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循證護理實踐中關于護士專業(yè)自主權(quán)的思考

循證護理是護士利用所能找到的最佳證據(jù)，結(jié)合自身的工作經(jīng)驗，做出最符合病人自身意愿的護理決策。循證護理作為循證實踐的分支之一，對促進護理決策的科學性，促進護理實踐的安全性，提高護理措施的有效性，節(jié)約衛(wèi)生資源具有重要的意義[1]。我院在近2年推行循證護理理念及實踐模式的過程中，遇到很多障礙，其中臨床護士反饋比較強烈的一個障礙因素是專業(yè)自主權(quán)缺失，使他們在推行新方法、新業(yè)務時有很多顧慮和阻力。丁曉芳等[2]對湖北省、山東省、上海市共509名護士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，76.42%的護士認為在執(zhí)行職責時受到限制；70.90%的護士希望擁有特殊情況下的處方權(quán)?？梢?，護士專業(yè)自主權(quán)的缺失在我國是普遍現(xiàn)象，這其中的原因牽涉到法律、政治、教育、經(jīng)濟等方面，并非短期內(nèi)可以改變。筆者探析護士專業(yè)自主權(quán)的產(chǎn)生、涵義，參考發(fā)達國家護士專業(yè)自主權(quán)尤其是獨立處方權(quán)的實踐研究，對我國護士專業(yè)自主權(quán)問題提出思考和建議。

1護士專業(yè)自主權(quán)解析

自主權(quán)一詞起源于希臘語“autonomos”，其中詞根“autos”含義是“自我”，“nomos” 指律法[3]，由此可以推斷專業(yè)自主權(quán)意指獨立的醫(yī)療衛(wèi)生團隊行使社會及法律賦予某一專業(yè)的自由裁量權(quán)[4，5]。工業(yè)革命以前，當時的醫(yī)療保健服務相對現(xiàn)在而言比較簡單、質(zhì)樸，護理是獨立的行業(yè)領域[6]。20世紀30年代以后，醫(yī)院的出現(xiàn)為社會輸送了集群化的醫(yī)療保健服務，由于醫(yī)院多由政府部門、宗教團體、社會組織或慈善機構(gòu)資助建立，形成了一系列官僚式的管理制度、體系，助長了父權(quán)文化在醫(yī)療領域的蔓延，從此顛覆了護士的獨立性和對自主權(quán)的認知[7]，近1個世紀以來，隨著女性地位的提升及女權(quán)主義的興起，護理同仁為爭取專業(yè)自主權(quán)作出了不懈的努力，眾多學者也對這一概念進行不同形式的解析，例如Schutzenhofer[8]從女權(quán)主義角度提出護士專業(yè)自主權(quán)是指護士開展與其教育水平相適應的，不受外界條件控制的實踐活動，并有統(tǒng)御、界定及控制自身活動的權(quán)利。盡管這一定義與傳統(tǒng)看法一致，但未能體現(xiàn)護士與病人之間的關系。Blegen等[9]認為自主權(quán)是指在病人照護及病房管理方面的權(quán)利和義務，亦是一種能對實踐活動結(jié)局負責的決策權(quán)。1995年，Boughn[10]認為護士專業(yè)自主權(quán)應從追求自我訴求和個人能動性的特質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)闉樗酥鲝埡屠V求。Blanchfield等[11]指出自主權(quán)是個體獨立地行使當前職位所賦予的職責并無需嚴密監(jiān)控?？梢?，護士專業(yè)自主權(quán)概念已經(jīng)逐漸淡化了女權(quán)主義色彩，體現(xiàn)出對病人的關懷。盡管學者們用不同的表述方式(能力、獨立性、控制權(quán)、責任、職責、權(quán)力及個人實踐活動的控制)闡述專業(yè)自主權(quán)的涵義，獨立性、權(quán)利及責任是以上概念的核心內(nèi)容。遺憾的是，迄今為止，學者們尚未對護士專業(yè)自主權(quán)的定義達成一致的共識[12]。Varjus等[12]對36篇有關護士專業(yè)自主權(quán)的文獻進行內(nèi)容分析后發(fā)現(xiàn)，學者們對護士專業(yè)自主權(quán)的定義與其使用某些工具的測評結(jié)果并不一致，如有的學者的重點研究在決策權(quán)，有的關注護理控制權(quán)，有的關注獨立性或執(zhí)業(yè)中的權(quán)威性，定義上的不一致難以使這一概念被細化和準確測量，因而影響了相關法律條款的制定。

盡管如此，發(fā)達國家在提升護士專業(yè)自主權(quán)方面也做出了不懈的嘗試和努力，迄今已經(jīng)形成了一套較為規(guī)范的系統(tǒng)和制度來確保護士的專業(yè)自主權(quán),其突出表現(xiàn)是允許護士在一定范圍內(nèi)具有處方權(quán)。盡管美國各州對護士的類別的劃分不太一致，基本上可歸為注冊護士(registered nurse,RN)、持照護士(licensed practical nurse,LPN)、高級實踐護士(advanced practice registered nurse，APRN)三大類，其中，APRN被美國國家護理局賦予了藥物、治療儀器設備、治療方案方面的合法的處方權(quán)[13]。近年來，APRNs 合法的專業(yè)自主權(quán)范圍在不斷擴大，現(xiàn)已擁有在管制藥品、發(fā)藥及美國食品和藥物管理局批準的藥物方面的處方權(quán)，并不需要醫(yī)生的監(jiān)管或與醫(yī)生合作[14,15]。除了處方權(quán)外，護士在臨床病人的照護上享有很大程度的治療和護理決策權(quán)，以美國梅約醫(yī)院為例，每個護理單元都設有病人照護委員會，委員會由護士擔任主席及醫(yī)生、呼吸治療師等其他部門人員參與，護士在病人的照護決策上有充分的發(fā)言權(quán)。病人入院時及入院后病情發(fā)生變化時，由臨床注冊護士進行全面評估，做出獨立判斷后，報告護士執(zhí)業(yè)者。護士執(zhí)業(yè)者擁有處方權(quán)，按照專業(yè)范圍和權(quán)限，下達醫(yī)囑，病情復雜疑難時才報告上級醫(yī)生進行處理[16]。英國早在1992年便通過一項法律允許護士對限制范圍內(nèi)的藥品擁有處方權(quán),自此，區(qū)域護士(district nurses)和健康訪視者(health visitors)可獨立開具護士處方一覽表(The Nurse Prescribers’ Formulary )上規(guī)定的藥品、設備儀器、敷料等[17]。2002年—2003年，英國分別引進獨立擴展處方(independent extended prescribing)和補充處方(supple mentary prescribing )[18，19]，更進一步擴大了護士的專業(yè)自主權(quán)。擁有獨立擴展處方權(quán)的護士可以對護士擴展處方一覽表(Nurse Prescribers Extended Formulary)上規(guī)定的100多種疾病開具近250種處方藥、通用銷售目錄(general sales list)上的藥品以及藥房限售藥(pharmacy medicines)。2006年，這一權(quán)限擴大至英國國家藥品目錄(British National Formulary )上除了管制藥品之外的其他全部已登記注冊的藥品[20]。補充處方是在醫(yī)生明確病人診斷，并與護士、病人一起制定出臨床診療方案(clinical management plan,CMP)后，由具有補充處方權(quán)的護士開具英國國家藥品目錄規(guī)定的全部藥品(包括管制藥品和未經(jīng)注冊登記的藥品)，這種處方權(quán)尤其適用于病程長的病人或患有慢性病的病人。

在我國，傳統(tǒng)觀念認為護士從屬于醫(yī)生，這種不成文的等級觀念嚴重地影響護士專業(yè)自主權(quán)。造成這樣的局面是因為臨床醫(yī)學教育和護理教育的不同側(cè)重點引起的，醫(yī)學教育強調(diào)專業(yè)化、自主和責任，教育醫(yī)生獨立自主，很少強調(diào)相互依賴、商議和交流；而護理教育強調(diào)等級、按規(guī)定行事。另外，超負荷的臨床工作量，使護士忙于應付執(zhí)行醫(yī)囑，客觀上抑制了護士的專業(yè)自主權(quán)[16]。隨著專科護士角色的發(fā)展，我國一些醫(yī)療單位率先在機構(gòu)內(nèi)設立了高級臨床護士角色，他們通過參加各省市舉辦的短期培訓班獲取?？谱o士證書，但仍在病人照護、教育方面的參與和自主程度與普通護士相比，并非有著明顯的不同[21]。

2循證護理與專業(yè)自主權(quán)

循證護理實踐的含義包括產(chǎn)生證據(jù)(創(chuàng)證)和使用證據(jù)(用證)兩方面[22]，前者是護理工作者創(chuàng)新性地發(fā)現(xiàn)、挖掘工作中的困惑、疑難問題，形成科研選題，提出假設，通過科學的設計、嚴謹?shù)馁|(zhì)量控制開展研究，驗證假設，并發(fā)表研究結(jié)果；后者是護理工作者慎重、合理地應用當前所能找到的最佳的研究證據(jù)，這一過程并非死板教條似的生搬硬套，而是護士根據(jù)自身經(jīng)驗結(jié)合病人的具體情況靈活、機動地使用[23]。由于創(chuàng)證需要護士具備一定的科研素質(zhì)，創(chuàng)證的過程也相對耗時、耗力，對人、財、物等資源的要求和消耗較高；創(chuàng)證很多情況下并非具有創(chuàng)新性、獨創(chuàng)性，而是對前人研究的重復、復制甚至是抄襲，既造成了大量寶貴資源的浪費，也產(chǎn)生了數(shù)量龐大的垃圾信息，增加了臨床醫(yī)護人員甄別有效、有用信息的難度，使信息資源成為一種嚴重的威脅。與創(chuàng)證相比，用證則相對簡單許多，通過嚴格評鑒某一領域相關研究的研究設計和結(jié)果，剔除不嚴謹?shù)难芯浚瑲w納總結(jié)合理的研究結(jié)果，形成系統(tǒng)評價報告，指導臨床變革，既緩解了有限的衛(wèi)生資源與日益昂貴的醫(yī)療消費之間的矛盾，又使人們獲得更高質(zhì)量、更高效率的衛(wèi)生保健服務。然而，用證要求護士做出明智、審慎、準確的判斷，這一過程屬于一種決策程序和工作方法[1]。這種決策既具有系統(tǒng)性、復雜性，也有個體性，可以從組織管理的角度對某些護理常規(guī)進行變革，也可以通過護理人員各自獨立地解決所護理的病人的某一問題。系統(tǒng)的護理變革有組織保障和行政支持，在決策之前有護理小組、跨學科團隊、專家團隊或護理領導者的論證，平攤了決策的風險，降低了決策失誤所致的隱患，即使出現(xiàn)失誤也能通過集體智慧及時糾正，而個體層面的決策缺乏組織和行政支持，護士作為決策者需獨立承擔決策失誤的風險，這種風險在當前醫(yī)患關系緊張、醫(yī)患矛盾激化的局勢下被無限放大，最終也影響了護士的行為，使其寧愿墨守成規(guī)也不愿推陳出新。

廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)政處彭剛藝[24]博士指出，護理專業(yè)發(fā)展的根本性標志是專業(yè)的“獨立性”“自主性”和“創(chuàng)造性”。在我國，臨床護士對醫(yī)囑的依賴制約了護士的思維，護士專業(yè)自主權(quán)的缺失也禁錮了護士的行為。回顧近2年我院在全院范圍內(nèi)推行循證護理理念和實踐模式的歷程，在很多情況下，即使護士獲得證據(jù)水平和推薦強度都很高的證據(jù)，如最佳實踐報道、指南時仍會猶豫不決，不敢輕易改變常規(guī)做法。例如，我們曾針對術(shù)前針(魯米那、阿托品)是否有必要注射進行專題討論，經(jīng)證據(jù)檢索也獲得了高質(zhì)量和推薦強度很高的證據(jù)(不推薦注射)，但一直無法推廣這一最佳證據(jù)。究其原因，處方權(quán)在醫(yī)生手中，護士不得不遵從醫(yī)囑行事，即便護士將最佳證據(jù)展示給醫(yī)生看，醫(yī)生也會以種種方式否定和阻撓，因為改變常規(guī)意味著未知的風險。在當前我國缺乏對護士專業(yè)自主權(quán)的界定及缺乏法律保障的背景下，護士無力改變與醫(yī)療措施相關的決策，從這一角度解釋上述案例尚情有可原，而當護士試圖推行與護理相關的措施時也遭遇了重重困難。例如，當前我院經(jīng)口氣管插管病人的口腔護理以棉簽、棉球擦拭為主，大多數(shù)情況下選擇生理鹽水作為口腔護理液，而美國、英國、澳大利亞的指南早就提出應使用兒童軟毛牙刷(和含氟牙膏)刷洗病人口腔[25-27]。當我們公布這樣的最佳證據(jù)時，護理人員盡管知道這樣做可以增進病人舒適感、有效去除口腔的條件致病菌、降低呼吸機相關性肺炎的風險，卻不愿意采納，因為這種做法挑戰(zhàn)了醫(yī)院制定的護理常規(guī)。專業(yè)的“獨立性”和“自主性”主要表現(xiàn)在護士臨床思維和解決問題決策上，如果護士的臨床思維依賴醫(yī)生的醫(yī)囑和臨床常規(guī)，對病人的照護缺乏決策權(quán)，何談專業(yè)的獨立性和自主性呢？護理專業(yè)如何發(fā)展成為獨立的學科呢？

另一方面，在日常工作中遇到病人休克或大出血等緊急情況時，護士未等醫(yī)生下醫(yī)囑，就已進行了處置，如快速建立靜脈通道，經(jīng)靜脈給予生理鹽水、配血、做輸血準備、吸氧等。從某種意義上講，護士已有了一定的用藥權(quán)和一定的治療權(quán)，只是這種權(quán)利沒有被明確界定，更沒有法律的保證[28]。當前我國醫(yī)療資源緊張，百姓看病難、看病貴的問題始終難以解決，而法律的真空使護士本來可以有作為的?？祁I域卻束手無策。例如，許多醫(yī)院早已開辟糖尿病、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、傷口造口等?？谱o士門診，由于護士沒有處方權(quán)，在開藥、敷料、化驗單方面不得不讓病人輾轉(zhuǎn)至醫(yī)生門診，領取相關材料后再返回?？谱o士門診就診，無形中增加了病人就醫(yī)的難度，浪費了大量的醫(yī)療資源。

3循證護理實踐中加強護士專業(yè)自主權(quán)的建議

護理常規(guī)是一把雙刃劍，既方便工作，帶來精神安逸，也限制了護士的臨床思維能力和用專業(yè)手段獨立解決病人護理問題的能力。許多臨床護理常規(guī)是基于經(jīng)驗形成,而這些經(jīng)驗可能來源于單個或少數(shù)病例，不具備廣泛的可靠性，缺乏科學、嚴謹?shù)膶嶒瀬碜C實。例如，針對骨隆突處皮膚壓紅的情況，美國保健政策和研究機構(gòu)(AHCPR)[29]早在1993年即指出隨機對照實驗研究結(jié)果已證實按摩會導致局部皮膚血流受阻，皮膚溫度下降，甚至發(fā)生組織變性，因而主張避免在骨隆突處皮膚常規(guī)按摩[Ⅱb 級證據(jù)]，而我國2005年以前的《基礎護理學》教材(人民衛(wèi)生出版社出版)中仍提出可以對皮膚進行按摩。直到近幾年，壓瘡防范的新理念、新方法才被引進臨床，最佳證據(jù)的發(fā)布與在我國的應用竟有接近15年的時間落差，試想如果這一證據(jù)早一點應用到臨床，將使多少病人免于因護理不當所產(chǎn)生的壓瘡？循證護理在20世紀90年代即傳入中國，但臨床護士對循證護理的了解仍僅限于認知層面，距離大膽、審慎、明智的用證還有相當遙遠的路途，循證護理實踐的深度和廣度遠不及發(fā)達國家。另一方面，隨著醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的推進，自2014年8月1日起，在京醫(yī)師到其他醫(yī)療機構(gòu)“多點執(zhí)業(yè)”的門檻進一步放寬，醫(yī)師申請“多點執(zhí)業(yè)”不再需要本單位出具“同意書”，其他省市也在研究出臺相應的規(guī)定，這個政策將醫(yī)生推向了市場，促進醫(yī)療人才的流動性，因此，臨床經(jīng)驗豐富的護士在未來可能像國外醫(yī)院的護士一樣擔當獨當一面的角色,這是時代給予護士的挑戰(zhàn)，也是賦予他們的機遇。應對這樣的機遇和挑戰(zhàn)需要護士具備扎實的專業(yè)水平、創(chuàng)新性的工作思維、有效的工作方法、緊密的團隊合作，同時應在特定范圍內(nèi)具有充分的處置權(quán)。這也是開展循證護理實踐所需的素質(zhì)和條件。日本學者認為，護士通過科學研究引導變革行為，這種基于最佳證據(jù)的實踐實際上增加了護士工作中的自主性和自由裁量權(quán)[30]。最佳證據(jù)可能是對護理常規(guī)的有益的補充，也可能是變革性的變化，需要護士有責任、有勇氣、有擔當，謹慎而明智推行有利于病人健康的護理措施，才能使病人獲得最大的利益，這種工作模式循環(huán)不止、生生不息，亦將深化專業(yè)內(nèi)涵，謀求專業(yè)發(fā)展，提升護士的專業(yè)形象。

根據(jù)我國國情，筆者認為可以從以下幾方面加強護士專業(yè)自主權(quán)，促進護理工作程序和方法的變革，增加護士開展循證護理實踐的頻率和深度，提高照護水平和病人滿意度，節(jié)約衛(wèi)生資源。首先，自主性是一個抽象復雜包括多種不同內(nèi)涵的概念[31],護理人員專業(yè)自主性研究也涉及各種不同定義,甚至在不同國情下的定義也不盡相同。因此，當務之急應進行我國護士專業(yè)自主權(quán)的定義、解析工作，根據(jù)定義的內(nèi)涵，逐步探索哪些特定情況下(如青霉素過敏)可以授予護士哪些方面的專業(yè)自主權(quán)(如獨立的飲食、用藥、功能鍛煉、器械或敷料的處方權(quán)),并探索護士獲得專業(yè)自主權(quán)所需的能力、資格或條件、認證方法等，為國家層面的決策提供參考。其次， 護理決策需承擔風險，這也是很多護士不愿意使用最佳證據(jù)的原因之一。如果醫(yī)院能夠提供組織支持，營造支持性的環(huán)境，組建循證護理專業(yè)委員會，培養(yǎng)委員會核心成員成為精通循證護理知識、技能的專家團隊，形成自上而下的督導、管理，將極大地推進醫(yī)院循證護理實踐的發(fā)展。護理部應賦予這些專家一定的權(quán)利，允許他們對每一項涉及重大變革的證據(jù)進行討論、評估，給予護士決策支持，并在實踐過程中給予指導，注重實踐過程的效果評價和質(zhì)量管理，將降低決策的風險，提升護士用證的信心和積極性。另一方面，臨床病人的需求形形色色，并非每一項需求的滿足涉及護理程序的重大變革，例如循證護理書籍推薦急性開放性污染傷口沖洗的壓力應≥415 mmHg(55.16 kPa)[1]，臨床護士即使獲悉了這樣的最佳證據(jù)但在沒有上級護士的支持下也不敢嘗試。面對這樣的情況，護理部可從每個科室挑選一些高年資業(yè)務骨干進行循證護理知識、技能的培訓，使他們成為科室內(nèi)循證護理實踐的指導者及聯(lián)絡員，以點帶面，幫助科內(nèi)護士獲取、分析、評鑒所獲得的證據(jù)，督促最佳證據(jù)的應用，并不斷評估實踐過程的風險，及時調(diào)整、改進方案，降低新證據(jù)應用的風險[32]。對于沒有把握實施的最佳證據(jù)，可以發(fā)揮聯(lián)絡員的角色，上報至護理部，護理部組織專家評估后再落實，通過護理部—院級循證實踐專家團隊—科室循證實踐指導者這樣的三級架構(gòu)，既在一定程度上提升了護士的專業(yè)自主權(quán)，也平攤了決策的風險。

總之，隨著以人的健康為中心、以護理程序為框架的現(xiàn)代整體護理模式的推行，護理工作的職能與范圍得以擴展，護理工作的專業(yè)化程度越來越高[33]。護理在世界范圍內(nèi)已經(jīng)成為一種基于科學研究的行業(yè)，循證護理實踐可以幫助護士在醫(yī)療衛(wèi)生保健領域做出獨特的貢獻，推動護理專業(yè)邁向更高的專業(yè)化程度[34]，而我國護士在專業(yè)的獨立性、自主性和創(chuàng)造性受到很多限制,使循證護理實踐遭受不同程度的阻礙。國外發(fā)達國家護士專業(yè)自主權(quán)的提升，尤其是獨立處方權(quán)的獲取，并非一蹴而就，而是經(jīng)歷了漫長的探索和嘗試[17]。我國當前對護士專業(yè)自主權(quán)并無法規(guī)、政策的支持，適合各所醫(yī)院的循證護理實踐模式仍需在摸索中前進，如何界定護理實踐的內(nèi)容和范圍，如何適當授權(quán)，如何讓臨床護士積極主動、毫無顧慮地用證，需要廣大護理工作者孜孜不倦的探索。

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(本文編輯李亞琴)

·護理研討·

趙梅珍，曾鐵英

摘要：針對臨床護士因?qū)I(yè)自主權(quán)缺失，在循證護理實踐過程中不愿意采取有利于病人康復的最佳證據(jù)的現(xiàn)象，探析護士專業(yè)自主權(quán)的產(chǎn)生、涵義、發(fā)達國家的實踐研究以及與循證護理之間的聯(lián)系，對我國循證護理實踐中專業(yè)護士自主權(quán)問題提出思考和建議。

關鍵詞：循證護理實踐；護士；專業(yè)自主權(quán)；獨立性；自主性；處方權(quán)

Thinking about professional autonomy of nurses in evidence-based nursing practice

Zhao Meizhen,Zeng Tieying(Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

AbstractAiming at the phenomenon that clinical nurses were reluctant to take the best evidences in favor of rehabilitation of patients because of lack of professional autonomy in the process of evidence-based nursing practice,it probe into the generation and connotation of professional autonomy of nurses and its practical research in developed country and its contact with evidence-based nursing.It put forward the thinking and suggestion on problems of professional autonomy of nurses in the practice of evidence-based nursing in China.

Key wordsevidence-based nursing practice；nurse；professional autonomy；independence；autonomy；prescription power

收稿日期：(2014-10-30；修回日期：2015-06-16)

作者簡介趙梅珍，主管護師，碩士研究生在讀，單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院；曾鐵英(通訊作者)單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院。

基金項目湖北省自然科學基金資助項目，編號：2013CFB148；湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研項目，編號：WJ2015HB006。

中圖分類號：R47

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.015

文章編號：1009-6493(2015)07A-2350-04