賀應(yīng)軍

乳腺癌是一種嚴(yán)重影響婦女身心健康甚至危及生命的疾病，發(fā)病率呈上升趨勢，占各種惡性腫瘤的7%～10%，已成為我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤［1］。手術(shù)是治療乳腺癌的主要方法，由于各種術(shù)式都對病人的組織結(jié)構(gòu)造成一定程度的破壞，影響了患肢的靜脈、淋巴回流與運動功能，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)上肢腫脹、肩部僵硬、活動受限及功能障礙，直接影響病人的心理康復(fù)和生存質(zhì)量［2］。乳腺癌術(shù)后患肢功能障礙是主要的康復(fù)問題之一，促進(jìn)乳腺癌改良根治術(shù)后肢體功能恢復(fù)是病人康復(fù)過程中重要而且急需解決的問題，也是減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)機體功能恢復(fù)的一個重要環(huán)節(jié)；探索一種行之有效的中醫(yī)技術(shù)與漸進(jìn)式康復(fù)操相結(jié)合的康復(fù)方法是亟待解決的課題。而目前的研究表明采用中醫(yī)技術(shù)能促進(jìn)乳腺癌改良根治術(shù)后肢體功能恢復(fù)，但采用循經(jīng)按摩配合漸進(jìn)式康復(fù)操促進(jìn)乳腺癌改良根治術(shù)后肢體功能恢復(fù)的研究較少。采用循經(jīng)按摩配合漸進(jìn)式康復(fù)操對乳腺癌改良根治術(shù)后病人進(jìn)行干預(yù)，充分發(fā)揮中醫(yī)循經(jīng)按摩配合康復(fù)操的優(yōu)勢，達(dá)到促進(jìn)乳腺癌改良根治術(shù)后病人肢體血液循環(huán)、淋巴回流，減少肢體腫脹，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，從而減輕病人痛苦，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，提高病人生存質(zhì)量?，F(xiàn)綜述如下。

1 乳腺癌改良根治術(shù)導(dǎo)致病人術(shù)后患肢功能障礙的原因

乳腺癌改良根治術(shù)后上肢功能障礙，主要源于腋窩淋巴結(jié)的清掃所導(dǎo)致腋下至上臂內(nèi)側(cè)淋巴管的損傷。由于淋巴管不可避免地被破壞，淋巴引流不暢，從而導(dǎo)致上肢的淋巴水腫。同時皮瓣粘連愈合于胸壁，腋窩淋巴結(jié)清掃后腋窩與皮膚粘連，致使肩關(guān)節(jié)活動受限；手術(shù)后疼痛使病人不愿活動；術(shù)后傷口愈合過程中瘢痕攣縮；肌肉和關(guān)節(jié)周圍的疏松結(jié)締組織變成致密結(jié)締組織易致關(guān)節(jié)攣縮；加之關(guān)節(jié)囊、韌帶及通過該關(guān)節(jié)的肌肉、肌腱失用性萎縮，皮膚愈合后的瘢痕攣縮等均可造成肩關(guān)節(jié)不同程度的活動受限，而肩關(guān)節(jié)功能在整個上肢中占重要地位，其功能喪失將導(dǎo)致上肢功能喪失60%［3，4］。另外，術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥亦影響患肢功能的康復(fù)［5］。

2 乳腺癌改良根治術(shù)后促進(jìn)上肢功能恢復(fù)的研究

乳腺癌手術(shù)后患肢功能障礙是重要的康復(fù)問題之一，因此，許多學(xué)者研究促進(jìn)術(shù)后患肢功能恢復(fù)的方法，盡可能地降低上肢功能障礙的發(fā)生。除了步行、慢跑、騎自行車等常規(guī)有氧運動以及穿衣、梳頭、爬墻等日常生活活動的鍛煉，國內(nèi)外研究者還根據(jù)乳腺癌病人的特殊情況設(shè)計了一系列的康復(fù)操，通常都符合一定的原則：術(shù)后24h內(nèi)保持肩關(guān)節(jié)制動，以防術(shù)后出血、皮下積液；術(shù)后第1天至腋下負(fù)壓引流期間（一般為7d左右），以指、腕、肘關(guān)節(jié)的運動為主，避免大幅度的肩關(guān)節(jié)外展運動，不用患肢支撐起床，前屈后伸幅度不要過大；術(shù)后第8天至術(shù)后2周，一般還處于住院期間，以肩關(guān)節(jié)的活動為主，以防止瘢痕粘連；術(shù)后3個月內(nèi)為功能鍛煉的關(guān)鍵時刻，此期內(nèi)規(guī)律而充分的鍛煉，可以防止長時間的關(guān)節(jié)制動而造成的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，促進(jìn)瘢痕組織下疏松結(jié)締組織的形成，擴(kuò)大上肢活動范圍，縮短上肢功能恢復(fù)的時間。

2.1 功能鍛煉 國內(nèi)此類相關(guān)的研究大多停留于經(jīng)驗總結(jié)，如術(shù)后1d開始手指、手腕的運動，3d～5d進(jìn)行前臂屈伸運動，7d后進(jìn)行爬墻、梳頭等日?；顒樱?，6］，且僅局限于適合住院病人的功能鍛煉［4，6］，尚未建立循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練模式。乳腺癌術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉，其意義就在于功能鍛煉可以降低淋巴水腫的發(fā)生率，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動度的增加。

2.2 有氧運動 國外學(xué)者推薦給乳腺癌病人所進(jìn)行的運動訓(xùn)練以有氧運動為主，包括步行、騎車、肌力訓(xùn)練等，結(jié)果顯示，參與有氧運動的病人上肢功能改善情況優(yōu)于對照組［7－10］。顯然，有氧運動對乳腺癌病人的身心健康帶來了顯著的積極效果。

2.3 康復(fù)操 侯曉暉等［11］為60例乳腺癌病人設(shè)計了一套運動處方，運動處方的具體方法為康復(fù)體操配合步行及呼吸運動，術(shù)后2周發(fā)現(xiàn)運動處方組術(shù)后并發(fā)癥（淋巴水腫、肩痛等）的發(fā)生率明顯低于對照組，且日常生活活動能力和心肺功能也優(yōu)于對照組。江端英等［12］對80例乳腺癌術(shù)后病人實施漸進(jìn)式康復(fù)操訓(xùn)練，結(jié)果患肢功能恢復(fù)及生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，漸進(jìn)式康復(fù)操可明顯提高乳腺癌病人對功能鍛煉的依從性，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善患側(cè)上肢功能，提高生活質(zhì)量。張曉菊等［13］采用漸進(jìn)式康復(fù)操對46例乳腺癌術(shù)后病人進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)果表明漸進(jìn)式康復(fù)操可顯著改善乳腺癌術(shù)后病人的肩關(guān)節(jié)活動度。王炳高等［14］對140例乳腺癌術(shù)后病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練操訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月康復(fù)訓(xùn)練組的前方上舉、后方上舉、側(cè)方上舉、外旋、內(nèi)旋均明顯好于對照組，2個月時康復(fù)訓(xùn)練組上肢水腫的發(fā)生率比對照組明顯降低。總之，康復(fù)訓(xùn)練操能有規(guī)律地活動上肢肌肉，促進(jìn)局部血液循環(huán)和淋巴回流，使患側(cè)上肢水腫減輕，肩關(guān)節(jié)活動度及功能障礙明顯改善。

2.4 中醫(yī)方法 王慧靜等［15］采用艾灸療法配合功能鍛煉早期應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后病人，可減少淋巴水腫的發(fā)生，恢復(fù)乳腺癌病人患肢功能，降低術(shù)后殘障率發(fā)生，提升生存質(zhì)量。劉萍等［16］運用穴位按摩對乳腺癌術(shù)后病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明試驗組患肢功能恢復(fù)顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），試驗組患肢水腫減輕程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），說明按摩可有效預(yù)防、緩解術(shù)側(cè)上肢腫脹。乳腺癌術(shù)后患肢實施穴位按摩可舒經(jīng)通絡(luò)、消除病灶疼痛、解除肌肉痙攣、促進(jìn)損傷組織周圍的血液循環(huán)，起到祛瘀生新的作用。目前臨床研究多停留在具體分階段、分級別、漸進(jìn)式的康復(fù)鍛煉方法和手術(shù)切口的設(shè)計上，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)乳腺癌患肢功能恢復(fù)方面的研究較少［17，18］。

3 循經(jīng)按摩促進(jìn)乳腺癌術(shù)后患肢功能恢復(fù)的中醫(yī)原理

乳腺癌屬中醫(yī)“乳巖”范疇。乳腺癌術(shù)后脈絡(luò)損傷，瘀血內(nèi)停，阻于患側(cè)肢體的經(jīng)脈，影響津液的輸布，從而發(fā)生上肢水腫及關(guān)節(jié)活動受限。中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)起著溝通上下、聯(lián)系內(nèi)外、運行氣血、營養(yǎng)周身、傳導(dǎo)感應(yīng)、調(diào)整虛實、抗御外邪、保衛(wèi)機體等作用；循經(jīng)按摩可以平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血、調(diào)理臟腑、滑利關(guān)節(jié)、理筋正骨［19］。針對乳腺癌術(shù)后中醫(yī)病因機制，引入中醫(yī)循經(jīng)按摩，可促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，緩解病人疼痛，增強抗病能力。中醫(yī)認(rèn)為手太陰肺經(jīng)起于胸中，“肺朝百脈”“肺主通調(diào)水道”，手三陽經(jīng)循行路線經(jīng)過胸部及肩部，因此，本研究通過選擇手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)以及手太陽小腸經(jīng)作為循經(jīng)按摩路線。肩井穴位于肩部，天宗穴位于后背，均對乳腺疾病有良好的治療作用，而肩髃穴及肩髎穴位于肩關(guān)節(jié)部位，是治療肢體功能障礙的要穴。故而乳腺癌術(shù)后病人通過按摩手太陰肺經(jīng)以及手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)以及肩井穴、天宗穴、肩髃穴、肩髎穴等穴位，能通經(jīng)活絡(luò)，有效治療乳腺癌術(shù)后患肢的腫脹及肩關(guān)節(jié)功能障礙，幫助患側(cè)肢體恢復(fù)常態(tài)及恢復(fù)生活自理能力。

4 漸進(jìn)式康復(fù)操訓(xùn)練的相關(guān)原理

淋巴回流的推進(jìn)依靠主動和被動兩種力量，上肢鍛煉時的骨骼肌收縮運用了淋巴液被動回流的原理，有效促進(jìn)了淋巴液的被動回流，促進(jìn)患肢肢體功能恢復(fù)［20］。另外，上肢運動同時刺激了淋巴管的收縮，加強了淋巴液的主動回流，因為淋巴脈管受支配于交感神經(jīng)，肌肉的收縮可以幫助淋巴管重新受控于交感系統(tǒng)。所以，術(shù)后進(jìn)行肢體鍛煉，可通過前臂和上臂肌肉的收縮推進(jìn)上肢淋巴回流，減少術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生，并起到長期預(yù)防淋巴水腫的效果，從而促進(jìn)患側(cè)上肢功能的恢復(fù)［3，5］。肩關(guān)節(jié)是人體內(nèi)最靈活的關(guān)節(jié)，參與肩關(guān)節(jié)活動的肌肉有斜方肌、背闊肌、胸大肌、胸小肌、三角肌等。乳腺癌改良根治術(shù)后可通過術(shù)后肩關(guān)節(jié)的運動，充分利用周圍肌肉，逐步代替腋下組織的作用，改善肩關(guān)節(jié)功能。

5 上肢功能康復(fù)訓(xùn)練時間段的選擇

目前普遍觀點認(rèn)為乳腺癌術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行患肢功能鍛煉。在腋下切口處瘢痕組織尚未形成進(jìn)行鍛煉，可以防止腋窩周圍瘢痕攣縮、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強直，也避免了攣縮的瘢痕組織壓迫腋靜脈，使腋靜脈回流受阻減輕，同時患肢的活動促進(jìn)了血液循環(huán)，增加了淋巴回流，減少了水腫的發(fā)生或促進(jìn)水腫減輕，從而改善上肢的功能。研究認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后前3個月功能鍛煉尤為重要。如果術(shù)后不進(jìn)行患肢功能鍛煉，那么，由于瘢痕組織收縮將影響肩關(guān)節(jié)的活動，在瘢痕組織處于較穩(wěn)定狀態(tài)后，即使再進(jìn)行鍛煉，其效果也不理想。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵和協(xié)助病人早期開始患側(cè)上肢的功能鍛煉，一般以病人在手術(shù)麻醉清醒后即開始患側(cè)上肢簡單的功能鍛煉，如伸指、握拳、腕關(guān)節(jié)全方位活動等。梁志翔等［21］研究提出，乳腺癌病人于術(shù)后12 h、24h、72h的3個時限開始進(jìn)行患肢康復(fù)鍛煉，結(jié)果顯示術(shù)后12h開始患肢康復(fù)鍛煉組與其他兩組比較，患肢功能康復(fù)及傷口Ⅰ期愈合較好、并發(fā)癥發(fā)生率較低、平均住院天數(shù)縮短。周小毅等［22］也提出乳腺癌根治術(shù)后24h開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動能縮短患肢功能恢復(fù)時間，且不會提高術(shù)后患肢并發(fā)癥的發(fā)生率。綜合臨床實踐，術(shù)后早期功能康復(fù)鍛煉非常重要。但應(yīng)遵循以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，按期循序漸進(jìn)，防止操之過急而引起損傷。

6 效果評價

6.1 評定指標(biāo) 效果評定貫穿在整個功能鍛煉的過程中，在術(shù)后不同時期對效果進(jìn)行評定是非常重要的。胡雁等［23］對國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行 Meta分析，提出主要的評定指標(biāo)：①肩關(guān)節(jié)活動度（ROM），包括肩關(guān)節(jié)的外展、前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋和外旋的角度；②肌力評定，檢查時令病人作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患肢對阻力的克服力量，肌力的記錄采用0級～5級的6級分級法測量［24］；③患肢水腫：分別測量腕上10cm處、肘部及肘上10cm處周徑，并與健側(cè)對比。根據(jù)《乳腺癌綜合診療學(xué)》的判斷分級，上肢水腫分3級。輕度水腫：患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗3cm以下；中度水腫：患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗3cm～6cm；重度水腫：患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗6cm以上［25］。

6.2 效果評定時間 學(xué)者們研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月為患側(cè)上肢功能康復(fù)的關(guān)鍵時期，此期內(nèi)開展規(guī)律而充分的功能鍛煉，可以防止長時間的關(guān)節(jié)制動而造成的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，促進(jìn)瘢痕組織下疏松結(jié)締組織的形成，擴(kuò)大上肢活動范圍，進(jìn)而促進(jìn)上肢功能康復(fù)。

7 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后患肢實施循經(jīng)按摩可以平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血、消除病灶疼痛、解除肌肉痙攣、促進(jìn)損傷組織周圍的血液循環(huán)，起到祛瘀生新的作用，同時配合漸進(jìn)式康復(fù)操訓(xùn)練促進(jìn)患肢血液循環(huán)及淋巴液的回流，減少術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生，改善肩關(guān)節(jié)功能，達(dá)到促進(jìn)患肢功能恢復(fù)的目標(biāo)，降低上肢功能障礙的發(fā)生，從而減輕病人痛苦，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，全面體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)在乳腺癌改良根治術(shù)后患肢功能恢復(fù)的治療優(yōu)勢，推動經(jīng)絡(luò)學(xué)說的發(fā)展。

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