李志燕 胡駿杰 甘道慧 李世杰

（成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院·四川 610075）

前列腺癌(PCA)是男性常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤之一。隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，發(fā)病率明顯上升，死亡率也正在以每年2%的速度遞增。由于前列腺癌發(fā)病早期癥狀比較隱匿，80%以上患者確診時(shí)己處于晚期，失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。目前晚期前列腺癌西醫(yī)主要以內(nèi)分泌治療及放化療為主，但尚缺乏有效的藥物治療手段。近年來(lái)中醫(yī)藥從腎虛血瘀論治前列腺癌多有成效，筆者就近幾年來(lái)的研究概況綜述如下。

1 前列腺癌以腎虛血瘀為病機(jī)

1.1 腎虛為本

目前中醫(yī)學(xué)無(wú)確切的前列腺癌病名，多數(shù)醫(yī)家參考“癃閉”、“血尿”、“精室?guī)r”進(jìn)行辨證論治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為前列腺分泌的前列腺液是男子精液的重要組成，故前列腺亦為藏精之所，又前列腺位居下焦，下焦為腎與膀胱之所。腎藏精，為生殖發(fā)育之源，故前列腺與腎密切相關(guān)。而前列腺癌好發(fā)于老年男性，《內(nèi)經(jīng)》云：“丈夫七八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。腎精不足、腎氣虧虛是老年男性的生理特征，腎元虧虛常累及機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑功能障礙，前列腺易受外邪侵襲。所以腎虛是主要的病機(jī)。

1.2 血瘀為標(biāo)

腎為一身陰陽(yáng)之本，封藏人體元陰元陽(yáng)，影響五臟六腑的氣血運(yùn)行，同時(shí)腎藏精化血的功能，直接參與氣血運(yùn)行，故腎虛必然從多方面導(dǎo)致血瘀。《醫(yī)林改錯(cuò)》指出“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣必停留而致瘀”。腎氣虛則不能鼓動(dòng)血的正常運(yùn)行，從而血液瘀阻脈絡(luò)；陰血虧虛可內(nèi)生虛火邪熱，使血受熱灼而成瘀；陽(yáng)氣虛不能溫養(yǎng)血脈，常致血寒而凝，故生血瘀。而臨床前列腺癌確診多處于晚期，機(jī)體長(zhǎng)期遭受癌瘤的侵襲，耗精傷血，損傷元?dú)?；?dāng)腫瘤侵犯膀胱或出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起貧血、尿血等，常出現(xiàn)氣陰兩虛的情況；尤其是前列腺癌患者經(jīng)過(guò)手術(shù)打擊及放、化療后，耗傷正氣，大傷氣陰，氣陰虧虛，加重血瘀。而癌瘤常常出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，直接破壞腎主骨，腎主水的功能。血液的瘀滯又會(huì)導(dǎo)致氣的化源不足，從而又加重腎氣的虛衰。故前列腺癌主要是以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)并存成為基本病機(jī)。而就最新統(tǒng)計(jì)，前列腺癌八大證型中：腎虛證 14(38.9%)，血瘀證 11(32.5%)，總結(jié)出虛證中應(yīng)以“腎虛”為首，而實(shí)證中則以“瘀證、濕證”為主，故腎虛、血瘀、濕熱為前列腺癌的主證[1]。

2．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與腎虛血瘀關(guān)系來(lái)論治PCA的研究進(jìn)展

2.1 腎虛與性激素的關(guān)系

宋日新等[2]就中老年男性性激素水平與不同腎虛證型關(guān)系研究中指出：血清性激素含量的不同水平可反映腎虛證的不同程度，并可作為“腎虛”證的現(xiàn)代科學(xué)指標(biāo)。前列腺是雄激素依賴的器官，幼年閹割者從不發(fā)生前列腺癌。對(duì)于血清T降低，血清FSH和LH水平增高，則在排除垂體等疾病的情況下，睪丸病變的可能性增加，PCA的風(fēng)險(xiǎn)亦增大[3]。而就老年男性均有T降低，促性腺激素 LH和 FSH水平均升高，以腎陽(yáng)虛為重，腎陰虛、腎氣虛次之。就動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明溫腎陽(yáng)中藥有類(lèi)睪酮樣作用但又不同于外源性睪酮。它可使男性腎陽(yáng)虛組老人的性激素環(huán)境紊亂得到調(diào)整和平衡[4]。

2.2 凝血與血瘀的關(guān)系

惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及病理與其他疾病有著本質(zhì)的不同，研究發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)在惡性腫瘤中較為普遍[5]，并且與止凝血功能改變有著密切關(guān)系。腫瘤患者體內(nèi)有很多致凝血系統(tǒng)功能異常的危險(xiǎn)因素，如蛋白C的缺乏、異常纖維蛋白原血癥等遺傳性因素，以及化療及靶向藥物治療因素，中心靜脈置管、手術(shù)、感染、長(zhǎng)期臥床等外源因素。惡性腫瘤本身就是導(dǎo)致凝血功能異常的最重要因素，具體機(jī)制：①腫瘤血管破裂及新生血管的形成可激發(fā)凝血和血小板反應(yīng)物；②腫瘤直接產(chǎn)生各種凝血因子，如組織因子樣促凝血因子（TF）可誘導(dǎo)新生血管；③腫瘤細(xì)胞和免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞在病理狀態(tài)下釋放炎癥性細(xì)胞因子（CKs），可誘導(dǎo)表達(dá)生成TF；故腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)可通過(guò)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和血小板的激活，內(nèi)皮細(xì)胞黏附作用的增強(qiáng)，纖維蛋白溶解作用的抑制以及抗凝血蛋白C通路的抑制而形成。[6]長(zhǎng)期的高凝狀態(tài)引起微循環(huán)障礙，并容易形成微血栓。導(dǎo)致血液學(xué)表現(xiàn)為濃、粘、聚的高凝狀態(tài)，客觀反映了血瘀證的本質(zhì)。

2.3 飲食與血瘀的關(guān)系

移民流行病學(xué)研究[7]和國(guó)外生態(tài)學(xué)研究[8]均指出PCA的發(fā)生與膳食結(jié)構(gòu)或食物成分有密切關(guān)系。仇成軒等[9]就飲食與前列腺癌危險(xiǎn)性關(guān)系的病例對(duì)照研究得出結(jié)論：牛奶、豬肉及蛋類(lèi)等富含脂肪類(lèi)食物是中國(guó)居民前列腺癌重要的危險(xiǎn)因素，水果、青綠菜及豆類(lèi)食品則是重要的保護(hù)性因素。高脂肪攝入對(duì)PCA的作用機(jī)制可表現(xiàn)為幾個(gè)方面：①高脂肪攝入增加體內(nèi)雄激素水平；②氧化應(yīng)激增加。長(zhǎng)期的高脂肪飲食導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變，從而對(duì)低密度脂蛋白、膽固醇通透性增高，內(nèi)膜膽固醇聚集顯著增加，導(dǎo)致血管壁脂質(zhì)沉積，血管壁變窄，從而使血液流動(dòng)不暢，長(zhǎng)期導(dǎo)致血栓形成。故而與“血瘀”的關(guān)系密切。

3 補(bǔ)腎化瘀法治療PCA

根據(jù)前列腺癌腎虛血瘀為主要病機(jī)，進(jìn)而補(bǔ)腎化瘀法為主要的治療法則。佟志剛等[10]用知柏地黃湯加減治療78例前列腺癌患者治療組總有效率為89.74%（35例），其中顯效24例（61.54%）；對(duì)照組總有效率為71.79%（28例），顯效16例（41.02%）。治療組的療效與對(duì)照組的相比，差異顯著（以P＜0.05說(shuō)明有顯著性差異），說(shuō)明知柏地黃湯加味治療早期前列腺癌具有顯著療效，其療效優(yōu)于單純采用中成藥鴉膽子油乳治療。吳燕敏[11]、魏睦新[12]等使用知柏地黃湯也能提高患者生活質(zhì)量，延緩病情發(fā)展。李恒山[13]等以補(bǔ)腎活血化痰、通絡(luò)散結(jié)排毒為要治療12例PCA。方藥（熟地30g，土茯苓30g，鹿角膠10g，生黃芪30g，枸杞20g，川牛膝25g，穿山甲10g，制大黃10g，蚤休15g，制鱉甲20g，土元6g，丹參15g，皂刺10g，海藻10g，蜈蚣1條，山慈姑15g，木通10g）。治療結(jié)果示1例肝轉(zhuǎn)移者生存3年2個(gè)月外，余均生存5年以上。其中生存5～6年者5例，1～7年者3例，1～8年者2例，8年以上者1例，平均生存73個(gè)月。本組服藥最多者152劑，最少者60劑。李遠(yuǎn)鵬[14]對(duì)前列腺癌腎虛患者，分別分為腎陰虛、腎陽(yáng)虛，分別予以柏地黃丸加昧及右歸飲加昧，同時(shí)加用清熱解毒、化痰逐瘀散結(jié)法的自擬方“消瘤散”外治，內(nèi)服補(bǔ)虛加外治活血，收到了滿意的臨床效果。

前列腺癌雖然多數(shù)為腎虛血瘀，本虛標(biāo)實(shí)，但前列腺癌的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸與體內(nèi)雄激素水平密切相關(guān)，因此在應(yīng)用補(bǔ)益藥物時(shí)需注意避免使用一些有類(lèi)雄激素樣作用的補(bǔ)腎壯陽(yáng)中藥，如鹿茸、人參、冬蟲(chóng)夏草、淫羊藿、肉蓯蓉等[13]。然而補(bǔ)腎化瘀方藥同時(shí)具有“瀉實(shí)”和“補(bǔ)虛”的作用，“瀉實(shí)”改善患者血液“濃 、凝 、黏 、聚”的高凝狀態(tài)，維持凝血與抗凝系統(tǒng)之間的平衡 ；“補(bǔ)虛”對(duì)于前列腺癌性激素代謝紊亂有調(diào)節(jié)作用，可改善前列腺的功能，平衡雌激素及雄激素，使PCA激素情況得到調(diào)整。而且在提高生活質(zhì)量、延緩腫瘤轉(zhuǎn)移和進(jìn)展等方面都有良好前景。

4 展望

目前就前列腺癌的中醫(yī)藥治療尚且屬開(kāi)始階段，對(duì)于前列腺癌的基礎(chǔ)研究也較為薄弱。檢索2005年至2014年的相關(guān)文獻(xiàn)，文獻(xiàn)的類(lèi)別較低，部分臨床研究樣本少、無(wú)對(duì)照、不可重復(fù)，缺乏科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、可靠性，這在很大程度上影響了人們對(duì)中醫(yī)藥療效的認(rèn)同。因此，明確和規(guī)范前列腺癌的中醫(yī)基礎(chǔ)理論包括病因病機(jī)、辨證論治，才能更好的指導(dǎo)臨床。深入對(duì)中醫(yī)藥治療前列腺癌的研究，尤其是細(xì)胞突變、基因表達(dá)調(diào)控異常方面研究的深入，有利于為這一疾病建立更為完整的中醫(yī)理論體系，同時(shí)將為前列腺癌的治療提供新的思路和選擇，成為前列腺癌主要的治療方法之一。

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