。再詳細詢問病史，患者患病前長期服用多種保健類藥物（具體不詳），考慮患者過食溫燥補品而致陰液耗損，陰虛則陽失制約而相對偏亢，即陰不足而陽相對有余，從而表現(xiàn)為一派熱象，即陰虛發(fā)熱。因其非陽熱有余，非邪正相爭，而是虛熱內(nèi)生，故臨床多表現(xiàn)為低熱。人體衛(wèi)陽之氣，日行于表，夜入于里，陰虛陽本偏亢，入夜陽氣入于陰，兩陽相加，陰不制陽，故入夜身熱，晝則衛(wèi)氣行于陽,表無陽熱之邪,故晝靜身涼，故表現(xiàn)為潮熱。陰液過度耗傷則無汗、小便黃。心藏神，肝藏魂，心陰虛而虛熱內(nèi)擾，致心不藏神則心煩少寐，肝陰虛而虛熱內(nèi)擾，致魂不守舍，則多夢。舌紅脈虛數(shù)正合陰虛熱象之征。察其舌苔主要集中在舌根部，考慮主要為下焦肝腎陰虛兼心陰不足。遂予以青蒿鱉甲湯合梔子豉湯加減：青蒿30g，鱉甲15g，生地黃30g，丹皮15g，知母15g，梔子10g，淡豆豉10g，茯苓15g，酸棗仁30g，焦山楂10g ，建曲30g。水煎服，1日1劑，4劑后患者已無發(fā)熱，小便顏色正常，上述諸癥明顯改善，效不更方，續(xù)進4劑鞏固療效，患者發(fā)熱痊愈出院。1月后隨訪，患者未再發(fā)熱。吳鞠通《溫病條辨·下焦篇》: “夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之”。該方不僅能滋陰清熱，又能使伏于陰分之邪熱透于陽分而解，滋陰透邪并進 。［1］“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之?！保?］處方中以青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰清熱，方中鱉甲直入陰分，咸寒滋陰，以退虛熱，青蒿芳香清熱透毒，引邪外出。二藥合用，透熱而不傷陰，養(yǎng)陰而不戀邪，生地甘涼滋陰，知母苦寒滋潤，助鱉甲以退虛熱。丹皮涼血透熱，助青蒿以透泄陰分之伏熱。并以梔子豉湯治療身熱懊憹，虛煩不眠，加酸棗仁養(yǎng)心安神，焦山楂、建曲健脾滋化源。諸藥合用共奏養(yǎng)陰清熱透邪之功。

2 體會

臨癥中陽虛和陰虛俱可引起發(fā)熱，二者都多表現(xiàn)為低熱或體溫正常僅患者自覺發(fā)熱。二者臨床表現(xiàn)往往有許多相似之處，在辯證治療中容易混淆，然其病機則截然不同，有其各自典型臨床表現(xiàn)，治療更是各異。

（1）陽虛是因先天稟賦不足，或后天飲食失調(diào)，勞倦內(nèi)傷導致陽氣不足引起的病理變化。陽虛發(fā)熱的機理主要是陰陽相互對立相互制約，陽虛日久則陰寒內(nèi)盛，格陽于外，虛陽外越，故見發(fā)熱。［3］主要表現(xiàn)為：發(fā)熱不惡熱，反喜暖畏寒，常見四肢厥冷、面赤如妝、渴不欲飲或喜熱飲、倦怠乏力，精神萎靡，小便清長，大便溏薄，舌淡，苔白潤，脈多沉遲無力或虛大。治療上根據(jù)“諸熱之而寒者取之陽”。［4］具體方藥，可根據(jù)病情，斟酌選用。常用方藥如：補中益氣湯，參附湯，四逆湯，回陽救急湯等。

（2）陰虛是因先天稟賦不足，多產(chǎn)房勞，過食溫燥之品而導致陰液不足的病理變化。陰虛發(fā)熱的機理主要根據(jù)陰陽相互對立、制約的理論，陰虛則陽失制約而相對偏亢，即陰不足而陽相對有余，從而出現(xiàn)熱象。但這種熱象的產(chǎn)生并非陽有余，而是因陰不足而致陽相對有余，故這種熱屬虛熱，稱為陰虛發(fā)熱。主要表現(xiàn)為：低熱，潮熱盜汗或無汗，五心煩熱，兩顴紅赤，形體消瘦，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，寐少多夢，男子陽強遺精，婦女經(jīng)少、經(jīng)閉或崩漏，或每于經(jīng)期、經(jīng)后低熱，舌偏紅少苔，脈多細數(shù)。治療上即根據(jù)“諸寒之而熱者取之陰”?！?】若其熱勢較為明顯，可在滋陰的基礎(chǔ)上，佐以清熱、透熱之藥。具體方藥，可根據(jù)病情，斟酌選用。常用方藥如：青蒿鱉甲湯，知柏地黃丸，兩地湯，大補陰丸等。

［1］吳俊華．銀柴青蒿鱉甲湯治療長期發(fā)熱60 例[J]．實用中醫(yī)藥雜志，2006，22(3)：142．

［2］熊曼琪．傷寒學[M]．第2版．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：68．

［3］王慶俠．陰虛發(fā)熱與陽虛發(fā)熱辨[J]．中國醫(yī)藥學報, 1998,13(3)：48．

［4］遲華基．內(nèi)經(jīng)選讀[M]．第1版．北京：高等教育出版社，2008：230．