陳云云

（貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·貴州 550001）

非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是一種除外酒精性和其他明顯原因造成肝損害因素，與遺傳易感和胰島素抵抗密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損害疾病。其病理改變是以肝細(xì)胞脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征[1]。其臨床表現(xiàn)主要有肝區(qū)不適，腹脹納差、全身乏力；體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平可有輕度或中度增高（小于5倍正常上限），通常以谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）增高為主，肝臟影像學(xué)（B超或CT）表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝活體組織學(xué)檢查，組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著改革開放后經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活水平的提高，NAFLD成為臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，且發(fā)病率逐年升高。

中醫(yī)古籍中并無(wú)非酒精性脂肪性肝病的病名。近些年與該病相關(guān)的中醫(yī)學(xué)病名達(dá)數(shù)十種之多。1997年《中醫(yī)診斷學(xué)雜志》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)診斷專業(yè)委員會(huì)主編），將本病命名為"肝癖" 。2009年05月19日，“十一五“國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組將本病的中醫(yī)學(xué)病名定為"肝癖"[2]。此后全國(guó)對(duì)NAFLD的中醫(yī)命名才有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

1 膏脂內(nèi)蘊(yùn)，痰濕閉阻肝絡(luò)是病機(jī)關(guān)鍵

中醫(yī)認(rèn)為NAFLD的病因可歸納為飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，久坐少動(dòng)，情志失調(diào)，高齡腎虛等方面。病理基礎(chǔ)與痰、濕、瘀、積有關(guān)。飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，加之體胖壅腫，久坐少動(dòng)，遂使痰濁膏脂內(nèi)生。李東垣《脾胃論》曰：“油膩厚味，滋生痰涎“。明·李梃《醫(yī)學(xué)入門》云：“膳食厚味者生痰“。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭》指出：”好食油面豬脂，以至脾氣不利，壅塞為痰“。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：”而痰濕從內(nèi)生者，必其入膏梁酒醴過(guò)度”。尤在涇《金匱要略心典》曰：“食積太陰，郭阜之氣抑遏肝氣，故病在脅下“。清·王孟英言：”蓋太飽則脾阻，過(guò)逸則脾滯，脾氣因滯而少健運(yùn)，則飲停聚濕也“?！端貑?wèn)·奇病論》云：”肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿“。前賢有“肥人令人痰濕“之說(shuō)。

痰濕脂濁內(nèi)生，郁久化熱，煉液為痰，日久當(dāng)而成瘀，痰瘀痹阻肝絡(luò)是本病的病機(jī)關(guān)鍵。痰濁是NAFLD發(fā)病并伴隨其整過(guò)病程的核心。

2 NAFLD與肝、脾、腎三臟功能關(guān)系密切

脾屬土主運(yùn)化，為生痰之源，肝屬木，主疏泄?！案文臼柰粒⑼翗s木，土得木而達(dá)之，木賴土以培之“。脾之運(yùn)化有賴于肝之疏泄，若肝之疏泄功能失常，無(wú)以助脾之升散，而致”木不疏土“，肝脾不和。脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，痰熱熏蒸肝膽，致使肝膽疏泄失常，阻滯氣機(jī)，肝脈不暢，氣滯成瘀。痰瘀互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)發(fā)為本病。

腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎互為根本。肝藏血，腎藏精，精血同源，故肝腎同源。肝脾同病必將損及腎氣。而中老年人，腎氣漸虛，水不涵木，或火不溫土，亦可加重肝失疏泄，脾失健運(yùn)，痰瘀痹阻于肝絡(luò)而發(fā)病。

3 治療原則及遣方用藥

治療大法：化痰消脂，清肝活血。因?yàn)樘禎崾侵尾『诵模熟顫窕祽?yīng)貫穿始終，痰濕郁久化熱，濕熱熏蒸肝膽，所以要清利肝膽濕熱，并活血通絡(luò)除肝絡(luò)之痹阻。臨床隨癥加減，使痰濁得散，氣血通暢，血脂下降，肝功能改善，諸癥皆消。.根據(jù)以上治療原則組成了臨床治療NAFLD的常用方：消脂清肝湯。

經(jīng)過(guò)十多年的驗(yàn)證，療效肯定，特介紹如下：

組成：生山楂30g，澤瀉10g，荷葉10g，生苡仁30g

隔山消15g，草決明10g，茵陳15g，梔子10g

赤芍30g，生鱉甲先煎15g，莪術(shù)10g茯苓10g

法夏10g，陳皮10g，神曲15g

加減：脅痛：加柴胡10g，炒川楝子10g

便秘：加酒大黃10g，草決明加至30g

轉(zhuǎn)氨酶升高：加五味子10g，垂盆草30g，虎杖15g

脾氣虛：黃芪15g太子參15g炒白術(shù)15g

方解[3]：生三楂：消食化滯、散瘀止痛。主治肉食積滯和消化不良，高脂血癥。藥理作用：所含解脂酶能促進(jìn)脂肪類食物的消化；可使血管擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈血流增加，血壓下降；久服有降低膽固醇的作用。

澤瀉：清熱、滲濕、利尿。藥理作用：澤瀉能使家兔滯留在血液中的尿素與膽固醇含量減少；對(duì)動(dòng)脈硬化癥也有治療作用，能使血中膽固醇含量輕度下降；能減輕大白鼠實(shí)驗(yàn)性的脂血癥；對(duì)肝損傷有預(yù)防作用。

荷葉：升清降濁、清署化瘀。

上三味為方中主藥，必用之，不可輕易減去。

生苡仁：健脾利濕，清熱排膿。藥理作用：薏苡仁煎劑對(duì)癌細(xì)胞有抑制作用。

隔山消：消食健胃，理氣止痛。藥理作用：主治飲食積滯，脘腹脹痛。

茵陳、梔子、草決明[4]、為茵陳蒿湯的變化方（以草決明代替大黃）三藥配伍，苦泄下降、清熱利濕，使痰濁之邪有去路。赤芍、生鱉甲[3]、莪術(shù)：活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、通肝絡(luò)、治肝脾腫大。二陳湯[4]：燥濕化痰、理氣和胃，為治療痰濕的基礎(chǔ)方，通治方，隨癥加減可廣泛運(yùn)用于各種痰癥。神曲：消食健胃，主治消化不良食滯腹脹，腹瀉。

4 病案舉例

林某某，男，32歲，2014年08月15日初診。診見(jiàn)：體態(tài)肥胖，腰圓腹脹，稍動(dòng)則累、氣喘，舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。訴其從部隊(duì)退伍后，從事職業(yè)駕駛工作，既不運(yùn)動(dòng)，也極少走路，無(wú)飲酒史。體檢發(fā)現(xiàn)：體重指數(shù)超標(biāo)，肝炎標(biāo)志物正常。血生化檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）67u/L↑(參考值0-42U),谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）82u/L↑（參考值0-42U）,總膽紅素（TBIL）27.5μmol/L（參考值 2.0—21.6μmol/L）, 總膽固醇（TC）5.89mmol/L（參考值2.9--5.69mmol/L）,甘油三酯（TG）4.58mmol/L（參考值0.68—2.25mmol/L）,高密度脂蛋白的膽固醇（HDL-C）1.14mmol/L（參考值1.16—1.55mmol/L）,低密度脂蛋白的膽固醇（LDL-C）4.65mmol/L（參考值0.00—3.36mmol/L）,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）37U/L(參考值7.0—32.0U/L).腹部B超檢查顯示：中度脂肪肝。診斷：西醫(yī)：非酒精性脂肪肝，中醫(yī)：肝癖（痰濁瘀積）。治則：化痰降濁，清肝消癖。方藥：消脂清肝湯

組成： 生山楂30g，澤瀉10，荷葉10g，生苡仁30g

隔山消15g，草決明15g，茵陳15g，梔子10g

赤芍30g，生鱉甲先煎15g，莪術(shù)10g，茯苓10g

法夏10g，陳皮10g，神曲15g，炒萊菔子15g

榔片10g

七劑水煎服，日一劑。

囑其控制主食量，清淡飲食，少食肥甘厚味，每日必須堅(jiān)持步行一萬(wàn)步以上。

2014年8月22日復(fù)診：體重減輕6斤，腹脹好轉(zhuǎn)。囑其堅(jiān)持飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)控。以消脂清肝湯加減治療3個(gè)月后。于2014年11月21日，復(fù)查肝功能，血脂，B超均正常，病情痊愈。

按：該病人在部隊(duì)當(dāng)兵數(shù)年，一直摸、爬、滾、打，進(jìn)行體能訓(xùn)煉?；氐降胤?，從事職業(yè)駕駛工作，停止鍛煉，久坐至腹部贅肉堆積，加之飲食失控，肥甘厚味，燒烤宵夜，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生，痰積日久生熱，濕熱熏蒸肝膽，致成肝癖。治療時(shí)強(qiáng)調(diào)控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，并予消脂清肝湯加減，守方服用3月，肝功恢復(fù)，血脂正常，B超正常，取得滿意療效。

參考資料

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組。非酒精性脂肪肝病診療指南[J].中華肝臟病雜志，2010,18（3）；163-166.

[2] 孟勝喜、胡義揚(yáng)、馮琴，非酒精性脂肪性肝病的中醫(yī)學(xué)病名和病因探討[J].新中醫(yī)，2012,44（9）；3-5.

[3] 全國(guó)中草藥匯編[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1976：115-941.

[4] 連建偉，歷代明方精編[M]，浙江：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1987：508,465.