何 暉，楊岳聰，甘秀天，黎旭軍，張亞忠，黃健林

（1.廣西壯族自治區(qū)梧州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州 543002；2.廣西中醫(yī)藥大學瑞康臨床醫(yī)學院，廣西 南寧 530000）

肱骨近端骨折是臨床常見骨折，約占全身骨折的4~5%［1］，其中老年人所占比重較大，超過70%的肱骨近端骨折發(fā)生于60歲以上老年人。因此隨著老齡化社會的到來，其發(fā)病趨勢將逐漸遞增，有學者認為在未來的30年里，肱骨近端的發(fā)病率可能增加3倍以上［2］。復(fù)雜的肱骨近端骨折，常嚴重損傷肱骨旋前血管的升支，導(dǎo)致肱骨頭的壞死或骨不連［3］，此外，高齡患者多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，即使能滿意復(fù)位也很難得到有效的堅強內(nèi)固定。而隨著肱骨近端骨折治療技術(shù)的發(fā)展，臨床出現(xiàn)了髓內(nèi)釘、鎖定加壓鋼板及人工肱骨頭置換等多種手術(shù)方式。在多種內(nèi)固定方式選擇中，陳明等［4］系統(tǒng)評價了不同方式的療效和安全性，發(fā)現(xiàn)人工肱骨頭置換的效果明顯優(yōu)于其他內(nèi)固定方式。人工肱骨頭置換是個不斷探索和進步的過程，進入20世紀90年代，得益于CT、MRI等影像學技術(shù)的進步，肱骨頭假體取得了跨越式的發(fā)展。為進一步了解人工肱骨頭置換術(shù)在肱骨近端骨折中的最新研究進展，本文特作如下綜述。

1 人工肱骨頭置換術(shù)適應(yīng)證的探討

人工肱骨頭置換涉及肱骨頭的切除，所以臨床運用應(yīng)嚴格控制病例的選擇，目前公認的手術(shù)適應(yīng)證是：Ⅳ部分骨折和骨折脫位、肱骨頭劈裂性骨折、肱骨頭壓縮性骨折（壓縮范圍大于關(guān)節(jié)面的40%~50%），以及合并嚴重骨質(zhì)疏松的Ⅲ部分骨折和骨折脫位［5］。然而Maier等［6］比較鎖定鋼板內(nèi)固定與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折的療效，結(jié)果表明鎖定鋼板組效果顯著優(yōu)于半肩關(guān)節(jié)置換組，差異具有統(tǒng)計性意義。但更多的學者青睞于，與其行切開復(fù)位內(nèi)固定待其發(fā)展到肩關(guān)節(jié)炎的終末期再行全肩關(guān)節(jié)置換，不如一期行半肩關(guān)節(jié)置換，特別是對于NeerⅣ部分骨折者，但該論點尚缺乏充足的臨床證據(jù)。筆者曾做了鎖定鋼板與人工肱骨頭置換治療老年性肱骨近端粉碎性骨折的療效比較［7］，發(fā)現(xiàn)對于Ⅲ部分骨折，鎖定鋼板治療組在術(shù)后功能改善和Neer評分方面優(yōu)于人工肱骨頭置換組；對于Ⅳ部分骨折，人工肱骨頭置換術(shù)后功能改善及Neer評分優(yōu)于鎖定鋼板治療組。因此筆者認為，對于復(fù)雜的Ⅲ部分骨折可先行切開復(fù)位內(nèi)固定的保肩治療，半肩關(guān)節(jié)置換可作為內(nèi)固定失敗后的一種補救措施；對于Ⅳ部分骨折，優(yōu)先選擇人工肱骨頭置換術(shù)。

2 人工肱骨頭解剖重建

復(fù)雜的肱骨近端骨折后，假體置換的目的不僅在于解除患者的病痛，還要求能盡早地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的運動生理功能。Fevang 等［8］、Berliner等［9］的研究認為，模仿正常解剖結(jié)構(gòu)的假體能盡可能地重建肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，從而提供更好的功能和更長的使用壽命。

2.1 肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的匹配 肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的直徑比率體現(xiàn)了肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的匹配程度，這種匹配被稱作肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的“順應(yīng)性”。正常情況下，肱骨頭的直徑應(yīng)小于關(guān)節(jié)盂的直徑，即兩者“不匹配”，但關(guān)節(jié)周圍軟骨及關(guān)節(jié)盂唇的存在又剛好的彌補了兩者的直徑差異，使兩者又大致“匹配”了。Anglin 等［10］、Walch 等［11］的研究表明，不匹配指數(shù)在 0.8~0.88范圍時，肱骨頭假體與關(guān)節(jié)盂的順應(yīng)性最高，從而減小了假體的偏心性應(yīng)力，使假體更穩(wěn)定，且術(shù)后X線透光率明顯降低。不匹配指數(shù)過小時，肱骨頭與關(guān)節(jié)盂關(guān)節(jié)面接觸面積較小，易引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)；不匹配指數(shù)過大時，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍軟組織張力過大，易限制關(guān)節(jié)的活動。筆者認為選用的假體直徑宜略小于測量的肱骨頭直徑，使不匹配指數(shù)更符合假體穩(wěn)定的要求，同時便于術(shù)中對周圍軟組織的修復(fù)和術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

2.2 肱骨頭后傾角的確定 肱骨頭的后傾角度反映了肱骨干、肱骨頭和關(guān)節(jié)盂之間的關(guān)系，是反應(yīng)肩關(guān)節(jié)盂解剖關(guān)系的重點指標。假體安放時，應(yīng)充分考慮肱骨頭的后傾角。后傾角度的大小和肩關(guān)節(jié)前脫位的發(fā)生有很大的關(guān)系，后傾角度越小，患者術(shù)后發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位的概率越大。國內(nèi)外報道，后傾角在個體中具有明顯的差異。趙春明等［12］對江蘇地區(qū)68例完整成人干燥肱骨標本（左右各34例）使用游標卡尺進行測量，測得左側(cè)后傾角為26.59±1.36°，右側(cè)后傾角為28.85±1.61°。一般資料認為，20~40°的后傾角度，能較有效的預(yù)防肩關(guān)節(jié)脫位［13］。

2.3 肱骨頭的偏心距的確定 偏心距為肱骨頭中心與大結(jié)節(jié)外緣的距離，多數(shù)學者認為偏心距對于三角肌和岡上肌外展盂肱關(guān)節(jié)的力臂有重要的影響，尤其是當盂肱關(guān)節(jié)外展30~60°范圍內(nèi)時，肱骨偏心距可近似等于此力臂。當大結(jié)節(jié)重建過于靠近假體時，肱骨頭偏心距減小，盂肱關(guān)節(jié)外展功能受限［14］。因此準確地復(fù)位大結(jié)節(jié)，控制好肱骨頭的偏心距，對重建肩關(guān)節(jié)的外展功能有重大意義。對于復(fù)雜性肱骨近端骨折，導(dǎo)致大結(jié)節(jié)無法準確復(fù)位者，可于術(shù)前先測量健側(cè)的肱骨頭偏心距，利用健側(cè)偏心距來確定患側(cè)的偏心距。

2.4 假體的高度的確定 假體安放時，對假體高度的控制尤為重要［15］。假體過高時，肩關(guān)節(jié)外展時，關(guān)節(jié)囊緊張而限制活動，并容易造成肱骨頭肩峰撞擊癥；假體置入過低時，三角肌力臂過短、三角肌肌力減弱從而造成肩關(guān)節(jié)下方不穩(wěn)。假體過高過低都不利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。既往文獻多認為應(yīng)維持肱骨頭高出大結(jié)節(jié)6~8 mm左右，但對于復(fù)雜的骨折，解剖結(jié)構(gòu)改變或大結(jié)節(jié)游離骨塊無法準確復(fù)位，特別是一些陳舊性骨折的病例，再以大結(jié)節(jié)衡量假體置入的高度，就顯得過于被動。筆者認為，實際操作中，如無法準確復(fù)位大結(jié)節(jié)時，可根據(jù)活動時肩關(guān)節(jié)周圍肌力的牽引力來確定假體的高度，即在置入假體后，充分牽引上肢，使假體頂端與肩峰下緣能容納一橫指為宜。再者術(shù)前，可行對側(cè)肱骨全長X片做對照，健側(cè)肱骨的長度減去患側(cè)肱骨的長度可大致認為是患側(cè)需要重建假體的高度。

2.5 肩袖的修復(fù) 肩關(guān)節(jié)的運動和穩(wěn)定對肩袖具有很強的依賴性，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中，對肩袖的完整保存和有效修復(fù)，對預(yù)后有很大影響［16］。復(fù)雜的肱骨近端骨折，多伴有大小結(jié)節(jié)的骨塊游離，而組成肩袖的岡上肌、岡下肌、小圓肌均止于大結(jié)節(jié)，肩胛下肌止于小結(jié)節(jié)。所以，重視大小結(jié)節(jié)的復(fù)位，是認識肩袖修復(fù)重要性的第一步，術(shù)中，應(yīng)盡可能固定大小結(jié)節(jié)，重建肌肉的動力裝置，修復(fù)肩袖功能。肩袖中度撕裂，可原位無張力修復(fù)；廣泛撕裂，應(yīng)對肩袖的組成肌肉進行游離或延長，必要時，可行局部組織轉(zhuǎn)移或斜方肌肌瓣移植。修復(fù)肩袖術(shù)后，宜用外展支架固定患肩。

3 假體的固定方式

肱骨頭假體的固定有多種方式：包括全長骨水泥、近端骨水泥等不同的骨水泥固定方式及壓配固定、壓實骨移植等不同的非骨水泥固定方式。早期學者認為全長骨水泥固定可以獲得較好的穩(wěn)定性，但有學者［17］比較近端骨水泥和全程骨水泥固定的療效，發(fā)現(xiàn)兩者生物力學穩(wěn)定性方面無明顯差異，而近端骨水泥固定具有減少骨水泥使用和骨丟失的優(yōu)點，所以主張采用近端骨水泥固定方式。但二者的臨床比較尚缺乏足夠的研究報道。非骨水泥固定相對與骨水泥固定，具有明顯地簡化手術(shù)操作和減少骨丟失量的優(yōu)點，特別是新發(fā)展的“壓實骨移植法”，其通過將肱骨頭內(nèi)取出的骨塊嵌壓入假體植入床局部的骨質(zhì)內(nèi)，增加了假體柄與肱骨干的接觸，提高了假體的穩(wěn)定性。

4 假體置換后并發(fā)癥

4.1 假體松動 人工肱骨頭置換術(shù)后假體不穩(wěn)定的發(fā)生率約5%~22%［18］，假體松動是造成肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)的主要原因。假體的松動包括影像學上的松動和臨床松動，影像學上松動的診斷標準：假體下沉或周圍透亮區(qū)完整≥2 mm，臨床松動主要根據(jù)患者的疼痛和功能下降情況來判斷。多數(shù)人認為骨水泥技術(shù)的改進使人工肩關(guān)節(jié)得到了更可靠的固定，但骨水泥應(yīng)用的合理性一直是臨床爭論的要點。在預(yù)防假體松動方面，Kennedy等［17］比較了骨水泥和非骨水泥假體置入的中長期隨訪結(jié)果，提示兩者差別不大?；颊咝g(shù)后因搬動、患肢位置不妥、功能鍛煉不當?shù)仍?，亦有可能造成假體松動甚至脫位。

4.2 假體周圍骨折 假體周圍骨折多發(fā)于假體柄周圍的肱骨干，骨折與術(shù)中過度擴髓或置入假體時過度暴力及術(shù)后功能鍛煉不當致骨質(zhì)廢用性丟失等有很大關(guān)系?；颊吒啐g、骨質(zhì)疏松、合并類風濕性關(guān)節(jié)炎等也常導(dǎo)致術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)生。在擴髓過程，脫落的骨塊顆粒，聚集在髓腔，成了機體發(fā)生排斥反應(yīng)的異物源，局部發(fā)生無菌性炎癥，使巨噬細胞及破骨細胞增生活躍。所以，臨床選擇合適的病例、正確地置入假體和術(shù)后功能康復(fù)可以有效避免周圍骨折的發(fā)生。李瑞琦等［19］報道應(yīng)用人工肱骨頭假體治療25例老年性肱骨近端骨折，無一例發(fā)生假體周圍骨折。

4.3 盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn) 術(shù)后盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率在0%~38%［20］之間，也是導(dǎo)致翻修的最主要原因，關(guān)節(jié)不穩(wěn)與周圍肌力失衡有很大的關(guān)系，多表現(xiàn)為半脫位。為預(yù)防術(shù)后盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)，術(shù)中應(yīng)注意肩袖和關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，置入假體時也應(yīng)選擇合適的規(guī)格，避免假體不匹配而產(chǎn)生繼發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)失穩(wěn)。

4.4 感染 感染是假體置換中最嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生將產(chǎn)生災(zāi)難性后果［21］。術(shù)前，患者宜注意休息，增強體質(zhì)，提高機體免疫力，術(shù)前30 min使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)中進行嚴格無菌操作，術(shù)者宜帶雙手套操作，對手術(shù)操作時間過長，術(shù)中出血較多者，術(shù)中應(yīng)加用抗生素。術(shù)后加強基礎(chǔ)護理，及時更換手術(shù)切口外敷料，鼓勵患者盡早下地活動，避免長時間臥床出現(xiàn)褥瘡或肺部墜積性感染。另外一些外源性因素可能抑制患者免疫力而增加感染的概率，應(yīng)注意避免。

5 人工肱骨頭置換術(shù)后的康復(fù)

人工肱骨頭置換術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在術(shù)后盡早開始，多數(shù)學者認為可根據(jù)Neer三階段康復(fù)原則指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉。也有學者運用運動療法對人工肱骨頭置換術(shù)前、術(shù)后及出院后分別進行干預(yù)，大大促進了肱骨頭置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［22］?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早開始，術(shù)后第2天，患者疼痛減輕，即可在醫(yī)師指導(dǎo)下進行康復(fù)訓(xùn)練。在康復(fù)早期（術(shù)后1周內(nèi)），患者以被動活動為主，同時注意患肩的體位擺放，保持輕度外展前屈位，避免內(nèi)旋或外旋?？祻?fù)中期（術(shù)后1~6周），患者主要訓(xùn)練肩周肌肉的等長收縮，并可小范圍（5°~40°）地做肩關(guān)節(jié)的后伸、前屈、內(nèi)收、外展運動及肩關(guān)節(jié)鐘擺練習。康復(fù)后期（術(shù)后6周后），肩關(guān)節(jié)活動接近正常范圍，訓(xùn)練以恢復(fù)日常生活能力為主，可適當進行抗阻力運動，恢復(fù)各肌肉肌力。

6 結(jié) 語

肱骨近端骨折，尤其Ⅳ部分完全分離的復(fù)雜骨折，常使肱骨頭成游離狀態(tài)并失去血液供應(yīng)，極易造成肱骨頭壞死，對肩關(guān)節(jié)功能有嚴重的影響。治療此類骨折的目的不僅在于解除患者的疼痛癥狀，還應(yīng)盡可能、盡早地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，自1950年Neer應(yīng)用假體治療粉碎性肱骨頭骨折以來，人工肱骨頭置換在復(fù)雜肱骨近端骨折治療中取得了長足的發(fā)展，該術(shù)式能有效地消除患者疼痛，并可較早地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

術(shù)中假體的準確植入是平衡周圍軟組織張力和維護肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)，植入假體時應(yīng)注意選擇適當直徑的肱骨頭假體，并使假體保持適當?shù)暮髢A角、偏心距及高度。術(shù)中還要注意周圍軟組織的修復(fù)，以重建肩關(guān)節(jié)的動力系統(tǒng)。術(shù)后科學的功能康復(fù)計劃也是保證早期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的主要因素。

綜上，人工半肩關(guān)節(jié)置換逐漸成為肱骨近端復(fù)雜性骨折外科治療的核心術(shù)式之一，但仍難與成熟的髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，而且其手術(shù)技術(shù)要求更高。因此臨床應(yīng)用需注意選擇合適的病例，嚴格掌握適應(yīng)證，規(guī)范的手術(shù)操作結(jié)合術(shù)后科學的功能康復(fù)鍛煉，能明顯降低并發(fā)癥，提高療效。另外對于肱骨近端復(fù)雜性骨折，是否采用全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前仍存在爭議，個別學者主張一次性全肩關(guān)節(jié)置換，以避免瘢痕增生加速假體磨損、避免關(guān)節(jié)盂繼續(xù)性磨損、避免患者二次手術(shù)的痛苦［23］。筆者認為，肩關(guān)節(jié)為不負重關(guān)節(jié)，肱骨頭假體對于關(guān)節(jié)盂的刺激及磨損較小，應(yīng)首選半肩關(guān)節(jié)置換，而對于一些合并有關(guān)節(jié)盂骨折且難于復(fù)位的病例，以及一些陳舊性肱骨近端復(fù)雜性骨折合并嚴重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者，或合并有類風濕關(guān)節(jié)炎等其他病變者，可考慮運用全肩關(guān)節(jié)置換。但究竟哪種術(shù)式更好，仍需進行大樣本、多中心的隨機對照試驗來解答目前的臨床困惑。

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