劉 程

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

隨著乳腺癌治療進(jìn)展，患者不僅僅滿足乳腺癌根治術(shù)治療，而是在腫瘤根治的同時保持女性乳房形態(tài)的完美。乳房重建既幫助患者重塑身體外形，恢復(fù)正常社會和生活角色，又滿足患者的身心需求。2010年4月～2013年4月，我院乳腺科對58例乳腺癌患者行乳腺癌改良根治即刻單蒂腹直肌皮瓣乳房重建手術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組乳腺癌患者共58例，均為女性，年齡29～67歲，平均年齡44.6歲，術(shù)前病理均診斷為乳腺癌，PTNM分期［1］：0期8例，Ⅰ期29例，ⅡA期21例。58例患者均有強(qiáng)烈的乳房再造愿望，均在全麻下行手術(shù)，術(shù)中無并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)分兩組術(shù)者同時進(jìn)行，一組常規(guī)行乳腺癌改良根治術(shù)，完整切除乳腺組織及清掃腋窩淋巴結(jié)；另一組在腹部供分離皮瓣，找到腹壁下血管并結(jié)扎，切斷遠(yuǎn)端腹直肌蒂，沿腹直肌前鞘剝離至劍突下，制造皮瓣轉(zhuǎn)移隧道，采用3層折疊縫合腹直肌前后鞘缺損區(qū)，健側(cè)腹直肌折疊縫合將肚臍引回腹壁中線，重建肚臍后縫合腹部切口，將單蒂腹直肌皮瓣放置在患側(cè)塑形，保持重建乳房與健側(cè)乳房形態(tài)對稱。

2 手術(shù)配合及護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 患者術(shù)前心理變化復(fù)雜，一是表現(xiàn)為對癌癥的否認(rèn)，二是害怕破壞女性的形象，三是擔(dān)心手術(shù)疼痛及乳房再造失敗。針對這些心理問題，護(hù)理人員在對患者進(jìn)行術(shù)前訪視時應(yīng)耐心傾聽患者主訴，向患者解釋手術(shù)的必要性、安全性，提高患者對手術(shù)的認(rèn)知水平，減小應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的手術(shù)耐受性。

2.1.2 手術(shù)信息收集和健康宣教 術(shù)前查閱病例，了解患者生命體征及化驗(yàn)數(shù)據(jù)；與術(shù)者有效溝通，了解手術(shù)步驟及特殊要求，向患者詢問有無過敏史、手術(shù)史、吸煙史等既往史，介紹手術(shù)方法和麻醉方式、目的，交待其注意事項(xiàng)及手術(shù)體位的配合。

2.1.3 器械物品的準(zhǔn)備 乳腺癌根治包兩個、布類、電刀兩把及長電刀頭、腹部拉鉤、0/4可吸收線、8×20 mm圓針、溫滅菌用水（40～42℃）、引流管4根、腹帶、體位墊、加溫毯。

2.2 術(shù)中護(hù)理及配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 進(jìn)手術(shù)室前后按安全核查表核對患者各項(xiàng)信息，將室內(nèi)溫度調(diào)到23～25℃，為患者保暖。麻醉成功后插導(dǎo)尿管并留置，取平臥屈髖屈膝位，固定四肢，防止墜床，患側(cè)肩下墊一小薄枕，雙下肢腘窩處墊一厚枕，注意保護(hù)骶尾部皮膚，以免壓瘡。

2.2.2 器械護(hù)士配合 因手術(shù)分改良根治和單蒂腹直肌皮瓣乳房再造2個步驟同時進(jìn)行，器械護(hù)士應(yīng)擺兩個手術(shù)臺，備兩套器械與敷料，將瘤區(qū)與無瘤區(qū)分開。①患側(cè)按原設(shè)計(jì)切口切除整個乳腺腺體，用濕紗布保護(hù)皮瓣，清掃腋窩淋巴結(jié)，創(chuàng)面用溫滅菌用水沖洗，放引流管，撤掉根治術(shù)用過的器械和用物，術(shù)者、器械護(hù)士更換無菌手套，加蓋手術(shù)巾。手術(shù)過程中無瘤與無菌同等重要，以防發(fā)生腫瘤種植而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)，影響手術(shù)效果，因此器械護(hù)士在無瘤操作方面有著重要的作用。②另一套器械切取腹直肌皮瓣，用電刀和腹部拉鉤分離腹部皮下組織與腹壁筋膜間隙做胸腹部皮下隧道，分離肚臍，取腹直肌皮瓣自外向內(nèi)掀起皮瓣達(dá)腹直肌外緣，游離腹直肌，4號線結(jié)扎腹壁下動靜脈，查看皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)，在遠(yuǎn)端切斷腹直肌蒂，用圓針、4號絲線做防脫鞘縫合，將肌蒂斷端固定到皮瓣上，減少蒂部血管的扭曲，此時用溫生理鹽水沖洗腹直肌皮瓣。腹壁缺損區(qū)采用3層折疊縫合腹直肌前后鞘，腹直肌后鞘用8×20 mm圓針、7號絲線輕輕拉攏使其折疊，內(nèi)外側(cè)殘留腹直肌前鞘用8×20 mm圓針、4號絲線“8”字縫合，對已關(guān)閉的腹直肌前鞘用8×20 mm圓針、4號絲線連續(xù)縫合加固，最后健側(cè)腹直肌折疊縫合將肚臍引回腹壁中線，重建肚臍，放置兩根引流管，縫合腹部。切除皮瓣血運(yùn)較差的組織，將皮瓣放置于患側(cè)胸壁腔隙上，保持重建乳房與健側(cè)乳房形態(tài)對稱，4-0可吸收線縫合皮膚。③術(shù)者與器械護(hù)士的默契配合對于縮短手術(shù)時間極為重要，采用2組人員同時手術(shù)，可將手術(shù)時間由6~7 h縮短至3~4 h。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后協(xié)助包扎，腹部切口加壓包扎以減低腹部張力，再造乳房不能加壓包扎保護(hù)皮瓣，妥善固定各引流管。整個手術(shù)過程至患者移至平車均要保持雙腿屈膝，以減輕小腹部張力。

3 小 結(jié)

自體乳房重建手術(shù)，特別是TRAM乳房再造術(shù)既重建了缺失的乳房，使患者找回作為女性形體完整的感覺和自信，又修整了腰腹部外形，具有腹部減肥的優(yōu)點(diǎn)［2］，滿足了患者腫瘤治療和形體美容兩方面要求，提高了患者的生活質(zhì)量。由于手術(shù)切口大，時間長，手術(shù)過程復(fù)雜，不僅需要手術(shù)醫(yī)生過硬的專業(yè)技術(shù)水平，還需要手術(shù)室護(hù)士密切的配合。所以巡回護(hù)士要掌握并收集患者的情況，做好健康宣教和心理護(hù)理，完善器械物品的準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。且器械護(hù)士要有充沛的精力，嫻熟的技術(shù)，熟知手術(shù)步驟，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，了解術(shù)者使用器械的習(xí)慣，積極主動配合，可將手術(shù)時間縮短至3~4 h，減少手術(shù)出血和感染的機(jī)會。同時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌和無瘤技術(shù)，以防發(fā)生腫瘤種植轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)，影響手術(shù)效果。由此可見，手術(shù)護(hù)理配合對手術(shù)順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥，安全渡過手術(shù)期，提高手術(shù)成功率有著極其重要的作用。

［1］高德章.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：中國和平出版社，1996：127.

［2］薛秀麗，邱志麗，鄒小明.乳腺癌改良根治術(shù)后Ⅱ期應(yīng)用腹直肌皮瓣重建乳房再造1例［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，41（5）：516-517.