李恒騰

（廣西中醫(yī)藥大學賽恩斯新醫(yī)藥學院，廣西 南寧 530222）

《傷寒論》是中醫(yī)四大經典之一，是融匯理法方藥，辨證論治成體系的一部指導臨床的著作。其序言云：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源?！弊髡邚堉倬懊鞔_講出了這本書的價值核心，即透過六經辨證察病機所在，也就是“知犯何逆，隨證治之”。因此學好這門課程，要在“證”和“機”這兩大因素上理解透徹，即是透過“證”把握“機”，通過“機”理解相應的經方。這樣才能活學活用，應用于臨床。

當下是中醫(yī)傳承創(chuàng)新的時代，更是務實求真的時代，中醫(yī)的本科教育也面臨著諸多機遇和挑戰(zhàn)，中醫(yī)本科生將來肩負著中醫(yī)工作和中醫(yī)傳承發(fā)展的責任，正處于思維定型階段，本科時期學習的中醫(yī)天人合一思想和辨證論治思維方法將直接決定畢業(yè)后的醫(yī)療工作水平和進一步的科研層次，因此領會經典思想，用經典指導畢業(yè)后的臨床辨證并能為病患解決痛苦是中醫(yī)本科生最基本的素養(yǎng)?；谏鲜觯P者對《傷寒論》教學從教學方法、教學內容和考核方法方面進行了探討，希望對本科生的《傷寒論》教學有幫助。

1 教學從培養(yǎng)中醫(yī)天人合一思想入手

張仲景在序中描述：“夫天布五行，以運萬類；人稟五常，以有五藏。經絡府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難極?！标庩?，五運，六氣，臟腑，經絡，這些內容在張仲景之前的大醫(yī)家都理解得非常透徹，但“下此以往，未之問也”?？梢娺@些內容反映了張仲景的天人合一思想，是經典中醫(yī)的核心，也是經典中醫(yī)的基本內容，就像西醫(yī)的生理生化?！秱摗返冉浀錇橹嗅t(yī)臨床基礎學科，是中醫(yī)辨證論治思維的本源，是中醫(yī)人才培養(yǎng)過程的重中之重［1］?？墒枪P者在教學中體會到培養(yǎng)學生的經典中醫(yī)思維尤為困難，辨證論治的思維方法是建立在天人合一思想基礎之上的，因此就必須用五運六氣的思維方式來思考生命，通過癥狀判斷生命狀態(tài)?！饵S帝內經》講：“天地陰陽者，不以數推，以象之謂也?！钡菍W生們在多年學習中練就了記憶分析這一單一的邏輯思維能力，沒有得到較好的傳統(tǒng)文化的培養(yǎng)，對于身心和天地的感知愈來愈不敏感，缺乏綜合運用系統(tǒng)思維、陰陽思維的能力。因此用固有的思維模式始終不能理解天人合一的思想，更不用說用五運六氣的思維來分析問題。因此還要從傳統(tǒng)文化哲學中尋求突破。古代的哲學體系形成了古代所特有的思維方式。中醫(yī)理論體系形成于古代，其中所蘊涵的醫(yī)學理論與古代文學、天文、地理、農業(yè)、軍事、治國之道等等都有著緊密的聯系。因此，知曉古代的哲學思想，對于更好地理解中醫(yī)理論尤為重要。因此，對于中醫(yī)經典的學習，要了解古代的哲學思想，文化背景，這也正是廣大中醫(yī)藥院校開設醫(yī)古文、中國醫(yī)學史、各家學說、周易等課程的意義所在［2］。

中國的哲學背景、文化背景是中國人的天人觀，天人合一是天人觀的核心，因此，培養(yǎng)天人合一的思想成為《傷寒論》教學中思維培養(yǎng)的重點，而《傷寒論》中的五運六氣模型是天人合一思想培養(yǎng)的切入點，因為傷寒論課程體系與中醫(yī)基礎理論和診斷學的體系在教材上沒有表現出一致性和漸進次第的過程，故筆者在教授《傷寒論》之前先和學生探討原序，和學生一起感受理解張仲景的序言，回歸到東漢以前的文化背景，語言背景中，在哲學背景和《黃帝內經》體系下參悟序言，以作為知識構架和思維方式的一個過渡，重在領會整體觀、天人觀下的生命構架，而這個構架的完整模型便是《黃帝內經》中的五運六氣思想。因此，在參悟序言的同時，拋出四個問題，以開闊學生的視野。首先請學生探討為什么張仲景用六經傳變的結構闡釋疾病發(fā)展規(guī)律？六經傳變的順序是根據生理（正氣）還是病理（邪氣）定的？六經與六氣的概念所指和內在機制？六氣的時空背景是什么？然后結合四季陰陽消長的變化，和當年的運氣，啟發(fā)學生體會和觀察氣候的變化和自身的情志、睡眠、飲食、二便等變化。觀察身邊同學在某段時期流行哪種常見病，其癥狀是否有共性，為何種性質？然后筆者用講座的形式對“運氣七篇大論”做一次概述，使學生建立感性認識，然后以這四個問題和兩個實踐開啟《傷寒論》教學和學習。經過這種嘗試，在教學中筆者發(fā)現學生學習積極性提高了，開始從五運六氣、陰陽變化的角度思考問題和提出問題。學生們漸漸從天人合一思想出發(fā)來思考中醫(yī)。過程也漸漸由單一宣講變?yōu)閹熒接?，教學相長。所謂“授人以魚，不如授人以漁”。筆者在教學中深深體會到培養(yǎng)思維方法的重要性和必要性。

2 以臨床情景教學結合病案分析教學訓練辨證論治思維

因為《傷寒論》是直接指導臨床的一門課程，又因為它的條文都是描述臨床常見癥狀及治療后的疾病傳變和癥狀變化，因此筆者采用如下情景教學模式：學生模擬患者，用通俗的話把條文的癥狀表現出來，然后由另一學生根據條文模擬醫(yī)生進行問診、脈診，給出解釋和診斷，并處以方藥，然后老師做點評。以太陽傷寒麻黃湯證為例?！疤柌。^痛，發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之?！笔紫仍谏弦淮握n布置太陽傷寒證的預習內容，以2個學習小組為單位，A組選一個經歷過或較了解傷寒感冒的同學甲來模擬患者，B組探討后推舉同學乙模擬醫(yī)生；然后情景教學時為增加真實效果，學生均以中醫(yī)專家門診就診形式來模擬。此過程分為望診、問診、脈診、診斷、處方五個步驟，以太陽傷寒為中心進行辨證論治。在此過程，筆者會重點觀察甲同學的重點描述，從起因到過程，從而判斷甲同學對條文的理解，還會觀察乙同學的問診重點并請他為同學們講解辨證論治的思維過程，最后針對存疑問和薄弱的環(huán)節(jié)，筆者給予醫(yī)家或自己的見解。這極大提高了學生的學習興趣，加深了對條文的理解。既建立了和諧的師生關系，又形成開放、自由、平等、溝通的教學環(huán)境。師生都融入到教學情景中，極大增強了教學效果。但只是憑借情景教學，學生還無法活學活用，筆者會進一步根據條文引用在臨床門診中的實際病案或者近現代經方家的醫(yī)案，比如曹家達《經方實驗錄》《吳佩衡醫(yī)案》《祝味菊醫(yī)案》《傷寒論通俗講話》《劉渡舟臨證驗案精選》等適宜教學內容的、典型的、有代表意義的病例進行討論，形成雙向交流，調動每一位學生參與教學的積極性，并教給學生學習方法。以麻黃湯證為例，盡管同學們對其有了初步認知和感性認識，但沒有事實的實踐，還是不能肯定自己的認知，以此筆者在病案教學環(huán)節(jié)借鑒《經方實驗錄》和《劉渡舟臨證驗案精選》三個麻黃湯案例，一例是“冒風雪夜行，而惡寒欲嘔，脈浮緊者”，一例是“暑天惡寒甚。覆以棉被不解，汗不出，口角生瘡，目赤脈浮緊有力者”，一例是“隆冬季節(jié)高熱39.8℃，蓋兩床棉被仍惡寒發(fā)抖，關節(jié)處無一不痛，咳嗽脈浮緊者”。通過三個實踐驗證的病案的啟發(fā)，筆者進一步和學生探討麻黃湯證的主證和病機，通過探討使學生從氣運角度和人生理特性來思維，把機械的概念放到生命狀態(tài)中去理解。通過經典的應用啟發(fā)，重在天人合一思想的指導下來訓練學生的辨證論治思維方法。通過兩種教學方法的融合，使學生重視經典，使教學回歸經典，使學生學有興趣，學能領會，學有所用，筆者認為這應該是中醫(yī)課程教學效果評價的重點。這種教學環(huán)境突出了學生的主體地位，培養(yǎng)了學生采集病史、辨證論治的能力，有效地調動了學生學習的主觀能動性，使教學過程由學生的被動接受轉化為主動學習，強化了學生的能力培養(yǎng)和素質提高。

3 教學內容應遵從天人合一思想

在《傷寒論講義》教材中，對涉及時間的條文多是省略或者認為不可拘泥，例如“發(fā)于陽，七日愈，發(fā)于陰，六日愈，以陽數七，陰數六故也?！比珖胀ǜ叩冉逃嗅t(yī)藥精編教材《傷寒論講義》第2版解釋為“是對疾病愈期的一種預測，這種預測方法的實際意義尚待進一步研究”。顯然作者的解釋會誤導學生對這個條文的理解，并導致天人合一思想的缺失，中醫(yī)講究天人合一，肯定離不開時間空間，這是在講時間節(jié)律對人體生命的影響，是在講規(guī)律和一種思維，而其實際意義需要通過五運六氣的內容來啟發(fā)學生思考和研究。張仲景還通過六經病欲解時清楚地告訴我們人體氣機和天地氣交的合一性，對理解天人合一思想大有幫助。筆者在教學中，在天人合一思想指導下和學生一起探討六經病欲解時的核心機制，并尋求臨床醫(yī)案來證明欲解時的科學性和實用性。以此加深了學生對天人合一思想的認識。例如“陽明病欲解時，從申至戌上。”全國普通高等教育中醫(yī)藥精編教材《傷寒論講義》第2版引用李克紹先生的解釋：“六經病解，雖都與天陽活動有關，但外部影響，只不過是有利條件，究竟能否自解，關鍵仍決定于邪正進退的情況?！边@個解釋是合理的，卻不能讓初學者引起對“天陽活動”的重視，邪正進退雖然可以通過辨證了然，但究竟人體氣血是受天地陰陽影響的，是天地運氣開啟了人體的氣立和神機，然后人的生命才與天地同步，有著生長化收藏的變化。張仲景通過《傷寒雜病論》呈現的不僅僅是方藥辨證、疾病傳變，筆者認為更重要的是給我們演示一種思維，而這個思維無疑是天人合一下的辨證論治方法，從這思維出發(fā)，就應該對“天陽活動”做進一步的解釋。老子講：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”人的生命雖然在個體上會表現出稟賦的強弱，但這個生命群體無疑被天地牢牢控制著，這也正是順應自然的一種思維方法，這也是《黃帝內經·上古天真論》中“法于陰陽，和于術數”的思想。而這個思想正應該在教材內容中體現出來，筆者認為在《傷寒論》教學改革中，五運六氣的內容應該在《傷寒論講義》中體現出來，大部分中醫(yī)院校的大一期間的中醫(yī)基礎理論教材中，這部分內容不作為重點來闡述，但是因為《傷寒論》結構特殊，不同于《中醫(yī)內科學》等，不接續(xù)上五運六氣的內容和思維，對《傷寒論》的理解就不能拓寬視野，更接不上傳統(tǒng)文化的脈絡。

筆者在臨床中遇一患者，其訴為每天晨起7點左右開始胸中氣上沖咽喉，神思恍惚，直至中午午睡后，也就是下午3點左右恢復正常，此種狀態(tài)持續(xù)有兩月余。其在少陽病欲解時發(fā)病，在陽明病欲解時恢復，發(fā)病的時間節(jié)律極為典型，與陽明病有直接的關聯，以此醫(yī)案和學生探討，極大地引發(fā)了學生對時間與發(fā)病的規(guī)律研究。

筆者認為欲解時應作為重點和難點來講解,不斷通過天人合一思想來深化對時間的認識，對其中不理解的內容應請教中醫(yī)文化素養(yǎng)深厚的老師，最后通過實際病案來印證，這需要一個過程，但是學生和老師在這過程中真正體現了教學相長。

4 考核方法重在天人合一思想和辨證論治思維

改革傳統(tǒng)的記憶型考試方法，重在考查學生對《傷寒論》辨證論治的領會，因此有必要加強過程評價，采用課堂發(fā)言、分組討論、課程論文和期末考試相結合的考核方式。這樣能更公正地評價學生學習的效果，讓學生積極參與到教學活動中，使學生懂得學習傷寒論并不是為了應付考試，而是實在的掌握一種辨證方法，為今后的臨床打下基礎。因此，考核分三個方面：①課程論文考核要求學生圍繞開課前的四個問題、兩個實踐，結合一學期的學習，根據天人合一的思想相關內容，就某一方面或條文展開論述。筆者從學生對《傷寒論》的思維角度、辨證論治的思維方式、對病機的理解三個方面來考察學生的學習能力，同時也了解教學效果，方便教學反思。②每次的課堂發(fā)言和分組討論都要求學生在課下以小論文的形式闡述觀點，或者提出問題，重點考察學生的思維層面。③期末考試考察學生的基礎知識掌握情況和病案分析能力。三方面考核有機結合，全面考查學生的中醫(yī)素養(yǎng)和《傷寒論》教學效果。

《傷寒論》教學目的是讓學生學會辨證，能進行臨床實踐，因此教學改革要從天人合一思想和辨證思維方法訓練上去深化，同時還要結合當代科學，使改革的內容和形式易于被學生接受，但是教學目的不能變，不可空談教育理念創(chuàng)新，注重教學形式而忽略教學內容。以上是筆者個人觀點，希望對《傷寒論》教學改革有幫助，為中醫(yī)教育盡自己的一份心力。

［1］楊學，李霞，潘靜娟，等.以經典課程為牽引 以能力培養(yǎng)為核心的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式探索［J］.中醫(yī)教育，2014，33（1）：15-17.

［2］朱輝，谷松，王樹鵬，等.《傷寒論》教學改革實踐與思考［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2008，10（1）：154-155.