陳劍鋒 王茂鵬 杜遠(yuǎn)立 嚴(yán)超 魏國(guó) 向正宗

·臨床研究論著·

股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折

陳劍鋒 王茂鵬 杜遠(yuǎn)立 嚴(yán)超 魏國(guó) 向正宗

目的 評(píng)價(jià)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA )在老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折治療中的效果。方法 采用PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折23例。按照 Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 23例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 6.0～24.0個(gè)月，平均(7.9±2.1)個(gè)月。所有病例骨折均愈合，愈合時(shí)間6.0～12.0個(gè)月，平均(7.3±2.2)個(gè)月，其中21例患者已完全負(fù)重行走。參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)13例，良8例，可2例，優(yōu)良率91.3%。結(jié)論 PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，內(nèi)固定可靠，是一種理想的治療方法。

股骨骨折；轉(zhuǎn)子間骨折；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)；股骨近端防旋髓內(nèi)釘

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是股骨近端最常見的骨折，約占股骨近端骨折的50%，多見于老年人。其發(fā)病率目前呈現(xiàn)兩個(gè)趨勢(shì)：其一是發(fā)病年齡逐漸增高；其二是發(fā)病率逐年增高，特別是粉碎性骨折的發(fā)生率。股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)早期行手術(shù)治療的理念目前已被廣泛接受，能顯著降低死亡率，使患者早期下床活動(dòng)，減少因長(zhǎng)期臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)作為國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)推薦應(yīng)用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中應(yīng)用廣泛。2011年7月至2013年4月，對(duì)我院收治的23例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA內(nèi)固定術(shù)，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組23例，男8例，女15例，年齡68～87歲。骨折類型按Evans-Jensen標(biāo)準(zhǔn)分型：ⅠB型2例、ⅡA型6例、ⅡB型11例、Ⅲ型4例，均為閉合性骨折。受傷原因均為外傷導(dǎo)致髖部受傷。術(shù)前合并糖尿病9例、高血壓14例。住院時(shí)間3～7 d，平均5 d。臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)為患肢髖部疼痛、腫脹，在大轉(zhuǎn)子部位可見皮下淤血，患肢明顯短縮，外旋畸形，外旋角度72°～90°。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)按體重的1/9～1/7行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，或行皮膚牽引(<3 kg)，完善閉合復(fù)位前準(zhǔn)備。調(diào)整控制血糖、血壓等基礎(chǔ)疾病，并請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療。攝髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片，患肢在內(nèi)旋10°～15°位置拍攝的正位X線片可以了解骨折情況，識(shí)別有無(wú)移位或嵌插的骨折，并確定骨質(zhì)量；側(cè)位X線片可以確定股骨近端后方的粉碎程度。常規(guī)行患肢靜脈彩超檢查，預(yù)警深靜脈血栓的發(fā)生，并行早期干預(yù)處理。

三、手術(shù)方法

所有病例采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉，患者麻醉成功后，仰臥于牽引床上，患髖部略墊高以糾正前傾角。健肢外展，患肢內(nèi)收10°～15°。患肢輕度外展、外旋，恢復(fù)正常的頸干角，使得骨折復(fù)位。對(duì)于包括大轉(zhuǎn)子骨折的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，需要中立位牽引，旋轉(zhuǎn)復(fù)位。嚴(yán)重的粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折，在縱向牽引下，患肢外旋15°～20°復(fù)位。骨折閉合復(fù)位后，行C型臂X線機(jī)透視見骨折復(fù)位滿意后，持續(xù)牽引患肢，維持復(fù)位體位。在股骨大轉(zhuǎn)子頂端8 cm處向其遠(yuǎn)端作長(zhǎng)4～5 cm切口，沿臀中肌纖維鈍性分離臀中肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，以其頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)與股骨干髓腔連線交匯點(diǎn)作為髓內(nèi)釘入針點(diǎn)，用T型手柄插入2.8 mm導(dǎo)針至髓腔以遠(yuǎn)15.0 cm，C型臂X線機(jī)透視示導(dǎo)針位置合適后，在套筒保護(hù)下，用直徑為17.0 mm的空心鉆沿導(dǎo)針手動(dòng)擴(kuò)髓。測(cè)量所需髓內(nèi)釘?shù)闹睆?，將合適長(zhǎng)度的PFNA主釘沿導(dǎo)針插入股骨髓腔內(nèi)，主釘尾部與大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)平齊。主釘位置合適后，拔出導(dǎo)針，安裝側(cè)方的瞄準(zhǔn)器，C型臂X線機(jī)透視下經(jīng)螺旋刀片的鉆頭導(dǎo)向器套筒插入導(dǎo)針，在正位透視處于股骨頸的中線以下，側(cè)位透視下應(yīng)位于股骨頸的中央，直至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm 處，打開股骨外側(cè)皮質(zhì)后沿套筒插入螺旋刀片，并錘擊至限深處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器，使PFNA螺旋刀片處于鎖定狀態(tài)。在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下鎖緊遠(yuǎn)端鎖定螺釘。最后擰入主釘尾帽。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)位置良好后，沖洗，留置引流管，縫合關(guān)閉切口。

四、術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素24～48 h，預(yù)防感染。同時(shí)予以抗骨質(zhì)疏松及預(yù)防下肢深靜脈血栓處理。術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)后根據(jù)術(shù)前測(cè)量和術(shù)中觀察的骨密度情況以及內(nèi)固定的牢固程度，制定患者的功能鍛煉計(jì)劃，早期臥床時(shí)被動(dòng)活動(dòng)髖膝關(guān)節(jié)，股四頭肌的練習(xí)是必要的，但床上的翻身活動(dòng)及用便盆時(shí)要注意避免患肢的主動(dòng)力量。術(shù)后定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況，制定相應(yīng)康復(fù)計(jì)劃。按照 Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

結(jié) 果

本組患者23例，手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均70 min；出血量80～130 mL，平均100 mL。所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6.0～24.0個(gè)月，平均(7.9±2.1)個(gè)月。23例患者均一期愈合，其中1例短縮畸形，1例髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，均未影響患者功能。術(shù)后6個(gè)月，按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)13例，良8例，可2例，優(yōu)良率91.3%。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

討 論

近年來(lái)，老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折成為髖部最常見的骨折之一，其中以老年女性患者多見，多由于高齡、視力差、反應(yīng)慢、肌力不足等原因跌倒所致。同時(shí)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常伴有許多基礎(chǔ)疾病，如：骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病等。骨折后長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥多，手術(shù)耐受性差。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)盡早行內(nèi)固定手術(shù)治療，以減少因長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致的肺部、泌尿系統(tǒng)感染，下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，改善其生活質(zhì)量。

手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇髓內(nèi)固定還是髓外固定，要根據(jù)骨折類型是否穩(wěn)定來(lái)評(píng)估。通常情況下，對(duì)于累及小轉(zhuǎn)子的不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)固定優(yōu)于髓外固定。如果選擇髓外固定，易導(dǎo)致轉(zhuǎn)子間骨折的短縮和內(nèi)翻畸形，甚至內(nèi)固定失敗。而髓內(nèi)固定系統(tǒng)從理論上更符合力學(xué)原理，穩(wěn)定性更好[2]。在股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail, PFN)基礎(chǔ)上發(fā)展的PFNA就是經(jīng)典的髓內(nèi)固定系統(tǒng)之一。

與其他相關(guān)內(nèi)固定系統(tǒng)相比，PFNA具有以下特點(diǎn)：①PFNA手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)切口遠(yuǎn)離骨折處，軟組織損傷較小，保護(hù)骨膜血運(yùn)，有利于骨折愈合；②PFNA采用組織相容性較好的鈦合金制造，具有良好的彈性，能將負(fù)重條件下的應(yīng)力適當(dāng)分散，減少應(yīng)力集中；③PFNA固定系統(tǒng)位于髓腔中央，能有效對(duì)抗骨折的短縮和旋轉(zhuǎn)；④PFNA系統(tǒng)的拉力螺釘為螺旋刀，其旋轉(zhuǎn)翼與骨的接觸面積大，有利于增加其把持力；⑤其螺旋刀頭與主釘之間擰緊時(shí)具有骨折端加壓作用，特別適合骨質(zhì)疏松患者；⑥PFNA減少對(duì)股骨頸的切割作用，具有固定可靠的優(yōu)點(diǎn)[3]；⑦患者術(shù)后可早期行康復(fù)鍛煉，減少臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。因此，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA與傳統(tǒng)動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip crew, DHS)等固定系統(tǒng)相比，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

通過(guò)本組病例，作者體會(huì)如下：①PFNA術(shù)前牽引重量要足夠，可采用骨牽引增加牽引重量，盡量閉合復(fù)位成功，否則術(shù)中較難復(fù)位。若術(shù)中復(fù)位困難，需即刻行切開復(fù)位，以縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少術(shù)中出血[4，5]。②選擇合適的進(jìn)釘點(diǎn)是PFNA手術(shù)成功的關(guān)鍵，進(jìn)釘點(diǎn)一定要準(zhǔn)確，否則會(huì)發(fā)生骨折移位或股骨遠(yuǎn)端骨折。本研究選擇股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)與髓腔連線交匯點(diǎn)作為髓內(nèi)釘入針點(diǎn)，以防止因進(jìn)針點(diǎn)偏外側(cè)導(dǎo)致外側(cè)骨皮質(zhì)劈裂[6]。同時(shí)階梯開口時(shí)，要注意導(dǎo)針的位置，如導(dǎo)針?biāo)蓜?dòng)或隨鉆帶出，要重新準(zhǔn)確放置，否則會(huì)發(fā)生釘?shù)栏牡馈＂坌g(shù)中復(fù)位固定時(shí)，前傾角的確定目前無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方法，本研究以地面為參考來(lái)確定，所以側(cè)位X線片的影像一定要準(zhǔn)確[7]。PFNA主釘與股骨干平行，將瞄準(zhǔn)器平面與股骨內(nèi)外側(cè)髁平行后稍向后下方旋轉(zhuǎn)即可得到合適的前傾角。

PFNA治療效果良好，具有并發(fā)癥少，固定失敗率低，手術(shù)出血少，骨折愈合率高，手術(shù)時(shí)間短，放射量少，術(shù)后可早期康復(fù)鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。PFNA既體現(xiàn)AO堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，又體現(xiàn)骨折生物內(nèi)固定(biological osteosynthesis, BO)和微創(chuàng)外科的理念，是治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最佳方法之一。

[1] Mereddy P, Kamath S, Ramakrishnan M, et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury, 2009, 40(4):428-432.

[2] 陶然，劉璠，周振宇，等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的初步研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(2):191-193.

[3] Xu YZ, Geng DC, Mao HQ, et al.A comparison of the proximal femoral nail antirotation device and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric frature[J].J Int Med Res, 2010, 38(4):1266-1275.

[4] 張長(zhǎng)青.關(guān)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的當(dāng)代觀點(diǎn)[J].中華骨科雜志，2012，32(7)：611-613.

[5] Jackman JM, Watson JT.Hip fractures in older men[J].Clin Geriatr Med, 2010, 26(2):311-329.

[6] 夏天，李凡，周孜輝，等.亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的初步療效[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(3):283-285.

[7] 張志偉，劉濤.PFNA-Ⅱ型股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2013，21(11):121-122.

Proximal femoral nail anti-rotation in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly.

CHENJianfeng,WANGMaopeng,DUYuanli,YANChao,WEIGuo,XIANGZhengzong.

YichangFirstPeople’sHospital,Yichang443000,China

Objective To introduce the method for the treatment of unstable femoral inter-trochanteric fractures in the elderly patients with the proximal femoral nail anti-rotation (PFNA).Methods Twenty-three patients with femoral intertrochanteric unstable fracture were treated with PFNA.Results The mean follow-up period was (7.9±2.1) months (range 6.0 to 24.0 months).Fracture union occurred in all patients in 6.0-12.0 (7.3±2.2) months.Twenty-one cases could walk with weight bearing.According to Harris hip joint functional criteria, the results were excellent in 13 cases, good in 8, and fair in 2.Conclusion PFNA has the advantage of more simple manipulation, shorter operation time, less bleeding, stronger fixation and antirotation.It is believed that PFNA is an ideal internal fixation material for intertrochanteric fracture of femur.

Femur fractures; Intertrochanteric fractures; Fracture fixation, intramedullary; Proximal femoral nail anti-rotation

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.006

443000 湖北宜昌，宜昌市第一人民醫(yī)院

陳劍鋒，E-mail:tongjicjf@126.com

2014-09-25