賀應軍

乳腺癌是一種嚴重影響婦女身心健康甚至危及生命的疾病，發(fā)病率呈上升趨勢，占各種惡性腫瘤的7%～10%，已成為我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤［1］。手術是治療乳腺癌的主要方法，由于各種術式都對病人的組織結構造成一定程度的破壞，影響了患肢的靜脈、淋巴回流與運動功能，導致術后出現上肢腫脹、肩部僵硬、活動受限及功能障礙，直接影響病人的心理康復和生存質量［2］。乳腺癌術后患肢功能障礙是主要的康復問題之一，促進乳腺癌改良根治術后肢體功能恢復是病人康復過程中重要而且急需解決的問題，也是減少術后并發(fā)癥、促進機體功能恢復的一個重要環(huán)節(jié)；探索一種行之有效的中醫(yī)技術與漸進式康復操相結合的康復方法是亟待解決的課題。而目前的研究表明采用中醫(yī)技術能促進乳腺癌改良根治術后肢體功能恢復，但采用循經按摩配合漸進式康復操促進乳腺癌改良根治術后肢體功能恢復的研究較少。采用循經按摩配合漸進式康復操對乳腺癌改良根治術后病人進行干預，充分發(fā)揮中醫(yī)循經按摩配合康復操的優(yōu)勢，達到促進乳腺癌改良根治術后病人肢體血液循環(huán)、淋巴回流，減少肢體腫脹，促進肢體功能恢復，從而減輕病人痛苦，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，提高病人生存質量?，F綜述如下。

1 乳腺癌改良根治術導致病人術后患肢功能障礙的原因

乳腺癌改良根治術后上肢功能障礙，主要源于腋窩淋巴結的清掃所導致腋下至上臂內側淋巴管的損傷。由于淋巴管不可避免地被破壞，淋巴引流不暢，從而導致上肢的淋巴水腫。同時皮瓣粘連愈合于胸壁，腋窩淋巴結清掃后腋窩與皮膚粘連，致使肩關節(jié)活動受限；手術后疼痛使病人不愿活動；術后傷口愈合過程中瘢痕攣縮；肌肉和關節(jié)周圍的疏松結締組織變成致密結締組織易致關節(jié)攣縮；加之關節(jié)囊、韌帶及通過該關節(jié)的肌肉、肌腱失用性萎縮，皮膚愈合后的瘢痕攣縮等均可造成肩關節(jié)不同程度的活動受限，而肩關節(jié)功能在整個上肢中占重要地位，其功能喪失將導致上肢功能喪失60%［3，4］。另外，術后皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥亦影響患肢功能的康復［5］。

2 乳腺癌改良根治術后促進上肢功能恢復的研究

乳腺癌手術后患肢功能障礙是重要的康復問題之一，因此，許多學者研究促進術后患肢功能恢復的方法，盡可能地降低上肢功能障礙的發(fā)生。除了步行、慢跑、騎自行車等常規(guī)有氧運動以及穿衣、梳頭、爬墻等日常生活活動的鍛煉，國內外研究者還根據乳腺癌病人的特殊情況設計了一系列的康復操，通常都符合一定的原則：術后24h內保持肩關節(jié)制動，以防術后出血、皮下積液；術后第1天至腋下負壓引流期間（一般為7d左右），以指、腕、肘關節(jié)的運動為主，避免大幅度的肩關節(jié)外展運動，不用患肢支撐起床，前屈后伸幅度不要過大；術后第8天至術后2周，一般還處于住院期間，以肩關節(jié)的活動為主，以防止瘢痕粘連；術后3個月內為功能鍛煉的關鍵時刻，此期內規(guī)律而充分的鍛煉，可以防止長時間的關節(jié)制動而造成的關節(jié)內粘連，促進瘢痕組織下疏松結締組織的形成，擴大上肢活動范圍，縮短上肢功能恢復的時間。

2.1 功能鍛煉 國內此類相關的研究大多停留于經驗總結，如術后1d開始手指、手腕的運動，3d～5d進行前臂屈伸運動，7d后進行爬墻、梳頭等日?；顒樱?，6］，且僅局限于適合住院病人的功能鍛煉［4，6］，尚未建立循序漸進的康復訓練模式。乳腺癌術后進行功能鍛煉，其意義就在于功能鍛煉可以降低淋巴水腫的發(fā)生率，促進肩關節(jié)活動度的增加。

2.2 有氧運動 國外學者推薦給乳腺癌病人所進行的運動訓練以有氧運動為主，包括步行、騎車、肌力訓練等，結果顯示，參與有氧運動的病人上肢功能改善情況優(yōu)于對照組［7－10］。顯然，有氧運動對乳腺癌病人的身心健康帶來了顯著的積極效果。

2.3 康復操 侯曉暉等［11］為60例乳腺癌病人設計了一套運動處方，運動處方的具體方法為康復體操配合步行及呼吸運動，術后2周發(fā)現運動處方組術后并發(fā)癥（淋巴水腫、肩痛等）的發(fā)生率明顯低于對照組，且日常生活活動能力和心肺功能也優(yōu)于對照組。江端英等［12］對80例乳腺癌術后病人實施漸進式康復操訓練，結果患肢功能恢復及生活質量評分明顯高于對照組，漸進式康復操可明顯提高乳腺癌病人對功能鍛煉的依從性，促進肩關節(jié)功能的恢復，改善患側上肢功能，提高生活質量。張曉菊等［13］采用漸進式康復操對46例乳腺癌術后病人進行訓練，結果表明漸進式康復操可顯著改善乳腺癌術后病人的肩關節(jié)活動度。王炳高等［14］對140例乳腺癌術后病人進行康復訓練操訓練，發(fā)現術后3個月康復訓練組的前方上舉、后方上舉、側方上舉、外旋、內旋均明顯好于對照組，2個月時康復訓練組上肢水腫的發(fā)生率比對照組明顯降低。總之，康復訓練操能有規(guī)律地活動上肢肌肉，促進局部血液循環(huán)和淋巴回流，使患側上肢水腫減輕，肩關節(jié)活動度及功能障礙明顯改善。

2.4 中醫(yī)方法 王慧靜等［15］采用艾灸療法配合功能鍛煉早期應用于乳腺癌術后病人，可減少淋巴水腫的發(fā)生，恢復乳腺癌病人患肢功能，降低術后殘障率發(fā)生，提升生存質量。劉萍等［16］運用穴位按摩對乳腺癌術后病人進行干預，結果表明試驗組患肢功能恢復顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），試驗組患肢水腫減輕程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），說明按摩可有效預防、緩解術側上肢腫脹。乳腺癌術后患肢實施穴位按摩可舒經通絡、消除病灶疼痛、解除肌肉痙攣、促進損傷組織周圍的血液循環(huán)，起到祛瘀生新的作用。目前臨床研究多停留在具體分階段、分級別、漸進式的康復鍛煉方法和手術切口的設計上，中醫(yī)護理干預乳腺癌患肢功能恢復方面的研究較少［17，18］。

3 循經按摩促進乳腺癌術后患肢功能恢復的中醫(yī)原理

乳腺癌屬中醫(yī)“乳巖”范疇。乳腺癌術后脈絡損傷，瘀血內停，阻于患側肢體的經脈，影響津液的輸布，從而發(fā)生上肢水腫及關節(jié)活動受限。中醫(yī)的經絡系統(tǒng)起著溝通上下、聯(lián)系內外、運行氣血、營養(yǎng)周身、傳導感應、調整虛實、抗御外邪、保衛(wèi)機體等作用；循經按摩可以平衡陰陽、疏通經絡、運行氣血、調理臟腑、滑利關節(jié)、理筋正骨［19］。針對乳腺癌術后中醫(yī)病因機制，引入中醫(yī)循經按摩，可促進患肢功能恢復，緩解病人疼痛，增強抗病能力。中醫(yī)認為手太陰肺經起于胸中，“肺朝百脈”“肺主通調水道”，手三陽經循行路線經過胸部及肩部，因此，本研究通過選擇手太陰肺經、手陽明大腸經、手少陽三焦經以及手太陽小腸經作為循經按摩路線。肩井穴位于肩部，天宗穴位于后背，均對乳腺疾病有良好的治療作用，而肩髃穴及肩髎穴位于肩關節(jié)部位，是治療肢體功能障礙的要穴。故而乳腺癌術后病人通過按摩手太陰肺經以及手陽明大腸經、手少陽三焦經、手太陽小腸經以及肩井穴、天宗穴、肩髃穴、肩髎穴等穴位，能通經活絡，有效治療乳腺癌術后患肢的腫脹及肩關節(jié)功能障礙，幫助患側肢體恢復常態(tài)及恢復生活自理能力。

4 漸進式康復操訓練的相關原理

淋巴回流的推進依靠主動和被動兩種力量，上肢鍛煉時的骨骼肌收縮運用了淋巴液被動回流的原理，有效促進了淋巴液的被動回流，促進患肢肢體功能恢復［20］。另外，上肢運動同時刺激了淋巴管的收縮，加強了淋巴液的主動回流，因為淋巴脈管受支配于交感神經，肌肉的收縮可以幫助淋巴管重新受控于交感系統(tǒng)。所以，術后進行肢體鍛煉，可通過前臂和上臂肌肉的收縮推進上肢淋巴回流，減少術后上肢淋巴水腫的發(fā)生，并起到長期預防淋巴水腫的效果，從而促進患側上肢功能的恢復［3，5］。肩關節(jié)是人體內最靈活的關節(jié)，參與肩關節(jié)活動的肌肉有斜方肌、背闊肌、胸大肌、胸小肌、三角肌等。乳腺癌改良根治術后可通過術后肩關節(jié)的運動，充分利用周圍肌肉，逐步代替腋下組織的作用，改善肩關節(jié)功能。

5 上肢功能康復訓練時間段的選擇

目前普遍觀點認為乳腺癌術后應盡早進行患肢功能鍛煉。在腋下切口處瘢痕組織尚未形成進行鍛煉，可以防止腋窩周圍瘢痕攣縮、肌肉萎縮和關節(jié)強直，也避免了攣縮的瘢痕組織壓迫腋靜脈，使腋靜脈回流受阻減輕，同時患肢的活動促進了血液循環(huán)，增加了淋巴回流，減少了水腫的發(fā)生或促進水腫減輕，從而改善上肢的功能。研究認為，乳腺癌術后前3個月功能鍛煉尤為重要。如果術后不進行患肢功能鍛煉，那么，由于瘢痕組織收縮將影響肩關節(jié)的活動，在瘢痕組織處于較穩(wěn)定狀態(tài)后，即使再進行鍛煉，其效果也不理想。因此，醫(yī)護人員應鼓勵和協(xié)助病人早期開始患側上肢的功能鍛煉，一般以病人在手術麻醉清醒后即開始患側上肢簡單的功能鍛煉，如伸指、握拳、腕關節(jié)全方位活動等。梁志翔等［21］研究提出，乳腺癌病人于術后12 h、24h、72h的3個時限開始進行患肢康復鍛煉，結果顯示術后12h開始患肢康復鍛煉組與其他兩組比較，患肢功能康復及傷口Ⅰ期愈合較好、并發(fā)癥發(fā)生率較低、平均住院天數縮短。周小毅等［22］也提出乳腺癌根治術后24h開始進行肩關節(jié)活動能縮短患肢功能恢復時間，且不會提高術后患肢并發(fā)癥的發(fā)生率。綜合臨床實踐，術后早期功能康復鍛煉非常重要。但應遵循以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，按期循序漸進，防止操之過急而引起損傷。

6 效果評價

6.1 評定指標 效果評定貫穿在整個功能鍛煉的過程中，在術后不同時期對效果進行評定是非常重要的。胡雁等［23］對國內外文獻進行 Meta分析，提出主要的評定指標：①肩關節(jié)活動度（ROM），包括肩關節(jié)的外展、前屈、內收、內旋和外旋的角度；②肌力評定，檢查時令病人作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患肢對阻力的克服力量，肌力的記錄采用0級～5級的6級分級法測量［24］；③患肢水腫：分別測量腕上10cm處、肘部及肘上10cm處周徑，并與健側對比。根據《乳腺癌綜合診療學》的判斷分級，上肢水腫分3級。輕度水腫：患側上肢周徑比健側粗3cm以下；中度水腫：患側上肢周徑比健側粗3cm～6cm；重度水腫：患側上肢周徑比健側粗6cm以上［25］。

6.2 效果評定時間 學者們研究結果顯示，術后3個月為患側上肢功能康復的關鍵時期，此期內開展規(guī)律而充分的功能鍛煉，可以防止長時間的關節(jié)制動而造成的關節(jié)內粘連，促進瘢痕組織下疏松結締組織的形成，擴大上肢活動范圍，進而促進上肢功能康復。

7 小結

乳腺癌術后患肢實施循經按摩可以平衡陰陽、疏通經絡、運行氣血、消除病灶疼痛、解除肌肉痙攣、促進損傷組織周圍的血液循環(huán)，起到祛瘀生新的作用，同時配合漸進式康復操訓練促進患肢血液循環(huán)及淋巴液的回流，減少術后上肢淋巴水腫的發(fā)生，改善肩關節(jié)功能，達到促進患肢功能恢復的目標，降低上肢功能障礙的發(fā)生，從而減輕病人痛苦，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，全面體現中醫(yī)技術在乳腺癌改良根治術后患肢功能恢復的治療優(yōu)勢，推動經絡學說的發(fā)展。

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