胡素琴，朱 紅，王桂玲

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）以其操作安全性高、留置時間長等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于臨床靜脈治療中［1］。在長期靜脈輸液或者間歇治療過程中，PICC被公認為安全、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小的一種可靠的靜脈輸液途徑［2］。目前PICC導(dǎo)管的置入長度主要通過體表測量確定，導(dǎo)管異位的發(fā)生與留置長度密切相關(guān)。本研究對近年來臨床各種體外測量方法相關(guān)研究綜述如下，以總結(jié)出最精確、簡捷、可行、利于臨床推廣的體外測量方法。

1 PICC置管方法

我國臨床護士對PICC置管血管選擇有兩種方法，即肉眼觀察［3］和超聲引導(dǎo)［4］；血管選擇優(yōu)先選擇上臂的貴要靜脈，因為該靜脈更容易定位，靜脈瓣膜少，走形比較好，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生少，血管血流量更大，不容易造成血管壁損傷，同時置入的導(dǎo)管長度更短。穿刺法有4種，即常規(guī)方法［5］、直視下［6］、Seldinger法［7］、B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（MST）［8］。

2 PICC尖端的理想位置

美國國家食品和藥品管理局推薦PICC導(dǎo)管頭端理想的位置在上腔靜脈［9］，又以上腔靜脈的下1/3處臨近上腔靜脈與右心房的連接處為最佳［10－12］。留置長度不當，導(dǎo)致置入過淺未進入上腔靜脈、置入過深可插入右心房刺激上腔靜脈叢引起胸悶、心悸甚至心律失常等不良后果［13］，同時因?qū)Ч芗舛瞬辉诶硐胛恢眯枰握{(diào)整導(dǎo)管也會帶來其他的并發(fā)癥。目前導(dǎo)管留置長度是通過置管前的體外測量和置管后其他輔助設(shè)備如X線攝片、導(dǎo)管腔內(nèi)心電圖［14，15］等方法來確定。

3 成人體外測量方法

3.1 橫L法 病人平臥，穿刺上肢與軀干成90°角，測量從穿刺點起沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣向下反折至第3肋間［16］。但彭利芬等［17］研究顯示，從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再加上3cm的總體外測量長度比橫L測量法成功率更高。趙銳緯等［18，19］在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)橫L法實際置管長度過深（插入右心房），其原因是體表外測量的長度與病人血管實際走行的長度有差異。采用測量穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋骨上緣外測量法，提高了PICC導(dǎo)管置入上腔靜脈的成功率，但該研究是一項小樣本研究，其正確性有待進一步考證。而在實際測量中，對體表標志不明顯，特別是肥胖病人，因無法準確定位第3肋體表位置，容易造成測量長度不準確致留置導(dǎo)管過深［20］。對身高較高的病人加3cm的測量法也經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)管置入過淺。

3.2 一字法 病人平臥，穿刺上肢與軀干成90°角，從穿刺點呈水平線一次測量至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨的胸骨端外側(cè)緣，從測量點到終點如“一”字，考慮皮下脂肪厚度，在一字法的基礎(chǔ)上加1cm～2cm，適用于肥胖病人［21］。黎容清等［22］針對左上肢的置管采用改良的一字法測量，即在一字法基礎(chǔ)上視病人皮下脂肪厚度加0.1cm～1.5cm，能使導(dǎo)管尖端到達合適的上腔靜脈位置。

3.3 肩峰法 徐霞等［23］將病人平臥，外展手臂90°角，采用從穿刺點至肩峰，再由肩峰至右側(cè)鎖骨頭的測量法，認為該方法可降低PICC置管體外預(yù)測量的客觀和主觀誤差，有效提高PICC置入上腔靜脈的準確率達95%，且容易定位，較常規(guī)的體外測量法具有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。

3.4 心影校正法 劉倩等［24］認為心影校正法操作更為簡便，有很高的置入準確度，病人置管成功后不需要再常規(guī)拍攝X線片來確定導(dǎo)管頭端位置。具體做法如下：①病人平臥位，穿刺右側(cè)上肢與軀干成45°，從穿刺點開始測量至肱骨小結(jié)節(jié)再至頸靜脈切跡＋0.5倍的胸鎖關(guān)節(jié)至心影右上緣的垂直距離；②病人平臥位，穿刺右側(cè)上肢與軀干成90°，從穿刺點開始測量至頸靜脈切跡＋0.6倍的胸鎖關(guān)節(jié)至心影右上緣的垂直距離（胸鎖關(guān)節(jié)至心影右上緣的垂直距離是在病人入院時的常規(guī)X線片上測得的）。但筆者認為該方法在使用過程中未考慮到導(dǎo)管有可能會異位至奇靜脈或胸廓內(nèi)乳靜脈等，如果置管后不借助其他輔助設(shè)備二次確認尖端位置，將存在很大的安全隱患。

3.5 肘橫紋測量法 高青等［25］報道，病人平臥，穿刺側(cè)上肢與軀干呈90°，從所選擇的靜脈與肘橫紋的交點處開始測量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再反折垂直向下至第3肋間隙，如為肘下穿刺，再加上穿刺點至肘橫紋上測量點的距離；如為肘上穿刺，再減去肘橫紋上測量點至穿刺點的距離。從肘橫紋開始測量，因其解剖位置固定、視覺清晰、定位準確，不會因穿刺點改變而改變。此方法尤其適用于超聲引導(dǎo)下的肘上穿刺，置入長度直接、可讀、準確，可避免置管時反復(fù)多次消毒摩擦，使皮膚上穿刺點記號顏色褪祛，造成穿刺點移位；或穿刺失敗則需要更換穿刺點或靜脈以及使用超聲輔助穿刺等，造成測量誤差。

3.6 身高體重測量法［26］根據(jù)病人身高，計算標準體重，然后計算實際體重和標準體重比，每10%的體重比變化代表1cm。置管程度測量方法：穿刺點至右鎖骨頭，再由右鎖骨頭向下至胸骨角正中，對右鎖骨頭至胸骨角正中的距離進行加減，如體重比增加10%，減1cm，體重比下降10%，增加1cm±3cm。體型是影響胸片上心臟形態(tài)的重要生理因素的理論，而該測量方法充分考慮了不同體重、體型病人心臟呈不同位置的解剖特點，推算出準確的體外測量長度，使PICC置管入上腔靜脈下段的準確率達92.1%。但應(yīng)用改良外測量法時確定正確的實際體重非常重要，如詢問病人半年內(nèi)有無明顯體重變化，有胸片檢查者置管前看心臟形態(tài)可進一步提高PICC置入合適位的準確率等。

3.7 自制卡尺法 雷國華等［27］根據(jù)367例PICC導(dǎo)管尖端置入上腔靜脈中下段病人的置管檔案，推導(dǎo)出PICC體內(nèi)留置長度的測算方法。為了方便臨床應(yīng)用，將計算出的成人PICC體內(nèi)留置長度設(shè)計成PICC長度測量卡尺。應(yīng)用PICC長度測量卡尺法，留置的體內(nèi)PICC導(dǎo)管長度較準確，可避免人為測量的誤差，提高PICC置入上腔靜脈中下段的準確率。但個別病人臂展與身高差異較大，建議應(yīng)用卡尺測量前要詢問病人平時買的衣服是否有身長合適而袖長不合適的現(xiàn)象，臂展與身高差異較大者不適合應(yīng)用此方法進行PICC導(dǎo)管長度測量。

4 小結(jié)

目前各種體外測量方法在臨床上均有使用，無論采用哪一種方法都是正確的，每種方法也各有優(yōu)缺點。而PICC導(dǎo)管實際長度的確定不僅依靠置管前的體外測量，置管后輔助其他設(shè)備的定位檢查也是必不可少的，在臨床操作中置管者可以根據(jù)自己擅長的方法和病人的臨床實際情況來選擇測量方法，并結(jié)合X片、導(dǎo)管腔內(nèi)心電圖等定位技術(shù)來確定導(dǎo)管的長度，從而測算出最佳留置長度，降低置管后并發(fā)癥的目的。

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