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        從《張琪腎病醫(yī)案精選》談名老中醫(yī)醫(yī)案整理、研究體會(huì)

        2015-03-21 06:52:39耿嘉指導(dǎo)張佩青
        黑龍江中醫(yī)藥 2015年2期
        關(guān)鍵詞:按語張琪病證

        耿嘉 指導(dǎo) 張佩青

        (黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036)

        醫(yī)案是醫(yī)生在臨床辯證施治過程中的記實(shí),是保存、查驗(yàn)、解析和研究具體診療活動(dòng)的檔案,同時(shí)承載著寶貴的中醫(yī)理論資源,是理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要資料。當(dāng)今傳承名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)是繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)、促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要步驟。名老中醫(yī)醫(yī)案是其臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想的載體,我們應(yīng)積極地去采訪、收集、發(fā)掘和整理,將其更好地傳承。下面就《張琪腎病醫(yī)案精選》談?wù)剬?duì)名老中醫(yī)醫(yī)案整理、研究的體會(huì)。

        1 了解名老中醫(yī)成才之路

        研讀名老中醫(yī)著作、論文、筆記,系統(tǒng)了解其對(duì)臨床常見病及疑難雜病的見解及用藥規(guī)律,探求其中蘊(yùn)含的學(xué)術(shù)思想是更好研究、整理名老中醫(yī)醫(yī)案的準(zhǔn)備。

        張琪教授是我國著名的中醫(yī)學(xué)家,2009年獲中國首屆“國醫(yī)大師”稱號(hào)。他精通仲景學(xué)說,對(duì)金元四大家及明清著名醫(yī)家的研究有很深造詣,對(duì)中西匯通學(xué)派亦多涉獵,探索至深。其主要學(xué)術(shù)思想有“辨證抓主證理論”、“強(qiáng)調(diào)臟腑辨證、重視調(diào)補(bǔ)脾胃”、“重視辨證辨病相結(jié)合”、“重視氣血理論、善用活血化瘀法治療各種病證”、“善用益氣養(yǎng)陰法治療內(nèi)科疾病”、“從脾胃論治慢性腎臟病”等。張琪教授行醫(yī)70年,學(xué)術(shù)造詣深邃,我們選取代表其學(xué)術(shù)思想重要組成部分的腎病醫(yī)案,整理、撰寫系統(tǒng)病案專輯—《張琪腎病醫(yī)案精選》。

        2 在《張琪腎病醫(yī)案精選》中從體例分為醫(yī)案篇和醫(yī)論篇

        在醫(yī)案篇整理、撰寫時(shí)采用病證結(jié)合,按西醫(yī)病名分章論述—其中收錄了慢性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎、IgA腎病、隱匿性腎小球腎炎、腎病綜合征—原發(fā)性腎小球疾病,糖尿病腎病、過敏性紫癜性腎炎—繼發(fā)性腎小球疾病,慢性腎衰竭、急性腎衰竭及尿路感染、尿路結(jié)石腎病科常見、多發(fā)疾病。張琪教授在談及中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究要結(jié)合臨床時(shí)說:“新時(shí)代賦予中醫(yī)前進(jìn)和發(fā)展的道路,就是西醫(yī)的病與中醫(yī)的證相結(jié)合,西醫(yī)的病可以補(bǔ)充中醫(yī)辨證論治的不足。中醫(yī)辨證論治并不是完美無缺的,而是受到時(shí)代的限制?!蓖瑫r(shí)張琪教授還指出:“現(xiàn)代有了西醫(yī)的診斷也可以開拓中醫(yī)的視野,既要考慮中醫(yī)辨證,又要考慮這是什么病?!比纾簭堢鹘淌诔S弥a(bǔ)脾益腎代表方參芪地黃湯在慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭、糖尿病腎病、尿路感染時(shí)分別結(jié)合不同病證均有論述。

        《張琪腎病醫(yī)案精選》撰寫時(shí),我們在張琪教授大量腎病醫(yī)案中首先挑選出病案典型、有代表性、疑難、重癥、近期新病案,再從中精選出能體現(xiàn)出張琪教授臨證思辨精髓的病案和蘊(yùn)含其獨(dú)家絕技的病案。

        醫(yī)案的書寫方式為病史、初診、二診、三診等,不加修飾,直鋪到底,真實(shí)準(zhǔn)確,力求保留醫(yī)案的“原汁原味”。這種形式醫(yī)案的敘述,層次分明,主次有序,使讀者容易理解。

        3 醫(yī)案按語要畫龍點(diǎn)睛、突出精髓

        病案后按語是對(duì)前面醫(yī)案所加的評(píng)價(jià)、批注、建議和說明性文字,按語不但是對(duì)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的整理、歸納,更是名老中醫(yī)臨床實(shí)踐與中醫(yī)學(xué)理論結(jié)合、獨(dú)特的見解和學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)。按語一是點(diǎn)評(píng)、論證治療成功、失敗之處,或藥證相符、效不更方,或改弦更輒、或依方加減的理由;二是將處方用藥與病證病因病機(jī)相結(jié)合,分析名老中醫(yī)辨證思路及理法方藥的特點(diǎn)。三是某些特別需要說明之處、注意事項(xiàng)、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等;四是須綜觀全案,做總結(jié)性評(píng)論。再則,亦可由感而發(fā),觸類旁通。按語最為注意的是要把名老中醫(yī)的遣方用藥特點(diǎn)說明、說透,這一條很重要,也很難。寫好醫(yī)案按語要求我們要精通所寫病證的專業(yè)知識(shí)、熟悉和理解名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和處方用藥的特點(diǎn)、及習(xí)慣配伍藥對(duì)等。

        4 醫(yī)論是醫(yī)者獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解

        中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展歷史悠久,產(chǎn)生了眾多的著名醫(yī)家,而每一位當(dāng)代名老中醫(yī)都是在傳承中醫(yī)理論和前人寶貴經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,在某些方面有所創(chuàng)造和發(fā)揮,形成了獨(dú)到的個(gè)人見解與觀點(diǎn)。我們在《張琪腎病醫(yī)案精選》醫(yī)論篇中,選取張琪教授治療腎病學(xué)術(shù)理論思想中的核心,包括張琪教授診治血尿、蛋白尿、水腫的經(jīng)驗(yàn),還包括張琪教授治療慢性腎衰竭、過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病以及治療尿路感染、尿路結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)論篇中多從病因病機(jī)與理法方藥相結(jié)合論述,如張琪教授認(rèn)為蛋白是人體精微物質(zhì),由脾化生,由腎收藏,蛋白尿的產(chǎn)生與脾腎兩臟虛損密切相關(guān);治療蛋白尿經(jīng)驗(yàn)分四方面闡明:一、氣陰兩虛,清心蓮子清補(bǔ);二、脾胃虛弱,活用升陽益胃;三、腎氣不固,參芪地黃攝精;四、濕毒內(nèi)蘊(yùn),利濕解毒為先。簡明扼要概括出張琪教授提出的氣陰兩虛、脾胃虛弱、腎氣不固、濕毒內(nèi)蘊(yùn)是蛋白尿產(chǎn)生的主要病機(jī),同時(shí)也給出了清補(bǔ)、升陽益胃、攝精、利濕解毒的治法及方藥。這樣精煉的整理和概括可使讀者迅速、準(zhǔn)確地領(lǐng)會(huì)。

        5 病例采集、整理方面的體會(huì)

        首先專人跟隨老中醫(yī)出診,隨時(shí)采集病歷,內(nèi)容完整,包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、四診信息、診斷、治法、處方。復(fù)診記錄病情、舌脈、治法、處方等的變化情況。其次是整理名老中醫(yī)既往病歷資料,從中選取病歷書寫質(zhì)量高者,其初診主訴、現(xiàn)病史書寫規(guī)范,有四診及明確中醫(yī)疾病、證候診斷,具體治法、處方書寫完整;復(fù)診有病情變化記錄與療效描述,治法與處方變化記錄。再者,可以采用信息化管理,將人工整理好的病例按病名、病證、治法或方藥等不同分類進(jìn)行計(jì)數(shù)機(jī)錄入,以便進(jìn)一步查找、分析、總結(jié)。

        名老中醫(yī)辨證處方用藥時(shí)的思維是個(gè)性化、不可復(fù)制的,在醫(yī)案記錄、整理中一定要避免套用、疏漏等,做到詳實(shí)、準(zhǔn)確地記錄、整理,以便我們能更好地從中領(lǐng)悟名老中醫(yī)的診治思路和處方用藥的精髓。

        6 在可能的條件下與名老中醫(yī)進(jìn)行定期訪談

        訪談的內(nèi)容和形式可以靈活多樣,可以將我們整理、總結(jié)的老中醫(yī)醫(yī)案以紙質(zhì)文檔請其審閱,也可請其就某一病證進(jìn)行講述,每次都應(yīng)保留錄像、筆記等資料,訪談結(jié)束后及時(shí)加以總結(jié)。這也是名老中醫(yī)醫(yī)案整理中不可忽視的重要部分。

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