朱良瓊 劉小鈴 聶智容

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)是指經(jīng)由人體與外界自然相通之開口與管腔(如胃、結(jié)腸、陰道、膀胱等)，將內(nèi)鏡器械置入體腔進行操作的手術(shù)類型，包括混合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(hybrid NOTES)和完全經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(pure NOTES)兩類。混合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)是指經(jīng)皮途徑設(shè)立輔助工作通道，主要操作則在自然腔道工作通道中完成。目前常見的類型有經(jīng)臍入路結(jié)合自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)以及機器人輔助經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(R NOTES)。而完全經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)則要求全部手術(shù)操作均嚴格在自然腔道工作通道中完成，不建立任何腹壁經(jīng)皮輔助工作通道［1］。我院2014年3月成功實施了經(jīng)陰道腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，取得滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

1.1 臨床資料 患者，女，63歲，主因排暗紅色大便，次數(shù)增多1年入院。入院后無痛腸鏡提示:距肛門18 cm處腸腔四壁不規(guī)則隆起，腸腔狹窄，表面潰爛，腸鏡不能繼續(xù)通過?；顧z病理檢查示:乙狀結(jié)腸腺癌。查體:腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，未捫及腹部包塊。直腸指檢:未捫及包塊，退出指套無血跡。胸部CT掃描未見明顯異常，全腹部CT提示:乙狀結(jié)腸改變，考慮結(jié)腸癌可能性大;子宮缺如。結(jié)合患者病史、查體及輔助檢查結(jié)果診斷為乙狀結(jié)腸癌，子宮切除術(shù)后。

1.2 手術(shù)方法 患者采用氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾、導(dǎo)尿，取頭低腳高低平截石位。由于患者于13年前行子宮全切術(shù)，考慮腹腔可能存在粘連，遂采用混合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(hybrid NOTES)。于臍部作一長約1.5 cm切口直視下入腹，置入12 mmTrocar作為觀察孔，再于陰道后壁作一長約3 cm切口，從陰道置入單孔腹腔鏡套件，直視下從單孔腹腔鏡套件上相應(yīng)位置依次置入1個12 mmTrocar和2個5 mmTrocar。行腹腔探查后切開乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜，逆行向上游離粘連，向近段分離至降結(jié)腸中段，向下分離乙狀結(jié)腸及直腸，切斷左側(cè)直腸側(cè)腹膜，達骶骨岬水平。切開乙狀結(jié)腸右側(cè)后腹膜，沿髂血管逆行向上游離，顯露腸系膜下血管，距根部8 cm處予以生物夾結(jié)扎離斷，清掃腸系膜下腸管周圍淋巴結(jié)，顯露并保護左、右側(cè)輸尿管及髂血管。然后向下沿直腸系膜右側(cè)切開盆底腹膜，向下在骶前筋膜淺面分離直腸后方達骨盆口部位，切斷右側(cè)直腸側(cè)腹膜。然后用腔鏡直線型切割縫合器在距離腫瘤遠端5 cm切割閉合乙狀結(jié)腸。取出單孔腹腔鏡套件，保護切口，將近端乙狀結(jié)腸及腫瘤至陰道拉出腹腔，直視下在乙狀結(jié)腸上段距離腫瘤上端10 cm處切斷腸管，然后將吻合器抵釘座埋入降結(jié)腸斷端，荷包包埋，還納近端降結(jié)腸入腹，再次置入單孔腹腔鏡套件，重建氣腹。將吻合器經(jīng)肛門放入，行降結(jié)腸－直腸吻合術(shù)。檢查腹腔，放置引流管，清點器械、紗布，縫合切口，無菌敷料包扎。

2 巡回護士配合

2.1 術(shù)前訪視 手術(shù)前1 d巡回護士到病房訪視患者、閱讀病例，了解病情，向患者及家屬介紹手術(shù)的相關(guān)知識及手術(shù)注意事項，緩解患者及家屬的心理壓力。了解患者有無肢體活動障礙，有無藥物過敏及手術(shù)禁忌等。檢查患者臍部的清潔情況，并做好指導(dǎo)，防止術(shù)后發(fā)生切口感染。

2.2 用物準(zhǔn)備 Storz腹腔鏡顯示系統(tǒng)及配套的冷光源、氣腹裝置，超聲刀，電刀，常規(guī)器械包及腔鏡器械，5 mm的30°鏡頭，鈦夾，生物夾，單孔腹腔鏡套件，腔鏡直線型切割縫合器(EC60A)，釘(ECR60B)2顆，吻合器(ECS29)，2－0可吸收縫合線、截石位體位架等。

2.3 麻醉配合 查對患者后將其接入手術(shù)間，建立靜脈通道，在麻醉前與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師三方共同核查無誤后協(xié)助麻醉醫(yī)師實施氣管插管全身麻醉，因患者術(shù)后需要胃腸外營養(yǎng)支持，外周靜脈長期受高滲液體刺激易發(fā)生靜脈炎所以麻醉后為患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈建立CVP通道?；颊咝g(shù)中需要建立CO2氣腹，為了便于術(shù)中監(jiān)測血氣和及時發(fā)現(xiàn)患者循環(huán)的變化協(xié)助麻醉醫(yī)師為患者建立有創(chuàng)的動脈監(jiān)測。

2.4 體位安置 患者取低平截石位，雙腿盡量分開90°～100°，便于醫(yī)師在兩腿之間操作，臀部下墊一軟墊利于手術(shù)視野的暴露，肩部用肩托固定防止患者在術(shù)中因頭低腳高位時下滑，負極板貼于大腿中下1/3處，患者雙手固定于身體兩側(cè)。2.5 儀器設(shè)備連接 將腔鏡機組放置于患者頭側(cè)或是身體左側(cè)肩部，正確連接攝像系統(tǒng)、冷光源、氣腹管、超聲刀、電刀、吸引器等。冷光源調(diào)制40左右，建立人工CO2氣腹時緩慢充氣，氣腹壓力設(shè)定為10～13 mmHg。隨時觀察腹腔壓力，如有變化及時做出調(diào)整。

2.6 嚴密觀察病情變化 術(shù)中嚴密觀察患者生命體征的變化，觀察出血情況及尿量，如有異常及時報告醫(yī)師。術(shù)中變換體位時要緩慢，特別是頭低腳高時，嚴密觀察患者的循環(huán)及氣道壓力的改變，頭低腳高時可適當(dāng)將手術(shù)床頭板抬高，緩解頭部的壓力。術(shù)中注意給患者保暖，根據(jù)手術(shù)進程及時提供所需物品。

3 器械護士的配合

3.1 器械臺的準(zhǔn)備 提前20 min洗手上臺，整理器械臺，檢查腹腔鏡器械是否齊全完整，連接好各類電線、管道、超聲刀等，與巡回護士共同清點器械物品，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒鋪巾。3.2 協(xié)助醫(yī)師建立氣腹 用11號刀片在臍部作一長約1.5 cm切口直視下入腹，置入12 mmTrocar作為觀察孔，插入5 mm的30°鏡頭，建立人工CO2氣腹。

3.3 病灶切除 常規(guī)腹腔探查后于陰道后壁作一長約3 cm切口，從陰道置入單孔腹腔鏡套件，直視下從單孔腹腔鏡套件上相應(yīng)位置依次置入1個12 mmTrocar和2個5 mmTrocar，用超聲刀游離乙狀結(jié)腸和直腸，顯露兩側(cè)輸尿管及髂血管，分離病變腸段，遇到小動脈時遞鈦夾夾閉再用超聲刀離斷，顯露腸系膜下血管，距根部8 cm處用生物夾結(jié)扎離斷，用腔鏡直線型切割縫合器(EC60A)在距離腫瘤遠端5 cm切割閉合乙狀結(jié)腸。更換釘倉時要先清洗直線型切割縫合器(EC60A)釘匣，避免釘子遺留在割縫合器上影響再次閉合離斷效果。

3.4 切斷結(jié)腸移除標(biāo)本 從陰道取出單孔腹腔鏡套件，剪約一段20 cm長的無菌保護套放入陰道作切口保護，將近端乙狀結(jié)腸及腫瘤至陰道拉出腹腔，直視下在乙狀結(jié)腸上段距離腫瘤上端10cm處切斷腸管，并用碘伏棉球消毒殘端。

3.5 降結(jié)腸－直腸吻合 將吻合器(ECS29)抵釘座埋入降結(jié)腸斷端，荷包包埋，還納近端降結(jié)腸入腹，再次置入單孔腹腔鏡套件，重建氣腹。將吻合器經(jīng)肛門放入，行降結(jié)腸－直腸吻合術(shù)。

3.6 沖洗腹腔，放置引流 完成吻合后，檢查腹腔及會陰部有無活動性出血，取出單孔腹腔鏡套件，用37℃左右的滅菌注射用水沖洗腹腔，于盆底低處放置單腔引流管，經(jīng)陰道后穹窿引出并固定。與巡回護士清點器械、紗布無誤后，用2－0可吸收縫合線縫合陰道后壁，撤去人工CO2氣腹，縫合切口，無菌敷料包扎。

3.7 術(shù)后患者處理 手術(shù)結(jié)束后將患者移至推床上，檢查患者皮膚完整性，穿好手術(shù)衣褲，檢查并保持引流管道和輸液管道的通暢，由巡回護士和麻醉醫(yī)師一起將患者送至麻醉恢復(fù)室，搬運時動作輕柔并注意安全。

3.8 器械處理 手術(shù)結(jié)束后，將冷光源調(diào)至待機狀態(tài)，關(guān)閉各儀器電源，撤回各種連接線并擦拭干凈，撤回纖維導(dǎo)光束及攝像頭線時螺旋形無角度放置［2］。腔鏡器械清點檢查無誤后送往供應(yīng)室消毒處理。

4 結(jié)果

手術(shù)時間220 min，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，出血約50 ml，麻醉清醒后安返病房，術(shù)后第5天拔出引流管，術(shù)后無并發(fā)癥，并于8 d后順利出院。

5 討論

本例手術(shù)充分顯示了微創(chuàng)胃腸外科手術(shù)的特點:(1)手術(shù)視野廣闊，利于淋巴結(jié)清掃，可以完全按照無瘤操作原則從離腫瘤最遠端淋巴結(jié)開始操作。(2)腹腔鏡下解剖幾乎全是銳性解剖，極大限度地減少了術(shù)中腫瘤種植的可能。(3)患者麻醉清醒后即能夠坐起咳嗽、排痰，尤其是減少老年患者術(shù)后肺部感染、肺不張的發(fā)生率，避免了術(shù)后肺部并發(fā)癥。(4)術(shù)后患者恢復(fù)快，疼痛輕，當(dāng)日即能下床活動。(5)降低了手術(shù)后切口感染、切口疝及腸粘連的發(fā)生率。(6)保證了腹壁的完整性，避免了開腹手術(shù)，腹部幾乎沒有手術(shù)瘢痕。(7)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，各種并發(fā)癥少，早期可以進食，可以按計劃接受腫瘤術(shù)后的放、化療等綜合治療。(8)手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對機體免疫力影響小［3］。

經(jīng)自然腔道手術(shù)，標(biāo)志著微創(chuàng)治療在追求無瘢痕手術(shù)目標(biāo)的重大進步。在眾多研究機構(gòu)數(shù)年的共同努力之下，自然腔道手術(shù)逐漸成為一種可靠的治療方法，既能采用完全內(nèi)鏡方式，又可結(jié)合腹壁微創(chuàng)輔助支持。自然腔道手術(shù)具有結(jié)束外科手術(shù)與瘢痕疼痛如影隨行歷史的潛能，并因高度重視患者身心健全，成為一種極具吸引力的手術(shù)選擇。接受NOTES治療的患者不但體表無瘢痕，不影響美觀，損傷小，而且術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少。NOTES技術(shù)開創(chuàng)了微創(chuàng)治療的新時代，被譽為微創(chuàng)治療的“第二次革命”。而醫(yī)師良好的技術(shù)，儀器設(shè)備良好的性能，訓(xùn)練有素的手術(shù)室護士的配合等都是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此手術(shù)室護理工作需做好術(shù)前訪視工作，減輕患者的心理壓力;完善術(shù)前各種儀器設(shè)備物資的準(zhǔn)備，檢查性能，熟悉操作;合理安置患者手術(shù)體位，密切觀察患者生命體征;器械護士熟悉手術(shù)步驟，有預(yù)見性，準(zhǔn)確無誤的傳遞手術(shù)器械等以保證手術(shù)的順利進行。

［1］ 沈志杰，徐耀庭.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)研究進展及其在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用［J］.臨床泌尿科雜志，2011，26(1):69 －72.

［2］ 許 瑛.臍部單切口三孔腹腔鏡下腎切除的手術(shù)配合［J］.護理與康復(fù)，2012，11(1):89 －90.

［3］ 康春博，劉金洪，李愛民，等.經(jīng)陰道腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù)一例［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(14):4214 －4217.