林志斌，高景華（.廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，廣西 南寧　53000；.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京　000）

頑固性肱骨外上髁炎治療進(jìn)展

林志斌1，高景華2
（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，廣西 南寧530001；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102）

關(guān)鍵詞：肱骨外上髁炎；治療；綜述

肱骨外上髁炎主要的病理改變?yōu)榍氨凵旒】傠斓牟糠炙毫鸦蚵匝装Y，可有局部的滑膜增厚、滑囊炎等變化，是最常見的慢性損傷性肘部疾病。該病以肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，好發(fā)于長期反復(fù)使用肘關(guān)節(jié)的人群，大部分患者經(jīng)保守治療可以治愈，但是往往容易復(fù)發(fā)。保守治療無效或遷延不愈的肱骨外上髁炎即為頑固性肱骨外上髁炎，此類患者在治療方案上需要與非頑固性肱骨外上髁炎相區(qū)別，應(yīng)采用包括手術(shù)在內(nèi)的針對性更強(qiáng)的治療方式。近年較少有文獻(xiàn)對頑固性肱骨外上髁炎的臨床報道進(jìn)行總結(jié)，據(jù)此本文針對該病的治療進(jìn)行綜述，以供參考。

1　西醫(yī)療法

1.1手術(shù)治療前臂伸肌總腱及周圍組織的變性是頑固性肱骨外上髁炎的主要病理改變，前臂伸肌腱附著在肱骨外上髁處，該附著點肌腱內(nèi)有微血管神經(jīng)束穿行其中，由于外力作用或長期的積累性勞損，使得前臂伸肌腱撕裂，撕裂的肌腱對微血管神經(jīng)束形成卡壓，因而引起肱骨外上髁炎患者的疼痛癥狀。因此，損毀被卡壓的微血管神經(jīng)束、切除或松解病變組織是手術(shù)治療該病的主要手段。董博等［1］治療頑固性肱骨外上髁炎54例，方法為使用一種溫控射頻熱凝儀及配套穿刺針和電極針，定時、恒溫、可控地加熱前臂伸肌腱瘢痕組織中的病變核團(tuán)，熱凝毀損受到卡壓的微神經(jīng)血管束，阻斷疼痛傳入而達(dá)到治療的目的，該組54例患者得到臨床癥狀消失后12個月以上的隨訪，其中治愈34例（63%），顯效11例（20%），有效7例（13%），無效2例（4%），總有效率為96%。陳勇喜等［2］用電凝療法治療頑固性肱骨外上髁炎40例，方法為局部消毒麻醉后，在肱骨外上髁痛點處做一切口，以此為靶點用一種雙極電凝鑷子進(jìn)行瞬時電凝，雙極電凝鑷子間產(chǎn)生的熱能能毀損前臂伸肌腱卡壓的微神經(jīng)血管束，阻斷疼痛傳入。所有患者治療后隨訪3個月，根據(jù)Verhaar網(wǎng)球肘療效評估判斷標(biāo)準(zhǔn)判定療效，其中優(yōu)22例（55%），良10例（25%），可5例（12.5%），差3例（7.5%），優(yōu)良率為80%。周家強(qiáng)等［3］將116例頑固性肱骨外上髁炎患者分為兩組，A組65例在外上髁及伸肌總腱起點1.5 cm范圍內(nèi)選7～9個均勻錯落分布的點，用電刀頭依次刺入深達(dá)骨面，刀刃與腱纖維方向平行，灼燒約2s；B組51例用電刀從外上髁的伸肌總腱起點處向下做寬度約1～1.5 cm的剝離，切斷環(huán)狀韌帶的近側(cè)半，鑿去伸肌總腱附著處的外上髁0.5 cm并挫平，將剝離的肌腱縫合到外上髁軟組織上，A組通過電灼毀損伸肌總腱處的微血管神經(jīng)束及外上髁骨膜的神經(jīng)末梢達(dá)到治療的目的，B組則通過對肘外側(cè)的肌腱韌帶減壓達(dá)到治療目的。116例均得到隨訪，隨訪時間平均18個月，兩組均取得了較高的優(yōu)良率，A組的手術(shù)時間、術(shù)后關(guān)節(jié)活動時間、住院時間及治療費用均低于B組（P＜0.05）。李春等［4］治療頑固性肱骨外上髁炎35例，選取肱骨外上髁壓痛點中心位置做一小切口，游離顯露前臂伸肌起點表面，在手術(shù)顯微鏡下游離出微血管神經(jīng)束1～2 cm，切除神經(jīng)束并結(jié)扎出血血管。結(jié)果術(shù)后1月，35例患者疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，其中30例握力恢復(fù)正常，5例握力基本恢復(fù)正常；術(shù)后9月，握力恢復(fù)正常患者下降至26例，握力基本恢復(fù)患者5例，其余4例為癥狀體征明顯改善和治療無效患者各2例。李水勝將［5］100例頑固性肱骨外上髁炎患者分為顯微手術(shù)組55例和封閉治療組45例，手術(shù)組以肘關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛點最明顯處局麻切開，顯露前臂伸肌總腱表面，用顯微鏡找出微血管神經(jīng)束，以顯微剪刀將周圍組織的瘢痕及粘連進(jìn)行松解修整，并將神經(jīng)支封閉后切除一段，包埋縫合處理神經(jīng)殘端預(yù)防神經(jīng)瘤；封閉組用醋酸潑尼松龍25 mg（1 ml）和1%利多卡因2～4ml混合液以肱骨外上髁附近痛點為中心進(jìn)行封閉治療，10～15天1次，共治療3次。兩組患者術(shù)后隨訪6個月～2年，顯微手術(shù)組的總有效率為96.4%，封閉組的總有效率為55.6%。趙金升等［6］采用電刀松解治療頑固性肱骨外上髁炎9例，治療方法為自肱骨外上髁部壓痛點做一2～2.5 cm切口，并顯露伸肌總腱起點，用電刀尖端從伸肌總腱起點處向遠(yuǎn)端沿骨膜下作寬度不超過0.5cm、長度為0.5～1.0 cm的剝離，再用電刀對在伸肌腱膜表面肉眼可見的血管束作點狀灼。結(jié)果患者治療1次均治愈，術(shù)后隨訪1年以上，治愈率達(dá)100%。王長軍等［7］采用小切口清除伸肌總腱下變性組織的方法治療頑固性肱骨外上髁炎28例，具體操作為選肱骨外上髁壓痛中心點處浸潤麻醉后做0.5 cm縱行切口，刀尖直達(dá)骨面后在伸肌總腱下方進(jìn)行銳性剝離，用小刮匙反復(fù)搔刮清除剝離過程中硬化骨面上的炎性骨膜、變性的腱膜組織、瘢痕組織，再搔刮清除伸肌總腱止點部變性的腱性組織，最后用注射器沖洗清除碎屑組織。全部患者平均隨訪15個月，治愈23例，顯效3例，有效2例，有效率為100%。張川等［8］采用改良的Nirschl術(shù)式治療頑固性肱骨外上髁炎21例，外科顯露橈側(cè)腕短伸肌腱，切除變性部分，再對外上髁骨贅予以剔除，病變累及指總伸肌腱起點時同時將病變組織騷刮剔除，然后用Nirschl騷刮術(shù)對疑似變性組織進(jìn)行刮除，橈側(cè)腕短伸肌腱嚴(yán)重斷裂且波及指總伸肌者，于外上髁前部關(guān)節(jié)囊后側(cè)中心部位打入錨釘，尾線縫合橈側(cè)腕短伸肌殘端和指總伸肌邊緣。術(shù)后17例獲得平均16.3個月的隨訪，療效按照Ver-haar網(wǎng)球肘評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，結(jié)果優(yōu)15例，良2例。

1.2保守治療頑固性肱骨外上髁炎患者多為采用各種保守療法治療后效果不佳的病例，因此保守治療頑固性肱骨外上髁炎的臨床文獻(xiàn)并不多見。李益中等［9］采用32P磷酸鉻膠體局部注射治療頑固性肱骨外上髁炎患者25例，初次治療2個月后，16例疼痛基本解除且握力基本正常，9例疼痛明顯減輕，隨訪14～18個月未復(fù)發(fā)。其原理為局部注射32P磷酸鉻膠體懸浮液沉積在病變組織處發(fā)射β射線，產(chǎn)生的電離輻射可使巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤減少，減輕炎癥和免疫反應(yīng)，對局部有良好的刺激作用，可改善局部血運，促進(jìn)代謝，使病變組織修復(fù)和愈合。孟向東等［10］采用臭氧注射療法治療頑固性肱骨外上髁炎32例，方法為在前臂屈肌止點深部與骨膜之間局部注射治療4次，每周1次。結(jié)果治愈24例，顯效5例，無效3例，有效率為90.6%。宋國艷等［11］將56例頑固性肱骨外上髁炎患者分為治療組和對照組各28例，治療組采用紫外線加電位治療，對照組采用DTP輻射器加電位治療，兩組每次治療時間均為30 min，以10d為1個療程。結(jié)果治療組治療后的VAS疼痛評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

2　中醫(yī)療法

2.1中醫(yī)保守治療肱骨外上髁炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，久治不愈或反復(fù)發(fā)作的頑固性肱骨外上髁炎則發(fā)展為“著痹”或“痛痹”。徐盧勇［12］將45例頑固性肱骨外上髁炎患者隨機(jī)分為治療組23例和對照組22例，其中治療組采用隔姜灸發(fā)泡療法。取肱骨外上髁處最明顯的壓痛點隔姜艾炷灸3壯，灸后約半日起灸泡，灸泡小者讓其自然吸收，大者刺破并外覆無菌紗布。對照組采用強(qiáng)的松龍封閉治療。結(jié)果治療組的顯愈率為78.3%，對照組的顯愈率為45.5%，兩組療效有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。Gunn于1976年發(fā)現(xiàn)雙卡壓綜合征，即頑固性網(wǎng)球肘患者中有近50%合并神經(jīng)根型頸椎病［13］，據(jù)此陳妙青［14］采用以手法為主的治療手段對頸椎和患肘同時施治治療頑固性肱骨外上髁炎28例，方法為在推拿患肘的同時，牽引和推拿患者的頸椎，使部分由頸椎病引起的頑固性肱骨外上髁炎得到正確的治療。結(jié)果臨床治愈23例，顯效2例，好轉(zhuǎn)2例，未愈1例，總有效率為96.43%。王恒光［15］采用封閉后中藥外敷治療頑固性肱骨外上髁炎36例，中藥制做方法為:將麻黃，法半夏，制南星，白芥子各50 g，制草烏、制川烏、白芷、細(xì)辛、紅花各30 g，血竭20 g，吳茱萸40 g，冰片10 g研為細(xì)末，并與蜂蜜混合攪勻使用，全部病例外敷治療3～10次后均獲隨訪3～6個月，結(jié)果治愈33例，占91.67%，好轉(zhuǎn)3例，占8.33%，總有效率為100%。

2.2針刺及針刀療法現(xiàn)代中醫(yī)師治療頑固性肱骨外上髁炎在采用傳統(tǒng)理念和療法的同時，通常也參考西醫(yī)解剖及病理學(xué)知識作為理論依據(jù)，從而在治療方法上加以創(chuàng)新。我國古代醫(yī)家認(rèn)為“針刺放血，攻邪最捷”，因此放血療法常被用于治療痹癥。王文娟［16］運用此法治療頑固性肱骨外上髁炎15例，將傳統(tǒng)放血所使用的三棱針換為9號腰穿針，針尖磨成寬約1 mm的平刃，其優(yōu)點在于針可直接達(dá)到病變深處，加大出血量，促進(jìn)致痛物質(zhì)排出，又能切割分解粘連。治療結(jié)果為9例痊愈，5例顯效，1例有效。陳建國等［17］采用比傳統(tǒng)火針更細(xì)更短的毫火針治療頑固性肱骨外上髁炎30例，總有效率達(dá)90%，治療方法為針刺最痛點和次痛點，針刺后拔罐，其治療原理除火針原有功效外，還包括通過針刺最痛點損毀了微血管神經(jīng)束，而針刺次痛點和針刺后拔罐則減輕了周圍組織的壓力。張強(qiáng)等［18］運用針刀對20例頑固性肱骨外上髁炎患者患肢肱骨外上髁處的三個點進(jìn)行松解治療，分別為伸指伸腕肌總起點處的粘連和瘢痕、橈側(cè)腕長短伸肌間隙的粘連和瘢痕，以及橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌間隙的粘連和瘢痕，其治療結(jié)果為痊愈16例，顯效3例，好轉(zhuǎn)1例，總有效率為100%。蔡沂清［19］用針刀對頑固性肱骨外上髁炎患者的伸腕肌、伸指總肌、旋后肌等附著點病變肌腱進(jìn)行松解，術(shù)后囑患者屈腕、前臂旋前，并與之對抗數(shù)次，共治療頑固性肱骨外上髁炎50例，結(jié)果優(yōu)21例，占42%，良18例，占36%，可9例，占18%，差2例，占4%，總有效率為96%。

3　結(jié)語

頑固性肱骨外上髁炎治療多以非保守方法為主。肘外側(cè)慢性疼痛的來源可有肘源性和頸源性兩種，其產(chǎn)生疼痛的原理分別為肘外側(cè)伸肌腱處微血管神經(jīng)束卡壓和神經(jīng)根型頸椎病所引起的肘外側(cè)繼發(fā)性疼痛，至于在沒有肘部軟組織病理改變的前提下，后者是否宜于診斷為肱骨外上髁炎還有待明確。從近年發(fā)表的臨床報道來看，包括中西醫(yī)療法在內(nèi)的所有治療該病的方法多以解決肘外側(cè)微血管神經(jīng)束的卡壓疼痛為主要目的，直接損毀血管神經(jīng)束或通過清除松解病變軟組織來間接減壓是大多數(shù)臨床醫(yī)師實現(xiàn)該目的的兩個途徑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的技術(shù)和設(shè)備條件，以及患者的病情和經(jīng)濟(jì)情況選用適宜的療法。

參考文獻(xiàn)

［1］董博，楊利學(xué)，劉德玉，等.射頻熱凝術(shù)微創(chuàng)治療頑固性肱骨外上髁炎療效觀察［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，24（26）: 4590.

［2］陳勇喜，王大偉，農(nóng)新盛，等.靶點雙極電凝術(shù)微創(chuàng)治療頑固性肱骨外上髁炎［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，2（30）:322.

［3］周家強(qiáng)，趙三鵬.多點灼燒與伸肌總腱起點剝離治療頑固性肱骨外上髁炎［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，2 （20）：191-192.

［4］李春，杜星男，孫磊，等.小切口微血管神經(jīng)束切斷治療頑固性肱骨外上髁炎［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，31（7）：107-108.

［5］李水勝.顯微手術(shù)與封閉術(shù)治療肱骨外上髁炎的效果比較［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，13（7）:87-88.

［6］趙金升，陳國治.電刀松解治療頑固性肱骨外上髁炎［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2010，21（5）：288.

［7］王長軍，孫鳳龍.肘外側(cè)小切口伸肌總腱下變性組織清除術(shù)治療頑固性肱骨外上髁炎［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，5（10）:473-474.

［8］張川，張作君，王俊頎，等.改良Nirschl術(shù)式治療頑固性肱骨外上髁炎［J］.中國骨傷，2013，3（26）:240-242.

［9］李益中，陳玉梅，王育敏.32P磷酸鉻膠體局部注射治療頑固性肱骨外上髁炎25例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2012，17（52）：95.

［10］孟向東，李新民.臭氧治療頑固性肱骨外上髁炎療效觀察［J］.實用醫(yī)藥雜志，2013，12（30）:1081-1082.

［11］宋國艷，于秀杰，徐曉華.紫外線并電位治療頑固性肱骨外傷髁炎的療效分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（25）: 94-95.

［12］徐盧勇.隔姜灸發(fā)泡治療頑固性肱骨外上髁炎療效觀察［J］.中外醫(yī)療，2010，22：49.

［13］邵宣，許競斌.實用頸腰背痛學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1992：111.

［14］陳妙青.手法為主治療頑固性肱骨外上髁炎28例［J］.中國中醫(yī)藥科技，2009，3（12）:101.

［15］王恒光.中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性肱骨外上髁炎36例［J］.中醫(yī)外治雜志，2009，4（18）:14-15.

［16］王文娟.放血療法治療頑固性肱骨外上髁炎15例［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，7（5）:63-64.

［17］陳建國，朱玉林，王永莉，等.毫火針散刺治療頑固性肱骨外上髁炎30例［J］.人民軍醫(yī)，2013，9（56）:1072-1073.

［18］張強(qiáng)，王俊偉，李明輝，等.針刀“三點法”治療頑固性肱骨外上髁炎的機(jī)理探討［J］.湖北中醫(yī)雜志，2013，7 （35）:63.

［19］蔡沂清.微創(chuàng)小針刀合并手法治療頑固性肱骨外上髁炎50例［J］.河北中醫(yī)，2009，1（31）:101.

（編輯劉強(qiáng)）

中圖分類號：R681.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：2095-4441（2015）02-0100-03

收稿日期:2015-01-30