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36例人工肝膽紅素吸附治療肝衰竭病人的護理

郭會敏，李穎，朱彥濤，王燕，周莉

關鍵詞：人工肝；膽紅素吸附治療；肝衰竭；護理

肝衰竭是在急性或慢性肝炎基礎上發(fā)展的一種特殊類型，具有起病急、進展快、并發(fā)癥多、病情易反復、死亡率高的特點。臨床癥狀復雜多變、治療難度大[1，2]。血漿置換、血液灌流、膽紅素吸附、血液濾過等人工肝支持系統(tǒng)，具有清除代謝產(chǎn)物、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進肝細胞再生和肝功能恢復的作用，為重癥肝病病人開辟了一個新的治療途徑[3，4]。其中膽紅素吸附是一種較為安全有效的人工肝治療方法，能有效降低膽紅素、祛除血氨等有害物質(zhì)[5]，且并發(fā)癥少。我科2012年1月—2013年12月為36例肝衰竭病人進行人工肝膽紅素吸附治療，現(xiàn)將護理體會總結報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料2012年1月—2013年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院人工肝中心住院的肝衰竭病人36例。病因：乙型病毒性肝炎/肝硬化23例，丙型病毒性肝炎1例，藥物性肝損害5例，酒精性肝損害7例。男29例，女7例，年齡18歲～82歲(42.5歲±15.6歲)，診斷符合《肝衰竭診療指南2012版》診斷標準[6]。

1.2方法采用日本旭化成株式會社生產(chǎn)的Plasauta IQ多泵血液凈化裝置，膜型血漿分離器為OP-08W(日本旭化成株式會社提供)，膽紅素吸附柱為BR-350(日本旭化成株式會社提供)及PP-21C(型號)管路(日本旭化成株式會社提供)。膽紅素吸附治療前用30 mg/L肝素鹽水預沖管路。病人取平臥位，留置深靜脈置管，建立體外血液循環(huán)，血流速度100 mL/min～120 mL/min,血漿分離速度為25 mL/min～30 mL/min,治療時間為6 h。

1.3結果參照《肝衰竭診療指南2012版》[6]療效判斷，將治療結果分為治愈、好轉、無效。治愈：臨床癥狀消失，肝功能指標基本恢復正常，凝血酶原活動度(PTA)恢復正常，并發(fā)癥消失；好轉：癥狀消失或緩解，并發(fā)癥得到控制，血清總膽紅素(TBIL)≤100 μmol/L，PTA>40%；無效：癥狀改善不明顯，并發(fā)癥無變化或繼續(xù)加重，TBIL、PTA變化未達到好轉標準，病人死亡或放棄治療自動出院。本組病人均在內(nèi)科綜合治療的基礎上給予膽紅素吸附治療1次～3次。每次治療后病人的自覺癥狀均有不同程度的減輕。治療后治愈15例(其中接受肝移植3例)，好轉16例，無效5例。

2護理

2.1治療前

2.1.1評估病人了解病人的姓名、診斷、重要實驗室檢測值。到床旁查看病人，了解病人的一般狀態(tài)、意識、生命體征。

2.1.2健康宣教人工肝治療既不是肝移植，也不是腎透析，它是在病人病情危重的情況下采用的一種特殊方法。病人和家屬心理壓力大，既期望于治療效果，又擔心治療失敗或出現(xiàn)意外。護士除了進行常規(guī)護理外，在與醫(yī)生溝通的前提下，向病人及家屬講解膽紅素吸附治療的適應證、治療目的及特點、近期和遠期療效、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和防治措施，取得病人及家屬的理解與配合，幫助病人消除焦慮情緒，建立合理的治療期望值，以平和的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒接受治療。必要時向病人家屬說明治療費用，使他們做到心中有數(shù)。簽署知情同意書。

2.1.3建立血管通路人工肝治療是否順利，很大程度上取決于體外血液循環(huán)是否穩(wěn)定、通暢。由于膽紅素吸附治療時間長，一般需要6 h，因此，不主張進行血管穿刺，通常采用深靜脈置管，如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管等，以保證血流的穩(wěn)定與通暢。

2.1.4排空大小便膽紅素吸附治療時間長。治療過程中血流動力學變化大，循環(huán)通路易受體位變化而出現(xiàn)血流不暢或中斷。為了避免上述情況的發(fā)生，護士要囑咐病人在治療前排空大小便。對危重癥病人或意識不清的病人，治療前可以予以保留導尿。

2.1.5物品準備肝衰竭病人病情危重、變化快，往往是前一天會診需要進行人工肝治療，但當天晚上病情突變，導致無法進行治療。因此，護士在一次性物品拆封前需再次確認病人是否進行治療，并提前檢查機器運轉是否正常。

2.2治療中

2.2.1監(jiān)測生命體征膽紅素吸附治療時間長，病人病情危重，可能隨時發(fā)生變化，因此，在整個治療過程中要密切觀察生命體征和血氧飽和度的變化。治療開始時，10 min測量1次血壓和脈搏，測量3次；生命體征平穩(wěn)后可20 min~30 min測量1次。如果病人出現(xiàn)血壓下降,可能與體外循環(huán)血流速度過快、回血溫度設定過高、血容量不足、脫水過多及病人心功能不全有關，要根據(jù)不同情況及時采取措施，如降低體外循環(huán)的血流速度和回血溫度、補充血容量、應用血管活性藥物、予以吸氧，一般經(jīng)過處理后血壓能夠回升。如果經(jīng)上述處理后無效，應立即停止治療并進行搶救。治療開始引血時和治療結束回血時，血流速度不宜過快。

2.2.2調(diào)整治療參數(shù)治療過程中機器參數(shù)的觀察非常重要。保持正常的血流速度及跨膜壓,血流速度為100 mL/min～120 mL/min,血漿分離速度為25 mL/min～30 mL/min，跨膜壓30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)～60 mmHg，動脈壓和靜脈壓保持在150 mmHg以下?？缒荷咧饕怯捎诜蛛x器及管路堵塞造成的，可遵醫(yī)囑追加肝素用量或用生理鹽水沖洗管路，如未緩解應更換管路?？缒撼掷m(xù)升高會導致破膜，一旦發(fā)生應立即停止治療并更換分離器。動脈壓升高，常提示血液出路不通暢或有血塊堵塞動脈端小壺。靜脈壓升高，常提示血液回路不暢，病人會有置管部位的脹痛。在治療過程中護士要注意查看深靜脈置管有無脫出、局部有無血腫。出現(xiàn)報警音應及時查找原因，排除故障[7]。

2.2.3監(jiān)測凝血指標治療過程中密切監(jiān)測病人有無出血情況，并遵醫(yī)囑在必要時化驗凝血指標，以合理調(diào)整肝素用量，既要避免肝素用量過多造成出血，也要避免肝素用量過少造成體外治療管路堵塞。

2.3治療后

2.3.1監(jiān)測生命體征病人治療結束后需臥床休息并監(jiān)測生命體征，一般監(jiān)測6 h～8 h。

2.3.2飲食指導膽紅素吸附治療后病人血清膽紅素、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)得以一定程度的清除，隨著內(nèi)環(huán)境的改善全身中毒癥狀也會改善。病人自覺癥狀好轉，食欲增加。但此時病人的肝臟及胃腸道功能尚未完全恢復，如果病人飲食過量或飲食不當，也誘發(fā)血氨升高、肝性腦病和上消化道出血。護士應對病人進行飲食指導，告訴病人人工肝治療24 h~72 h內(nèi)飲食控制的必要性，尤其要控制蛋白質(zhì)的攝入。 進食高熱量、少渣、清淡、易消化的軟食或半流食，少食多餐，一天可進食6餐或7餐，每餐五六分飽即可。同時提倡病人睡前加餐[8]。

2.3.3心理護理肝衰竭病人病情危重多變、易反復、預后差、病死率高，治療費用高，病人常出現(xiàn)焦慮、煩躁、易怒甚至悲觀失望，喪失治療信心[9]。護士要注意病人的情緒變化，多與病人交談，傾聽病人主訴，了解病人的想法與愿望。及時將好的化驗指標和檢查結果告訴病人，增強病人的治療信心。告訴病人治療是一個長期過程，包括藥物、飲食、運動、情緒等方面，使病人有長期治療的心理準備，正視現(xiàn)實，消除不良的心理影響，配合治療和護理。注意與醫(yī)生和家屬交流，減少因信息誤差對病人造成的傷害。

2.3.4控制院內(nèi)感染肝衰竭病人白蛋白和白細胞均降低，機體抵抗力下降，容易繼發(fā)口腔、腹腔、腸道、呼吸道以及皮膚感染。一旦發(fā)生繼發(fā)感染，可能導致病情加重，嚴重影響治療效果。護士要做好開窗通風，保持空氣流通，床單位、地面用消毒液毛巾擦拭。醫(yī)務人員和家屬進入病房要戴口罩。每日進行口腔護理，進食后督促病人用復方氯己定漱口液漱口，防止口腔感染。保持皮膚清潔、干燥，必要時幫助病人擦身。對于消瘦、體弱的病人，要預防壓瘡的發(fā)生。協(xié)助病人定時翻身，局部予以敷料保護。醫(yī)務人員要做好手衛(wèi)生，防止交叉感染，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

3小結

肝衰竭在我國其病因以乙型肝炎相關居多，該病治療困難、病因復雜、病程長，而且并發(fā)癥多、預后差，病死率高。傳統(tǒng)的內(nèi)科治療手段效果欠佳，如果配合人工肝治療及肝移植術，可以降低病死率[10]。膽紅素吸附是人工肝治療的方法之一，膽紅素吸附劑主要是一種乙烯共聚合體陰離子樹脂，運用其樹脂中正負電荷及親水、疏水基團相互吸引的原理，對血漿中的膽紅素有特異性吸附。由于對膽紅素有較強的特異性吸附作用，在治療過程中不需要補充血漿、白蛋白等血制品，因此，不存在交叉感染、蛋白質(zhì)過敏等不良反應。本組病人在內(nèi)科綜合治療的基礎上予以人工肝膽紅素吸附治療取得了較好的治療效果。護理過程中，護士要做到操作規(guī)范、技術嫻熟、觀察細致，以減少相關并發(fā)癥的發(fā)生；注意按需宣教，及時調(diào)整治療參數(shù)，預防感染，以保證和鞏固治療效果。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會感染病分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫(yī)學會肝病分會與重癥肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志，2006,14(9)：643.

[2]張慧,張旸,譚善忠.慢性重型肝炎、肝衰竭患者43例護理觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013,17(2)：27-28.

[3]沈紅衛(wèi).人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎常見并發(fā)癥原因及防護措施的研究[J].護理實踐與研究,2010,7(5)：15-17.

[4]孫興安,金福東.血漿膽紅素吸附治療肝功能衰竭體會[J].生物醫(yī)學工程與臨床,2009,13(1)：57.

[5]蘇菲,魏少鋒,費永秀,等.血漿膽紅素吸附治療重型肝病125例[J].中華傳染病雜志,2005,23(4)：265-267.

[6]中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J].中華臨床感染病雜志,2012,5(6):321-327.

[7]陳麗娟，潘興南，張密英，等.膽紅素血漿吸附治療高膽紅素血癥12例護理體會[J].中國血液凈化，2003,2(2)：107-108.

[8]段鐘平.應重視終末期肝病的營養(yǎng)不良問題[J].中華肝臟病雜志,2013,21(10)：721-722.

[9]梁艷波,張艷平,王秀麗,等.淺談20例重癥肝炎護理[J].中外醫(yī)療,2011,2:174.

[10]劉曉慧,郭海清.非生物型人工肝技術及其臨床應用新進展[J].臨床肝膽病雜志,2013,29(9):661-665.

(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-05-19；修回日期：2015-06-13)

作者簡介郭會敏，主管護師，本科，單位：100069，首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院；李穎、朱彥濤、王燕、周莉(通訊作者)單位：100069，首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院。

基金項目國家“十二五”科技重大項目,編號：2012ZX1000-2004-006；2012ZX10004904-003-001。

中圖分類號：R473.57

文獻標識碼：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.046

文章編號：1009-6493(2015)07A-2423-02