楊周宇 耿乃志

（黑龍江中醫(yī)藥大學2013級研究生·150040）

緩慢性心律失常是一類臨床常見的心血管疾病，主要包括竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室及束支傳導阻滯等。目前西醫(yī)治療主要以阿托品、異丙腎上腺素、鈣離子拮抗劑、氨茶堿等藥物為主，但是上述藥物副作用較多，患者長期服藥依從性及耐受性差，療效不顯著。隨著介入醫(yī)學的興起，起搏器的應用對于緩慢性心律失常的治療取得了顯著的療效，但是由于治療費用高，且為有創(chuàng)性治療，故很難被普遍推廣。黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院耿乃志教授采用自擬麻黃附子細辛湯加味治療緩慢性心律失?；颊呷〉昧肆己玫男ЧF(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年10月—2014年10月于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院住院及門診就診的緩慢性心律失常患者70例，西醫(yī)診斷參考《實用內(nèi)科學》[1]診斷標準，中醫(yī)辯證符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]心腎陽虛，心陽不振。其中男性38例，女性32例，年齡30～70歲，平均年齡為43.2歲。其中病程最長者14年余，最短者7天。竇性心動過緩32例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征14例，Ⅱ度房室傳導阻滯23例，Ⅲ度房室傳導阻滯1例。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的胸悶氣短，心悸，頭暈，或有黑矇，甚暈厥，多伴見慢性病面容，面色蒼白或萎黃，肢冷，倦怠嗜臥，聲低懶言，舌淡苔白，脈沉遲或結(jié)代。

1.2 治療方法

所有患者服用中藥湯劑自擬麻黃附子細辛湯加味，組方為：麻黃10g，炮附子5g，細辛5g，炮姜15g，干姜15g，桂枝10g，炙甘草10g，當歸15g，黨參15g，黃連5g，鱉甲15g，麥冬10g，甘松10g。其中兼見脾氣虛弱的合用四君子湯；兼見水飲停胸的合用五苓散；兼見心血瘀阻的合用補陽還五湯等隨證加減。日1劑，水煎早飯前晚飯后服。如兼有其他原發(fā)病，服用相應治療藥物。15天為1療程，1療程后觀察療效。

1.3 觀察指標

觀察患者治療前后臨床癥狀和24h動態(tài)心電圖監(jiān)測心率、心律及心電圖變化情況。

1.4 療效標準

參照 1979 年全國中西醫(yī)結(jié)合學會修定的 《冠心病診斷參考標準與常見心律失常病因、 嚴重程度及療效參考標準》［3］，顯效：癥狀消失，安靜狀態(tài)下心率大于 60 次/min，或比治療前提高 10 次/min。 有效：癥狀改善，安靜狀態(tài)下心率 55～60次/min，或比治療前提高 5～10 次/min。 無效：癥狀改善不明顯，心率較治療前不超過 5 次/min。

2 治療結(jié)果

70例患者中，顯效36例（占治療總數(shù)51.43%），有效29例（占治療總數(shù)41.43%），無效5例（占治療總數(shù)7.14%）。

3 病案舉例

丁某某，女，67歲，于2014年04月01日以“陣發(fā)性心悸、胸悶、胸痛3年，加重1周“入院。癥見：患者素體虛弱，畏寒肢冷，心悸不寧，胸悶胸痛，動輒尤甚，偶有頭暈，倦怠嗜臥，面色蒼白，唇甲色淡，飲食二便尚可，舌淡苔白，脈緩，結(jié)代。靜息心電圖示：竇性心動過緩，ST-T改變，心率49次/分，24小時動態(tài)心電圖示：24小時平均51次/分，室性期前收縮233次，二聯(lián)律，ST-T改變。中醫(yī)診斷為心悸，心陽不振，氣血兩虛。治宜溫陽定悸復脈，兼以益氣養(yǎng)血。處方：麻黃10g，炮附子5g，細辛5g，炮姜15g，干姜15g，桂枝10g，炙甘草10g，當歸30g，黨參30g，黃芪30g，黃連5g，鱉甲15g，麥冬10g，甘松10g。日1劑，水煎早飯前晚飯后服。7劑后，患者上訴癥狀明顯緩解。心電圖示：竇性心動過緩，ST-T改變，心率58次/分。予原方14劑，服后上訴癥狀基本消失。24小時動態(tài)心電圖示：24小時平均65次/分，室性期前收縮11次，ST-T改變。為鞏固療效，又予7劑。半年后隨訪，患者自訴勞累后偶有胸悶感，休息后癥狀緩解，心率控制在60次/分以上。

4 討論

緩慢性心律失常屬于中醫(yī)心悸的范疇，雖然《內(nèi)經(jīng)》中并未提及心悸的病名，但是已經(jīng)認識到心悸的病因有宗氣外泄、心脈不通、突受驚恐、復感外邪等。心悸的病名首見于張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》，認為驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等為主要病因，并記載了結(jié)、代、促脈及區(qū)別[4]。黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院耿乃志教授在參閱了大量文獻、古籍的基礎上,結(jié)合豐富的臨床診治對心悸的病因病機有了進一步的認識，認為心悸以虛證為主，包括心陽不振型、肝腎虧虛型、心虛膽怯型、心脾兩虛型。其中又以心陽不振型為主，患者久病體虛或先天稟賦不足，心腎陽氣不足，心失溫養(yǎng)，則出現(xiàn)胸悶氣短，心悸不安，畏寒喜暖；胸中陽氣虛衰，宗氣不足，則見胸悶氣短；陽虛則寒盛，寒凝心脈，導致心脈痹阻故發(fā)為心悸。治療應溫補心腎之陽，結(jié)合臨床經(jīng)驗自擬麻黃附子細辛湯加減。麻黃附子細辛湯首載于《傷寒論·少陰》篇：“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之”,是治療少陰虛兼太陽外感證的方劑。近年來本方廣泛應用于心血管疾病領域，在心律失常方面有很多臨床研究，本方所治療的心悸屬于心陽不振型，多由于久病體虛，耗傷心陽，胸陽不振，心失溫養(yǎng)而致心悸不安。方中炮附子辛、甘、大熱，入心經(jīng)，回陽救逆、補火助陽，上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，為本方之君藥；臣以麻黃、細辛、干姜、炮姜、桂枝、炙甘草、當歸、黨參：麻黃在外發(fā)越陽氣，麻黃附子二者相配通血脈、溫心陽； 細辛溫通散寒，鼓舞腎中陽氣，助附子振奮心陽，三者同用則補陽效果甚顯，提高心率作用顯著。干姜、桂枝性味辛溫，通陽復脈； 炙甘草甘溫復脈，溫補心氣；炮姜、當歸、黨參三藥合用補血，補氣，久病多虛，三藥氣血同補。佐以鱉甲、麥門冬，滋陰清熱，以防附子、麻黃、細辛三藥辛溫太過； 甘松行氣寬中，條暢周身上下氣機。黃連引諸藥入于心經(jīng)，為使藥。諸藥合用溫補心腎之陽作用顯著，兼以補氣補血，滋陰以防辛燥太過，共奏溫陽復脈定悸之功?，F(xiàn)現(xiàn)代藥理研究表明，附子含有消旋去甲基烏藥堿、川烏堿乙、次烏頭堿等化學成分，具有明顯的擴張血管、強心、增強房室結(jié)傳導功能, 而且在某些心律失常動物模型中有預防心動過緩的作用；麻黃中含有麻黃堿、揮發(fā)油、偽麻黃堿等多種生物堿，通過興奮能夠興奮β-腎上腺素能受體起到對心臟起的興奮作用；甘松的提取物對ⅠNa、Ⅰk和Ⅰca-L具有濃度依賴性阻滯作用，對ⅠNa和I-V曲線上移但各濃度甘松提取物不改變ⅠNa的激活電位。甘松還能夠降低延遲整流鉀電流（Ⅰk）的影響。2005年對甘松的研究又有了新的突破，認識到甘松能夠明顯的抑制晚鈉電流(ⅠNa-L )和明顯抑制Ⅰto電流，此認識可用于治療致命性心律失常。此外其他配伍藥物有擴張心臟血管，降低血液粘稠度，改善心肌缺血作用都有助于減少心律失常的發(fā)生。這與中醫(yī)的整體觀、從陰陽平衡入手調(diào)節(jié)生理功能有異曲同工之妙。自擬麻黃附子細辛湯加減治療緩慢性心律失常取得較滿意的臨床療效，故借此與同道分享。

[1] 陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內(nèi)科學［M］.第14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1363,1395-1404.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1996：18.

[3] 陳貴廷，薛賽琴. 最新國內(nèi)外疾病診斷標準 ［M］. 北京 ：學苑出版社，1992：209-212.

[4] 吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：126-127.