李恒騰

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院，廣西 南寧 530222）

《傷寒論》是中醫(yī)四大經(jīng)典之一，是融匯理法方藥，辨證論治成體系的一部指導(dǎo)臨床的著作。其序言云：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源?！弊髡邚堉倬懊鞔_講出了這本書的價(jià)值核心，即透過六經(jīng)辨證察病機(jī)所在，也就是“知犯何逆，隨證治之”。因此學(xué)好這門課程，要在“證”和“機(jī)”這兩大因素上理解透徹，即是透過“證”把握“機(jī)”，通過“機(jī)”理解相應(yīng)的經(jīng)方。這樣才能活學(xué)活用，應(yīng)用于臨床。

當(dāng)下是中醫(yī)傳承創(chuàng)新的時(shí)代，更是務(wù)實(shí)求真的時(shí)代，中醫(yī)的本科教育也面臨著諸多機(jī)遇和挑戰(zhàn)，中醫(yī)本科生將來肩負(fù)著中醫(yī)工作和中醫(yī)傳承發(fā)展的責(zé)任，正處于思維定型階段，本科時(shí)期學(xué)習(xí)的中醫(yī)天人合一思想和辨證論治思維方法將直接決定畢業(yè)后的醫(yī)療工作水平和進(jìn)一步的科研層次，因此領(lǐng)會(huì)經(jīng)典思想，用經(jīng)典指導(dǎo)畢業(yè)后的臨床辨證并能為病患解決痛苦是中醫(yī)本科生最基本的素養(yǎng)。基于上述，筆者對《傷寒論》教學(xué)從教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容和考核方法方面進(jìn)行了探討，希望對本科生的《傷寒論》教學(xué)有幫助。

1 教學(xué)從培養(yǎng)中醫(yī)天人合一思想入手

張仲景在序中描述：“夫天布五行，以運(yùn)萬類；人稟五常，以有五藏。經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會(huì)通，玄冥幽微，變化難極?！标庩?，五運(yùn)，六氣，臟腑，經(jīng)絡(luò)，這些內(nèi)容在張仲景之前的大醫(yī)家都理解得非常透徹，但“下此以往，未之問也”?？梢娺@些內(nèi)容反映了張仲景的天人合一思想，是經(jīng)典中醫(yī)的核心，也是經(jīng)典中醫(yī)的基本內(nèi)容，就像西醫(yī)的生理生化?！秱摗返冉?jīng)典為中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科，是中醫(yī)辨證論治思維的本源，是中醫(yī)人才培養(yǎng)過程的重中之重［1］?？墒枪P者在教學(xué)中體會(huì)到培養(yǎng)學(xué)生的經(jīng)典中醫(yī)思維尤為困難，辨證論治的思維方法是建立在天人合一思想基礎(chǔ)之上的，因此就必須用五運(yùn)六氣的思維方式來思考生命，通過癥狀判斷生命狀態(tài)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》講：“天地陰陽者，不以數(shù)推，以象之謂也?！钡菍W(xué)生們在多年學(xué)習(xí)中練就了記憶分析這一單一的邏輯思維能力，沒有得到較好的傳統(tǒng)文化的培養(yǎng)，對于身心和天地的感知愈來愈不敏感，缺乏綜合運(yùn)用系統(tǒng)思維、陰陽思維的能力。因此用固有的思維模式始終不能理解天人合一的思想，更不用說用五運(yùn)六氣的思維來分析問題。因此還要從傳統(tǒng)文化哲學(xué)中尋求突破。古代的哲學(xué)體系形成了古代所特有的思維方式。中醫(yī)理論體系形成于古代，其中所蘊(yùn)涵的醫(yī)學(xué)理論與古代文學(xué)、天文、地理、農(nóng)業(yè)、軍事、治國之道等等都有著緊密的聯(lián)系。因此，知曉古代的哲學(xué)思想，對于更好地理解中醫(yī)理論尤為重要。因此，對于中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)，要了解古代的哲學(xué)思想，文化背景，這也正是廣大中醫(yī)藥院校開設(shè)醫(yī)古文、中國醫(yī)學(xué)史、各家學(xué)說、周易等課程的意義所在［2］。

中國的哲學(xué)背景、文化背景是中國人的天人觀，天人合一是天人觀的核心，因此，培養(yǎng)天人合一的思想成為《傷寒論》教學(xué)中思維培養(yǎng)的重點(diǎn)，而《傷寒論》中的五運(yùn)六氣模型是天人合一思想培養(yǎng)的切入點(diǎn)，因?yàn)閭撜n程體系與中醫(yī)基礎(chǔ)理論和診斷學(xué)的體系在教材上沒有表現(xiàn)出一致性和漸進(jìn)次第的過程，故筆者在教授《傷寒論》之前先和學(xué)生探討原序，和學(xué)生一起感受理解張仲景的序言，回歸到東漢以前的文化背景，語言背景中，在哲學(xué)背景和《黃帝內(nèi)經(jīng)》體系下參悟序言，以作為知識構(gòu)架和思維方式的一個(gè)過渡，重在領(lǐng)會(huì)整體觀、天人觀下的生命構(gòu)架，而這個(gè)構(gòu)架的完整模型便是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的五運(yùn)六氣思想。因此，在參悟序言的同時(shí)，拋出四個(gè)問題，以開闊學(xué)生的視野。首先請學(xué)生探討為什么張仲景用六經(jīng)傳變的結(jié)構(gòu)闡釋疾病發(fā)展規(guī)律？六經(jīng)傳變的順序是根據(jù)生理（正氣）還是病理（邪氣）定的？六經(jīng)與六氣的概念所指和內(nèi)在機(jī)制？六氣的時(shí)空背景是什么？然后結(jié)合四季陰陽消長的變化，和當(dāng)年的運(yùn)氣，啟發(fā)學(xué)生體會(huì)和觀察氣候的變化和自身的情志、睡眠、飲食、二便等變化。觀察身邊同學(xué)在某段時(shí)期流行哪種常見病，其癥狀是否有共性，為何種性質(zhì)？然后筆者用講座的形式對“運(yùn)氣七篇大論”做一次概述，使學(xué)生建立感性認(rèn)識，然后以這四個(gè)問題和兩個(gè)實(shí)踐開啟《傷寒論》教學(xué)和學(xué)習(xí)。經(jīng)過這種嘗試，在教學(xué)中筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性提高了，開始從五運(yùn)六氣、陰陽變化的角度思考問題和提出問題。學(xué)生們漸漸從天人合一思想出發(fā)來思考中醫(yī)。過程也漸漸由單一宣講變?yōu)閹熒接?，教學(xué)相長。所謂“授人以魚，不如授人以漁”。筆者在教學(xué)中深深體會(huì)到培養(yǎng)思維方法的重要性和必要性。

2 以臨床情景教學(xué)結(jié)合病案分析教學(xué)訓(xùn)練辨證論治思維

因?yàn)椤秱摗肥侵苯又笇?dǎo)臨床的一門課程，又因?yàn)樗臈l文都是描述臨床常見癥狀及治療后的疾病傳變和癥狀變化，因此筆者采用如下情景教學(xué)模式：學(xué)生模擬患者，用通俗的話把條文的癥狀表現(xiàn)出來，然后由另一學(xué)生根據(jù)條文模擬醫(yī)生進(jìn)行問診、脈診，給出解釋和診斷，并處以方藥，然后老師做點(diǎn)評。以太陽傷寒麻黃湯證為例?！疤柌。^痛，發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之?！笔紫仍谏弦淮握n布置太陽傷寒證的預(yù)習(xí)內(nèi)容，以2個(gè)學(xué)習(xí)小組為單位，A組選一個(gè)經(jīng)歷過或較了解傷寒感冒的同學(xué)甲來模擬患者，B組探討后推舉同學(xué)乙模擬醫(yī)生；然后情景教學(xué)時(shí)為增加真實(shí)效果，學(xué)生均以中醫(yī)專家門診就診形式來模擬。此過程分為望診、問診、脈診、診斷、處方五個(gè)步驟，以太陽傷寒為中心進(jìn)行辨證論治。在此過程，筆者會(huì)重點(diǎn)觀察甲同學(xué)的重點(diǎn)描述，從起因到過程，從而判斷甲同學(xué)對條文的理解，還會(huì)觀察乙同學(xué)的問診重點(diǎn)并請他為同學(xué)們講解辨證論治的思維過程，最后針對存疑問和薄弱的環(huán)節(jié)，筆者給予醫(yī)家或自己的見解。這極大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深了對條文的理解。既建立了和諧的師生關(guān)系，又形成開放、自由、平等、溝通的教學(xué)環(huán)境。師生都融入到教學(xué)情景中，極大增強(qiáng)了教學(xué)效果。但只是憑借情景教學(xué)，學(xué)生還無法活學(xué)活用，筆者會(huì)進(jìn)一步根據(jù)條文引用在臨床門診中的實(shí)際病案或者近現(xiàn)代經(jīng)方家的醫(yī)案，比如曹家達(dá)《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》《吳佩衡醫(yī)案》《祝味菊醫(yī)案》《傷寒論通俗講話》《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》等適宜教學(xué)內(nèi)容的、典型的、有代表意義的病例進(jìn)行討論，形成雙向交流，調(diào)動(dòng)每一位學(xué)生參與教學(xué)的積極性，并教給學(xué)生學(xué)習(xí)方法。以麻黃湯證為例，盡管同學(xué)們對其有了初步認(rèn)知和感性認(rèn)識，但沒有事實(shí)的實(shí)踐，還是不能肯定自己的認(rèn)知，以此筆者在病案教學(xué)環(huán)節(jié)借鑒《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》和《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》三個(gè)麻黃湯案例，一例是“冒風(fēng)雪夜行，而惡寒欲嘔，脈浮緊者”，一例是“暑天惡寒甚。覆以棉被不解，汗不出，口角生瘡，目赤脈浮緊有力者”，一例是“隆冬季節(jié)高熱39.8℃，蓋兩床棉被仍惡寒發(fā)抖，關(guān)節(jié)處無一不痛，咳嗽脈浮緊者”。通過三個(gè)實(shí)踐驗(yàn)證的病案的啟發(fā)，筆者進(jìn)一步和學(xué)生探討麻黃湯證的主證和病機(jī)，通過探討使學(xué)生從氣運(yùn)角度和人生理特性來思維，把機(jī)械的概念放到生命狀態(tài)中去理解。通過經(jīng)典的應(yīng)用啟發(fā)，重在天人合一思想的指導(dǎo)下來訓(xùn)練學(xué)生的辨證論治思維方法。通過兩種教學(xué)方法的融合，使學(xué)生重視經(jīng)典，使教學(xué)回歸經(jīng)典，使學(xué)生學(xué)有興趣，學(xué)能領(lǐng)會(huì)，學(xué)有所用，筆者認(rèn)為這應(yīng)該是中醫(yī)課程教學(xué)效果評價(jià)的重點(diǎn)。這種教學(xué)環(huán)境突出了學(xué)生的主體地位，培養(yǎng)了學(xué)生采集病史、辨證論治的能力，有效地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，使教學(xué)過程由學(xué)生的被動(dòng)接受轉(zhuǎn)化為主動(dòng)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化了學(xué)生的能力培養(yǎng)和素質(zhì)提高。

3 教學(xué)內(nèi)容應(yīng)遵從天人合一思想

在《傷寒論講義》教材中，對涉及時(shí)間的條文多是省略或者認(rèn)為不可拘泥，例如“發(fā)于陽，七日愈，發(fā)于陰，六日愈，以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也?！比珖胀ǜ叩冉逃嗅t(yī)藥精編教材《傷寒論講義》第2版解釋為“是對疾病愈期的一種預(yù)測，這種預(yù)測方法的實(shí)際意義尚待進(jìn)一步研究”。顯然作者的解釋會(huì)誤導(dǎo)學(xué)生對這個(gè)條文的理解，并導(dǎo)致天人合一思想的缺失，中醫(yī)講究天人合一，肯定離不開時(shí)間空間，這是在講時(shí)間節(jié)律對人體生命的影響，是在講規(guī)律和一種思維，而其實(shí)際意義需要通過五運(yùn)六氣的內(nèi)容來啟發(fā)學(xué)生思考和研究。張仲景還通過六經(jīng)病欲解時(shí)清楚地告訴我們?nèi)梭w氣機(jī)和天地氣交的合一性，對理解天人合一思想大有幫助。筆者在教學(xué)中，在天人合一思想指導(dǎo)下和學(xué)生一起探討六經(jīng)病欲解時(shí)的核心機(jī)制，并尋求臨床醫(yī)案來證明欲解時(shí)的科學(xué)性和實(shí)用性。以此加深了學(xué)生對天人合一思想的認(rèn)識。例如“陽明病欲解時(shí)，從申至戌上。”全國普通高等教育中醫(yī)藥精編教材《傷寒論講義》第2版引用李克紹先生的解釋：“六經(jīng)病解，雖都與天陽活動(dòng)有關(guān)，但外部影響，只不過是有利條件，究竟能否自解，關(guān)鍵仍決定于邪正進(jìn)退的情況。”這個(gè)解釋是合理的，卻不能讓初學(xué)者引起對“天陽活動(dòng)”的重視，邪正進(jìn)退雖然可以通過辨證了然，但究竟人體氣血是受天地陰陽影響的，是天地運(yùn)氣開啟了人體的氣立和神機(jī)，然后人的生命才與天地同步，有著生長化收藏的變化。張仲景通過《傷寒雜病論》呈現(xiàn)的不僅僅是方藥辨證、疾病傳變，筆者認(rèn)為更重要的是給我們演示一種思維，而這個(gè)思維無疑是天人合一下的辨證論治方法，從這思維出發(fā)，就應(yīng)該對“天陽活動(dòng)”做進(jìn)一步的解釋。老子講：“人法地，地法天，天法道，道法自然?！比说纳m然在個(gè)體上會(huì)表現(xiàn)出稟賦的強(qiáng)弱，但這個(gè)生命群體無疑被天地牢牢控制著，這也正是順應(yīng)自然的一種思維方法，這也是《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》中“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”的思想。而這個(gè)思想正應(yīng)該在教材內(nèi)容中體現(xiàn)出來，筆者認(rèn)為在《傷寒論》教學(xué)改革中，五運(yùn)六氣的內(nèi)容應(yīng)該在《傷寒論講義》中體現(xiàn)出來，大部分中醫(yī)院校的大一期間的中醫(yī)基礎(chǔ)理論教材中，這部分內(nèi)容不作為重點(diǎn)來闡述，但是因?yàn)椤秱摗方Y(jié)構(gòu)特殊，不同于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等，不接續(xù)上五運(yùn)六氣的內(nèi)容和思維，對《傷寒論》的理解就不能拓寬視野，更接不上傳統(tǒng)文化的脈絡(luò)。

筆者在臨床中遇一患者，其訴為每天晨起7點(diǎn)左右開始胸中氣上沖咽喉，神思恍惚，直至中午午睡后，也就是下午3點(diǎn)左右恢復(fù)正常，此種狀態(tài)持續(xù)有兩月余。其在少陽病欲解時(shí)發(fā)病，在陽明病欲解時(shí)恢復(fù)，發(fā)病的時(shí)間節(jié)律極為典型，與陽明病有直接的關(guān)聯(lián)，以此醫(yī)案和學(xué)生探討，極大地引發(fā)了學(xué)生對時(shí)間與發(fā)病的規(guī)律研究。

筆者認(rèn)為欲解時(shí)應(yīng)作為重點(diǎn)和難點(diǎn)來講解,不斷通過天人合一思想來深化對時(shí)間的認(rèn)識，對其中不理解的內(nèi)容應(yīng)請教中醫(yī)文化素養(yǎng)深厚的老師，最后通過實(shí)際病案來印證，這需要一個(gè)過程，但是學(xué)生和老師在這過程中真正體現(xiàn)了教學(xué)相長。

4 考核方法重在天人合一思想和辨證論治思維

改革傳統(tǒng)的記憶型考試方法，重在考查學(xué)生對《傷寒論》辨證論治的領(lǐng)會(huì)，因此有必要加強(qiáng)過程評價(jià)，采用課堂發(fā)言、分組討論、課程論文和期末考試相結(jié)合的考核方式。這樣能更公正地評價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)的效果，讓學(xué)生積極參與到教學(xué)活動(dòng)中，使學(xué)生懂得學(xué)習(xí)傷寒論并不是為了應(yīng)付考試，而是實(shí)在的掌握一種辨證方法，為今后的臨床打下基礎(chǔ)。因此，考核分三個(gè)方面：①課程論文考核要求學(xué)生圍繞開課前的四個(gè)問題、兩個(gè)實(shí)踐，結(jié)合一學(xué)期的學(xué)習(xí)，根據(jù)天人合一的思想相關(guān)內(nèi)容，就某一方面或條文展開論述。筆者從學(xué)生對《傷寒論》的思維角度、辨證論治的思維方式、對病機(jī)的理解三個(gè)方面來考察學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，同時(shí)也了解教學(xué)效果，方便教學(xué)反思。②每次的課堂發(fā)言和分組討論都要求學(xué)生在課下以小論文的形式闡述觀點(diǎn)，或者提出問題，重點(diǎn)考察學(xué)生的思維層面。③期末考試考察學(xué)生的基礎(chǔ)知識掌握情況和病案分析能力。三方面考核有機(jī)結(jié)合，全面考查學(xué)生的中醫(yī)素養(yǎng)和《傷寒論》教學(xué)效果。

《傷寒論》教學(xué)目的是讓學(xué)生學(xué)會(huì)辨證，能進(jìn)行臨床實(shí)踐，因此教學(xué)改革要從天人合一思想和辨證思維方法訓(xùn)練上去深化，同時(shí)還要結(jié)合當(dāng)代科學(xué)，使改革的內(nèi)容和形式易于被學(xué)生接受，但是教學(xué)目的不能變，不可空談教育理念創(chuàng)新，注重教學(xué)形式而忽略教學(xué)內(nèi)容。以上是筆者個(gè)人觀點(diǎn)，希望對《傷寒論》教學(xué)改革有幫助，為中醫(yī)教育盡自己的一份心力。

［1］楊學(xué)，李霞，潘靜娟，等.以經(jīng)典課程為牽引 以能力培養(yǎng)為核心的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式探索［J］.中醫(yī)教育，2014，33（1）：15-17.

［2］朱輝，谷松，王樹鵬，等.《傷寒論》教學(xué)改革實(shí)踐與思考［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10（1）：154-155.