陳睿

(河南省人民醫(yī)院婦科 河南鄭州 450000)

剖宮產瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)屬于異位妊娠的一種，是剖宮產的潛在并發(fā)癥之一，指孕囊著床于前次子宮下段剖宮產瘢痕處，妊娠組織粘連、植入子宮瘢痕處肌層，故引起子宮破裂大出血，危及生命［1］。近年隨著剖宮產率的上升及經陰道超聲在早孕診斷中的廣泛應用，CSP的發(fā)病率逐年升高［2］。目前，CSP治療無統一規(guī)范。本研究回顧性分析了117例CSP患者的臨床診療經過，現總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集河南省人民醫(yī)院2010年1月1日至2014年12月31日住院的117例CSP患者的臨床資料，年齡為22～46歲，平均為25.9歲;體質量為45～74 kg，平均55 kg;本次妊娠距上次剖宮產時間為6個月～8 a，平均14.5個月，其中62例有2次及以上剖宮產史。

1．2 癥狀與體征 92例患者有陰道流血史。115例有明確停經史，2例因哺乳期月經未恢復，無明顯停經史。15例在行清宮術中出現陰道大量出血，其中2例為下級醫(yī)院轉入，并發(fā)休克癥狀;10例出現不同程度的腹部墜脹不適。

1．3 實驗室檢查 血人絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，HCG)值 均 升 高，最 低 值1 140 mIU/ml，最高值 20 000 mIU/ml。

1．4 超聲檢查 ①宮腔與宮頸管內均未見妊娠組織;②妊娠物位于子宮瘢痕處;③77例患者妊娠物和膀胱肌壁間厚度≤5 mm;④20例見子宮下段肌性組織缺損，妊娠物凸向膀胱;⑤妊娠病灶局部血流豐富，且32例可見胎心搏動;⑥2例患者超聲提示腹盆腔積液。

1．5 核磁共振檢查(MRI) 其中18例行MRI檢查。MRI可以清楚顯示子宮瘢痕與妊娠囊的關系。盆腔MRI提示宮腔與宮頸管內均未見妊娠組織，子宮肌層連續(xù)性中斷，子宮瘢痕處肌層部分缺失。

1．6 診斷 所有患者既往均有剖宮產史，血HCG升高，主要依靠經陰道超聲及核磁共振檢查確診。CSP分為兩型:Ⅰ型，妊娠物向峽部宮腔內生長。Ⅱ型，妊娠物向腹腔、膀胱內生長;Ⅱa:妊娠物≤3 cm，子宮肌層最薄處≥3 mm;Ⅱb:妊娠物＞3 cm，子宮肌層最薄處 ＜3 mm［3］。

2 結果

2．1 藥物治療 21例患者應用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50 mg/m2，肌注，連用 5 d;聯合米非司酮膠囊(米福)10 mg口服，2次/d。治療5 d后復查血HCG及陰超改變均不明顯，2例甚至出現血HCG繼續(xù)升高。其中8例定期隨訪至痊愈;5例在復查血常規(guī)及肝功未見異常情況下行第2次化療，血HCG降低至理想水平后，4例痊愈，1例化療后隨訪超聲提示瘢痕處高回聲持續(xù)存在，給予宮腔鏡手術后治愈;其余8例患者第1次化療后，均要求改用其他方法(5例選擇介入治療+超聲監(jiān)測下清宮術，3例選擇微創(chuàng)手術)，所有患者均治愈。

2．2 子宮動脈栓塞術聯合B超引導下清宮術 72例行子宮動脈栓塞術。首先放置右側股動脈導管，通過造影劑使病灶處血管顯影，用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，MTX 200 mg局部注入，再次造影證實栓塞成功。彈力繃帶加壓包扎穿刺點，術后平臥24 h，右下肢絕對制動8 h，術后密切觀察雙側足背動脈的搏動以及皮膚的溫度、觸覺及色澤是否改變。術后48～72 h行B超引導下清宮術。68例取得成功，4例因妊娠組織與瘢痕處粘連致密行宮腔鏡手術后治愈。

2．3 宮、腹腔鏡及聯合手術治療 13例行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除術及瘢痕修補術，9例行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下病灶清除。

2．4 全子宮切除術 2例因子宮大出血，無生育要求行全子宮切除術。

3 討論

3．1 病因 CSP確切病因及發(fā)病機制目前尚不明確。一項研究通過對子宮瘢痕部位及無瘢痕子宮組相應部位進行病理學檢查發(fā)現，子宮瘢痕處壁薄，內膜面凹陷，平滑肌組織明顯減少，血管數明顯增多［4］。這構成了瘢痕妊娠發(fā)生的病理基礎。受精卵游走較快就容易落入瘢痕部位，此處血管豐富，受精卵容易著床生長。但瘢痕處組織結構存在缺陷，一旦絨毛侵蝕血管，出血不易止住，易破裂引起大出血，從而危及生命。Jurkovic等［5］報道，72%的 CSP患者既往有2次以上的剖宮產史，認為多次剖宮產手術易造成瘢痕處面積增大，同時子宮前壁血供差、瘢痕愈合不良易出現缺損，導致CSP發(fā)生率增加。有研究認為，CSP是由于剖宮產時子宮下段形成不良，與剖宮產的次數無關。一些研究則認為在剖宮產術后6個月內發(fā)生CSP，提示剖宮產切口未完全愈合可能是其原因，但無法解釋剖宮產術12 a后發(fā)生的CSP［5］。本研究中距前次剖宮產時間從6個月至8 a不等，平均14.5個月，其中62例有2次及以上剖宮產史，與報道相符。

3．2 診斷 本研究表明，CSP的臨床表現無特異性，容易被誤診，隨著妊娠的進展，發(fā)生大出血、胎盤植入、子宮破裂的風險逐漸升高，因此CSP早期診斷更重要［6］。本研究結果顯示，陰道超聲的診斷符合率為91.5%，高于文獻報道［1，7－8］。因此，對于有剖宮產手術史的患者，人流術前應常規(guī)行陰道彩超檢查，對診斷不明確的患者可進一步行核磁共振檢查。三維超聲能定量評價子宮瘢痕處血流狀態(tài)和子宮動脈栓塞術后子宮瘢痕處血流改變，對CSP的診斷具有重要意義［9］。

3．3 治療 臨床上目前無規(guī)范的治療指南，根據本項研究，主要有以下幾種治療方法。

3．3．1 藥物治療 目前首選MTX，能有效抑制妊娠的發(fā)展。本研究采用MTX聯合米非司酮應用于CSP的藥物保守治療，取得了較好的臨床療效。MTX是一類葉酸拮抗劑，可以干擾細胞DNA合成及分裂，從而殺死胚胎。目前認為MTX適用于妊娠小于8周、未破裂、無臨床癥狀的CSP［7］，尤其是血 HCG水平＜5 000 mIU/ml者。但全身藥物治療HCG下降及妊娠物包塊吸收耗時較長，尤其是HCG水平較高患者，療效欠佳。本研究21例全身MTX治療者中，13例成功，8例聯合其他方法，成功率為61.9%。有研究認為MTX局部用藥可迅速阻斷妊娠發(fā)展［10］，全身聯合局部用藥，成功率更高。

3．3．2 手術治療 雖然已有很多藥物保守治療成功的報道，手術治療仍無法被取代。經腹子宮切開妊娠物取出術曾被認為是處理CSP的最佳選擇，但隨著UAE引入，微創(chuàng)手術技巧的提高，越來越多的方法可以有效防止和控制急性大量出血，從而保留患者生育功能。但在無條件開展UAE及微創(chuàng)手術的基層醫(yī)院，經腹子宮瘢痕妊娠物清除+瘢痕修補術和子宮切除術仍是緊急處理的有效方法。

傳統開腹手術切口大、住院時間和恢復時間長，而且再次妊娠發(fā)生前置胎盤及粘連風險增加［11］。微創(chuàng)手術則能有效降低住院及恢復時間，減少再次妊娠前置胎盤及胎盤粘連的發(fā)生率［12－13］。研究認為，腹腔鏡手術適于患者生命體征平穩(wěn)，藥物保守治療失敗，孕囊或妊娠物突向腹腔和膀胱者［12，14］，同時應具備相應的手術設備及人員，術中一旦出現出血多或出血難以控制時，須及時中轉開腹手術。本研究中均采用微創(chuàng)手術，13例患者采用腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除術+子宮瘢痕修補術，9例患者采用腹腔鏡監(jiān)視宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠物電切術，均成功保留子宮，痊愈出院，無感染及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。本研究選取手術治療的患者，術前均實驗室證明血HCG水平較低均＜3 000 mIU/ml，或術前已行藥物保守治療，降低了二期手術的難度與風險。目前全子宮切除術僅用于無生育要求者，或無法控制的陰道大量出血［15］。本研究中的2例患者均無生育需求，因經濟原因及住院時間考慮拒絕保守治療及介入治療，要求直接行全子宮切除術。

3．3．3 子宮動脈栓塞術聯合清宮術 CSP患者子宮瘢痕處的血液主要來源于骼內動脈發(fā)出的子宮動脈下行支，因此栓塞子宮動脈可控制因子宮瘢痕處血管受損而導致的陰道大出血，同時栓塞子宮動脈還能使妊娠組織缺血壞死，在栓塞治療的同時經子宮動脈小劑量注射甲氨蝶呤還能促使滋養(yǎng)細胞壞死［16］。子宮動脈栓塞后，子宮仍可通過側支循環(huán)維持基本血供，不會造成缺血壞死。有研究表明，子宮動脈栓塞術中卵巢所受X線輻射不會對卵巢造成損傷，同時由于卵巢并非單一血供，子宮動脈栓塞后其交通支可向卵巢供血，因此子宮動脈栓塞術不會影響卵巢內分泌功能［17－18］。本研究術后隨訪顯示，子宮動脈栓塞術后，所有患者月經均于1～2個月后恢復，實驗室檢查結果均正常，與文獻報道相符合。因此，有報道認為子宮動脈栓塞快速、安全、有效，并保留子宮，亦可作為CSP的首選治療方法［19］。

在子宮動脈栓塞術后2～3 d行超聲監(jiān)測下清宮術，一方面超聲引導可定位妊娠部位，另一方面子宮動脈栓塞術后子宮動脈被阻斷，術中出血少，從而降低了手術難度及風險。文獻報導清宮術中應注意，負壓吸引應≤400 mm Hg，術中勿將吸引器頭放置于孕囊內，尤其避免貼近子宮漿膜層，降低子宮穿孔的發(fā)生率［20］。對于妊娠組織與瘢痕處粘連致密而手術困難者，不必完全清除干凈，術后可輔以宮腹腔鏡手術治療。本研究中72例采取上述方法，68例完全治愈，4例因妊娠組織與瘢痕處粘連致密行宮腔鏡手術后治愈。由此可見，此方法創(chuàng)傷小，經濟，療效顯著，值得推廣應用。

［1］ 種軼文，馬彩虹．剖宮產術后子宮瘢痕妊娠合并宮內妊娠一例［J］．中華婦產科雜志，2013，48(5):397．

［2］ 楊艷英，李芹．子宮動脈栓塞術治療剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠40例臨床療效分析［J］．云南醫(yī)藥，2014，35(6):691－693．

［3］ 任彤，趙峻．CSP 診斷及處理［J］．現代婦產科進展，2007，16(2):433．

［4］ 蔡美玲，祝亞平，萬小平，等．子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠診治進展［J］．現代婦產科進展，2009，18(3):232 －234．

［5］ Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al．First－ trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21(3):220－227．

［6］ Al－ Nazer A，Omar L，Wahba M，et al．Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar:a case report［J］．Cases J，2009，2:9404．

［7］ Li C，Li C，Feng D，et al．Transcatheter arterial chemoembolization versus systemic methotrexate for the management of cesarean scar pregnancy［J］．Int J Gynaecol Obstet，2011，113(3):178 －182．

［8］ Sadeghi H，Rutherford T，Rackow B W，et al．Cesarean scar ectopic pregnancy:case series and review of the literature［J］．Am J Perinatol，2010，27(2):111 －120．

［9］ 魏亞萍，龐彩霞，胡波，等．經陰道三維超聲在診斷子宮下段瘢痕妊娠中的價值［J］．中國婦幼保健，2014，29(35):5769 －5771．

［10］ Seow K M，Cheng W C，Chuang J，et al．Methotrexate for cesarean scar pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer．A case report［J］．J Reprod Med，2000，45(9):754 － 757．

［11］ Fylstra D L，Pound － Chang T，Miller M G，et al．Ectopic pregnancy within a Caesarean delivery scar:a case report［J］．Am J Obstet Gynecol，2002，187:302 －304．

［12］ Wang C J，Chao A S，Yuen L T，et al．Endoscopic management of cesarean scar pregnancy［J］．Fertil Steril，2006，85(2):494．

［13］ Wang Y L，Su T H，Chen H S．Operative laparoscopy for unruptured ectopic pregnancy in a caesarean scar［J］．BJOG，2006，113(9):1035－1038．

［14］ Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P．Pregnancy in a cesarean scar［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16:592 －593．

［15］金力，范光升，郎景和，等．剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷與治療［J］．生殖與避孕，2005，25(10):630 －634．

［16］張素仙，劉惠謹，楊曉玲，等．子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床分析［J］．昆明醫(yī)科大學學報，2012，33(9):97．

［17］陳莉婷，陳向東，柳曉春，等．子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕妊娠的療效及對卵巢功能的影響［J］．婦產與遺傳(電子版)，2014，(2):10－13．

［18］夏紅，李懷芳，童曉文，等．子宮動脈栓塞與刮宮術在子宮瘢痕妊娠治療中的應用［J］．同濟大學學報(醫(yī)學版)，2013，34(6):74－77．

［19］楊艷英，李芹，張旭梅．子宮動脈栓塞術治療剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠40 例臨床療效分析［J］．云南醫(yī)藥，2014，35(6):691 －693．

［20］馮衛(wèi)彤，黃卓敏，古衍，等．子宮動脈栓塞術聯合B超引導下清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的應用研究［J］．暨南大學學報(自然科學與醫(yī)學版)，2014，35(6):543 －546．