付玉鳳 王鐵良 張春戩 王立沖
(黑龍江省中醫(yī)藥科學院·150036)
遺尿癥是指兒童不能從夜間睡眠中覺醒而發(fā)生的無意識排尿行為。遺尿癥是小兒臨床上的多發(fā)病,現(xiàn)代研究表明兒童夜間遺尿癥可用巴甫洛夫的高級神經活動學說來解釋:即在生理睡眠時,抑制并未包圍整個大腦皮層,還有一些頑固的興奮灶在繼續(xù)它們白天的工作,偉大的生理學家把這些興奮灶稱為覺醒點或警戒點。因此睡眠時,仍有感覺尿意的能力,這種警戒點在兒童發(fā)育過程中,在一周歲以后才開始形成。但是患有夜間遺尿癥的兒童,他們一般都睡得很熟,以致極難喚醒,因而在沉熟的睡眠中,不僅外在環(huán)境的刺激,連內在環(huán)境特別是來自膨滿膀胱的刺激,也不能使患者脫離睡眠狀態(tài),也就是對來自膀胱的刺激失去了皮層的警戒機能。這是因為抑制已擴散到全部大腦皮層細胞,這時醒覺的警戒點已不存在,深睡是大腦皮層抑制的典型表現(xiàn),也是小兒遺尿的主要癥狀[1]。
遺尿癥患兒多伴有自卑、焦慮,社會適應能力差等表現(xiàn),但是由于大多數(shù)遺尿癥可自愈,因此會導致醫(yī)生和家長對遺尿癥的危害重視不足,遷延最佳治療時機。嚴重者還會出現(xiàn)精神心理問題等。同時,部分患兒還可能存在著基礎疾病,并伴發(fā)泌尿系統(tǒng)疾病及精神系統(tǒng)疾病等。近年來遺尿癥的早期診斷和規(guī)范化治療引起國內外學者的高度重視。目前,國內對于兒童遺尿癥的治療方法包括:行為治療、覺醒訓練、藥物治療、針灸和生物反饋治療等。喚醒治療與藥物加壓素治療作為現(xiàn)在一線治療方法存在著復發(fā)率高或依從性差等問題[2]。王鐵良教授采用中醫(yī)經方加減治療小兒遺尿取得了良好臨床效果。
中醫(yī)對小兒遺尿的認識,認為其病機主要是腎氣不足?!冻煞奖阕x》曰:“凡小兒睡中遺尿,亦屬腎虛而致?!薄队子准伞ば”悴焕C治》云:小便自出而不禁者,謂之遺尿;睡中自出者,謂之尿床?!鹅`樞·九針論》:“膀胱不約為遺溺,”此皆腎與膀胱虛寒也。王鐵良教授治療小兒遺尿則在重視補先天腎氣之不足的同時,又要顧護補養(yǎng)后天脾胃、充養(yǎng)心神,心脾腎同治,其治療原則主張益腎健脾,醒神開竅?,F(xiàn)擇取王鐵良教授臨證驗案兩例,對其治療遺尿經驗進行闡述。
宋某,男,7 歲,患兒尿床7年,每周遺尿四至五次,白天有排尿次數(shù)多但量少癥狀,平素手腳發(fā)涼,身體較瘦小,易感冒,晚間睡眠較沉,不易喚醒。其母訴在其懷孕期間有大量服用冷飲史。實驗室檢查:尿常規(guī)正常,X 線攝片檢查示:椎體排列規(guī)整。舌淡紅脈沉細。 處方:黨參20g ,茯苓15g, 龜板10g ,桑螵蛸 20g,生龍骨30g ,桂枝10g,當歸15g,麻黃5g,陳皮20g,女貞子20g,枸杞子30g,黃柏20g,雞內金6g,桑椹子20g,菟絲子 20g,覆盆子20g,蛇草30g,半枝蓮20g,水煎服,避免白天過度玩耍,以免疲勞貪睡,服藥14 劑后,癥狀好轉,患兒服藥兩周后,便覺遺尿次數(shù)減少,約2至3天尿床一次,比以前較容易喚醒。食納欠佳,效不更方,在上方基礎上,加焦山楂、神曲、麥芽增進其食欲,繼服方藥 30 劑。諸癥均好轉,手腳有溫煦感,白天尿頻癥狀明顯減輕,無夜間遺尿,且夜間能自行排尿。
按:《諸病源候論.小便病諸候.遺尿候》:遺尿者,此由膀胱虛冷,不能約于水故也。膀胱為足太陽,腎為足少陰,二經為表里,腎主水,腎氣下通于陰。小便者,水液之余也,膀胱為津液之腑,腑既虛冷,陽氣衰弱,不能約于水,故令遺尿也。依據該患兒舌脈及追問病史,其母在孕期飲食大量冷飲,導致患兒先天稟賦不足,腎陽虧虛,膀胱虛寒,使患兒小便頻數(shù),手腳發(fā)涼。故方中用黨參益氣、桑螵蛸補腎固精止遺,大量種子類藥物桑椹子、菟絲子、枸杞子滋補腎精,桂枝溫陽通脈,溫經散寒以暖膀胱,固攝止遺。陳皮化痰行氣,更妙在一味麻黃劑量雖小,卻能升提清陽,兼具興奮性作用,以糾正其晚間睡眠沉等問題?,F(xiàn)代醫(yī)學認為麻黃中的麻黃堿可興奮大腦皮層,使膀胱三角肌和括約肌張力增加,提高腦對夜尿警覺點興奮性,發(fā)揮治療作用。佐以龍骨滋陰潛陽,半枝蓮、蛇草清熱解毒利尿。諸藥合用共奏溫補脾胃、固腎攝尿之功。
曾某,男,13 歲,患兒尿床13年,時有尿頻,一周5~6 次,夜寐多夢尋廁而遺尿,平素食欲不佳、挑食,大便日行2 至3次,不成形且較粘膩,觀察身高比同齡兒童偏矮小。實驗室檢查:尿常規(guī)正常,血常規(guī)正常,X 線攝片檢查示:骶2 椎體不連續(xù)。查其脈兩側尺部脈沉,右側尺部略弱。舌淡紅苔白。處方:桑螵蛸20g,黨參20g,茯苓15g,生龍骨30g,龜板10g,遠志15g,當歸15g,山藥20g,石菖蒲30g 白術20g,砂仁20g,扁豆20g,扁蓄20g,石韋20g,瞿麥10g,車前子15g,水煎服。服藥 14 劑后多夢次數(shù)減少,遺尿次數(shù)亦減少,前方加減服藥一月余,晚間睡眠佳,做夢次數(shù)明顯減少,有尿意會被憋醒,近兩周3 至4 天遺尿一次,食欲可,大便日一次,患兒精神狀態(tài)佳,上方繼服14 劑。囑患兒家屬,培養(yǎng)患兒定時起夜習慣。
按:患兒腎氣虧虛,心腎不交,導致其身材矮小、尋夢遺尿,脾陽不足,運化失司,導致其大便溏、不成形,方中黨參補氣,桑螵蛸固腎止遺,菖蒲擅開心竅,遠志安神定志、交通心腎,茯苓、白術、山藥、扁豆、砂仁健脾氣,醒脾滯、化脾濕,佐以扁蓄、石韋、車前子等利尿祛濕。重用石菖蒲取其擅開心竅之功。
王老治療小兒遺尿重視辨證論治,補益先天的同時,兼顧培補后天脾氣,以后天資先天,脾腎同治,腎氣得充,三焦氣化有常,遺尿得止。在治療過程中,醒神開竅,化濁痰不離其方,如靈活加用麻黃、菖蒲、遠志等醒神開竅升提清陽之藥,其中菖蒲重用30~50g,能收到頗為滿意的療效。
王老認為中藥治療是治療遺尿的行之有效方法之一,而行為習慣培養(yǎng)及心理治療也符合患兒生理特點。他通常囑咐患兒應避免白天過度玩耍,以免疲勞貪睡,囑咐患兒晚餐后盡量不飲水,臨睡前排盡小便,睡后定時叫醒患兒排尿1~2次,持續(xù)2~3 周,使患兒養(yǎng)成良好的生活習慣和作息規(guī)律,并及時地在發(fā)生遺尿之前喚醒患兒,讓其在清醒狀態(tài)下主動排尿。此外心理療法對治療遺尿癥也至關重要,家長應鼓勵患兒,消除其緊張情緒,減輕自卑心,助患兒樹立信心。中藥治療,習慣培養(yǎng)和心理療法合用對治療兒童遺尿癥有很好的臨床療效,值得推廣[3]。
[1] 邵晶晶,陳小野.從小兒遺尿看虛寒證的大腦皮層改[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2013,19(2):197-199;
[2] 沈穎,劉小梅.兒童遺尿癥的診療進展[J].北京醫(yī)學,2013,35(1)33-35;
[3] 張麗輝,陳運生,李虹微等.中藥配合心理行為治療兒童遺尿癥60 例[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2010,11(22):4283-4286.