劉 冬

劉冬:女，本科，主管護師

先天性無陰道又稱MRKH 綜合征，是副中腎管未發(fā)育或副中腎管尾端發(fā)育停滯而未向下延伸所致的一種先天性發(fā)育缺陷?；颊叨啾憩F(xiàn)為無月經(jīng)來潮，無陰道、無子宮或有始基子宮，卵巢一般發(fā)育正常。該疾病患者無生育能力，針對其治療的主要目的是建立人工陰道解決婚后性生活，提高生活質量［1］。陰道成形術術式種類繁多，各有利弊。但隨著陰道成形術各種術式的經(jīng)驗積累和對新陰道功能評價的深入，陰道成形術式向著簡單化、微創(chuàng)化和利用自身材料的方向發(fā)展，以使對患者的損傷降到最低程度，并使新陰道的功能盡量接近生理狀態(tài)［2］。我院于2008年10月～2013年12月開展腹腔鏡下腹膜代陰道成形術20 例，取得良好效果，現(xiàn)將手術護理配合體會報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者20 例，年齡19～36 歲。已婚2例，未婚18 例。就診主訴“無月經(jīng)來潮”，經(jīng)檢查后診斷為先天性陰道缺失伴子宮缺如11 例，先天性無陰道始基子宮8例，無子宮無陰道左附件左腎缺如1 例。20 例患者染色體檢測均為46，XX，性激素水平均在正常范圍內。

1．2 手術方法 20 例患者均在氣管插管全麻腹腔鏡下行腹膜代陰道成形術。腹腔鏡探查:在臍孔上緣橫切口1 cm，穿刺置入腹腔鏡形成氣腹，在雙髂前上棘內側5 cm 處，左切口1 cm，右切口0．5 cm，穿刺置入器械，探查盆腔。陰道造穴:于陰道凹陷頂端向尿道膀胱直腸間隙內注入1∶1000 腎上腺素液形成液壓分離，在處女膜處做“×”切口，鈍性分離尿道膀胱直腸間隙，達盆底腹膜，完成人工陰道穴道。陰道成形:腹腔鏡下用導桿在橫峭前下推盆底腹膜向四周分離，并切開前后腹膜，擴大腹膜切口，達可容4 指，將盆底腹膜邊緣與外陰口切緣相對間斷縫合，探陰道容3 指，放置自制模具;腹腔鏡下連續(xù)縫合關閉盆底腹膜，荷包縫合形成陰道側穹窿，術畢。

2 護 理

2．1 術前訪視 針對本組疾病的特殊性，護士需要做好人性化的術前訪視，及患者的心理護理?；颊咭蛏砣毕?，均存在不同程度的心理障礙，有自卑羞怯、擔憂抑郁心理，又因擔心手術成敗及對日后生活、婚姻的影響而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理［3］。手術前1 d 訪視患者，讓患者了解手術的目的、方法、腔鏡手術的優(yōu)點，主動與患者溝通，做好心理疏導，使患者以良好的心態(tài)接受手術。同時做好保護性醫(yī)療，尊重患者的隱私權。

2．2 特殊設備與手術器械的準備 采用德國Stors 電視腹腔鏡系統(tǒng)、氣腹機、腹腔鏡沖洗系統(tǒng)、超聲刀、負壓吸引器等。內窺鏡器械包括分離鉗、有齒爪鉗、鏡頭、套管針、沖洗頭、剪刀、雙極電凝、腹膜導引棒、超聲刀。CO2充足備用。準備陰道手術器械、腹腔鏡手術普通器械包、敷料包、各種縫線、腿架、肩托及1∶1000腎上腺素液等并查看各種物品的有效期。自制模具，用數(shù)塊紗布卷成大小、硬度、粗細合適的軟模具放入2 層避孕套內消毒待用。因腹腔鏡設備體積較大，而本手術從腹部和陰道2 個部位進行，因此須注意其整體布局和擺放，既要有利于操作，保證術者清晰觀察到屏幕，又要確保充分的活動空間，為手術提供方便。一般將腹腔鏡設備置于床尾，高頻電刀、超聲刀置于患者左側，腹部器械臺置于患者右側，陰道器械臺置于患者左下側。

2．3 巡回護士的配合 手術當日，巡回護士再次檢查各項準備工作是否完成，儀器設備連接備用?；颊哌M入手術間后，巡回護士主動、熱情接待，嚴格落實三方核查制度，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，即巡回護士、麻醉師、手術醫(yī)師根據(jù)手術通知單及腕帶內容認真查對患者科室、姓名、床號、手術名稱、手術部位、術前禁食、禁飲等情況，逐一在確認表格中簽字確認。于患者左上肢建立靜脈通道，注意保暖。協(xié)助麻醉師進行氣管插管，麻醉完成后置患者于截石位，根據(jù)患者仰臥屈髖高度將托腿架固定于手術臺上，托腿架置于小腿肌肉豐厚處，使膝關節(jié)與腹部近似于水平，髖關節(jié)外展，兩腿間夾角100°～110°，臀部超出手術臺10 cm;在患者肩部放2 個肩托固定，防止患者調體位時向頭方向下滑，雙上肢平放于身體兩側固定好，并避免與床緣金屬接觸;支架及肩托內均放置適中海綿墊，保證患者舒適防止體位并發(fā)癥;將負極板貼于脂肪、肌肉較豐滿的大腿外側;身體各部位不能與金屬接觸，防止意外擊傷。依次打開攝像系統(tǒng)、冷光源、氣腹機、超聲刀等并調節(jié)好參數(shù)，放置好踏板位置。密切觀察患者生命體征變化，皮膚色澤、尿量、儀器工作是否正常，根據(jù)醫(yī)師需要調節(jié)氣腹壓力及流速。備好消毒避孕套備用，及時補充術中用物。

2．4 器械護士配合 器械護士熟練掌握腹腔鏡手術的常規(guī)程序和步驟，保證整個過程嚴格執(zhí)行無菌操作和查對制度。與巡回護士共同清點好臺上所有器械、敷料、縫針等，并檢查其完整性。協(xié)助術者消毒鋪單，安置好腹腔鏡管道、冷光源，超聲刀、電凝線、沖洗裝置，依次將11 號手術刀、兩把布巾鉗、氣腹針、套管針遞于術者。建立氣腹后置患者于頭低腳高截石位。探查盆腔，遞無損傷分離鉗、血管鉗、超聲刀，分別分離膀胱腹膜反折及后腹膜，轉為陰道操作，將氣腹機和冷光源關閉。陰道造穴時恢復正常膀胱結石位，準備陰道手術器械、分離剪刀，10 ml 注射器抽取1∶1000 的腎上腺素液。陰道成形時腹腔鏡下傳遞腹膜導引棒下推盆底腹膜向四周分離，并切開前后腹膜，遞胖圓針4 號絲線縫合做牽引，放置自制模具，保留導尿管。腹腔鏡下遞0 號可吸收縫線連續(xù)縫合關閉盆底腹膜，兩側遞7 號絲線荷包縫合形成陰道側穹窿。器械護士應注意腹部手術器械與陰道手術器械分別放置，嚴格區(qū)分，不得混用。陰道手術完成后協(xié)助手術醫(yī)師更換手術衣及無菌手套。備好0．5%的碘伏紗布以便術者隨時要求擦拭鏡頭，保證視野清晰;及時清除雙極電凝和超聲刀頭的血痂，手術器械輕拿輕放。關閉盆底腹膜和腹壁切口縫合前后與巡回護士共同清點臺上所有器械、敷料、縫針等，并檢查其完整性。

2．5 術后處理 手術結束后，巡回護士將患者置于平臥體位，先將一側腿放平，2～3 min 后再放平另一側，防止發(fā)生一過性的血壓下降和心律紊亂［4］。協(xié)助麻醉醫(yī)師拔除氣管插管。待患者清醒后與麻醉師一同送患者入麻醉恢復室。器械護士及時整理腹腔鏡器械，由專人進行清洗、保養(yǎng)、消毒滅菌備用。注意避免腔鏡器械的碰撞，導光纖維要避免打折、扭曲。

3 結 果

20 例患者手術均獲得成功，手術平均時間(61．40 ±11．15)min，術中出血量(63．35 ±12．47)ml。術后1 d 下床活動，術后7 d 取出陰道內模具，陰道深10 cm 以上，寬2～3 cm。術后回訪2～18 個月，腹膜形成的陰道壁光滑、濕潤、柔軟、有彈性，與正常陰道黏膜相似，分泌物無異味;患者情緒穩(wěn)定心態(tài)樂觀，性生活滿意。

4 小 結

腹膜具有吸收、分泌、防御功能，且愈合力強，接觸面光滑，是用于重建陰道較理想的覆蓋物［5］。腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，腹壁切口美觀，并發(fā)癥少，恢復快。因此，腹腔鏡下腹膜代陰道成形術是先天性無陰道患者的理想手術方式。護士需術前詳細了解手術方式，與手術有關的解剖知識及主要手術步驟，準備好特殊手術用物。針對這類疾病的特殊性，巡回護士需要做好人性化的術前訪視，做好患者的心理護理，減輕患者婚后的心理負擔，增加性角色意識和自尊心，提高生活質量。術中密切觀察手術進展，掌握器械的名稱、用途，主動配合，密切觀察病情，并做好及時處理，保證手術的順利完成。

［1］蘇 洋，吳碩東，孔 靜，等．腹腔鏡手術治療先天性無陰道的臨床應用及體會［J］．中國內鏡雜志，2009，15(2):123 -125．

［2］黃向華．先天性無陰道的手術治療［J］．實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(9):516 -518．

［3］肖翠玲．腹腔鏡下腹膜代陰道成形術圍手術期護理［J］．醫(yī)學信息，2011，24(1):418 -419．

［4］黃琴芳，滕艷芬，謝竹香．腹腔鏡下腹膜代陰道成形術的手術配合［J］．護士進修雜志，2011，26(13):1226 -1227．

［5］侯保萍．腹腔鏡下腹膜陰道成形術的臨床分析［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2009，30(4):69．