莫賢躍，姜 權(quán)

（廣西興安界首骨傷醫(yī)院，廣西 興安 541306）

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部骨折，約占兒童肘部損傷的50%~60%［1］。好發(fā)年齡為5~6歲，其每年的發(fā)病率為177.3/100 000［2］。目前最常使用的Gartland分型方法是根據(jù)骨折移位的程度分型的，Ⅲ型為骨折完全移位，兩骨折端之間無任何接觸［3］。Leitch發(fā)現(xiàn)另一種更不穩(wěn)定的肱骨髁上骨折，其在肘關(guān)節(jié)伸直位及屈曲位均不穩(wěn)定，稱為多方向不穩(wěn)定型肱骨髁上骨折，歸類為IV型，雖然治療更為棘手，但是其處理原則同Ⅲ型骨折［4］。雖然非手術(shù)療法在GartlandⅢ型骨折治療中也有一席之地，但是由于骨折處前方骨膜完全撕裂，后方骨皮質(zhì)無連續(xù)性，甚至極度旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，大多需要手術(shù)治療?，F(xiàn)本文對(duì)近年來GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折治療進(jìn)展綜述如下。

1 保守治療

GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折后方及內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨膜保持完整是手法復(fù)位后外固定能保持骨折斷端穩(wěn)定的理論基礎(chǔ)，外固定方法為骨折手法復(fù)位后屈肘超過100°石膏或夾板外固定［5］。但這種肘關(guān)節(jié)過度屈曲不利于前臂血液循環(huán)，易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)周圍較多張力性水泡形成，甚至發(fā)生前臂骨間膜間隔區(qū)綜合征。如減少屈肘角度，常導(dǎo)致骨折再移位、成角。牽引治療能控制骨折端的再移位，殘余的移位可在牽引過程中逐步得到糾正，而且患肢高于心臟牽引靜脈回流較快，可促進(jìn)血液循環(huán)，降低張力性水泡及前臂骨間膜間隔區(qū)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于無合并神經(jīng)血管損傷的GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折，可行閉合復(fù)位屈肘100°石膏托外固定加仰臥位肱骨干與地面垂直鷹嘴石膏外牽引，3~4周后拆除石膏及牽引［6］。由于牽引需較長(zhǎng)時(shí)間住院及臥床，影響患兒的學(xué)習(xí)和家庭的生活，臨床應(yīng)用已較少。

2 手術(shù)治療

2.1 閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定 閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折的首選方案，對(duì)于非開放性骨折均建議在手術(shù)中先嘗試閉合復(fù)位［2，7-8］。復(fù)位方法是：患側(cè)上肢外展，肘關(guān)節(jié)半伸直位對(duì)抗?fàn)恳?，先糾正側(cè)方移位，再糾正旋轉(zhuǎn)畸形，最后在牽引下先折頂后屈曲以糾正重疊及遠(yuǎn)端向后側(cè)的移位［9］。骨折近端的旋轉(zhuǎn)移位難以糾正是閉合復(fù)位失敗的主要原因，在骨折遠(yuǎn)折端或近折端置入1枚Schanz針作為操縱桿，能有效的糾正斷端的旋轉(zhuǎn)畸形，提高閉合復(fù)位成功率［10-11］。

骨折后6~8 h內(nèi)，患肢腫脹尚未達(dá)到高峰，骨折周圍軟組織彈性尚好，骨質(zhì)容易觸摸，手法復(fù)位易于成功。傷肢腫脹隨著時(shí)間的推移而加重，會(huì)導(dǎo)致骨折端不易觸及，干擾術(shù)者對(duì)骨折斷端的控制及操作，而且復(fù)位不易保持，在克氏針固定的過程中易發(fā)生復(fù)位丟失，增加了切開復(fù)位的概率。因此建議傷后急診手術(shù)，無條件的可待傷肢消腫（傷后5~7天）后再手術(shù)［7，12］。因各種原因不能急診手術(shù)的，可在急診室先予骨折超早期手法復(fù)位石膏托外固定，糾正骨折的嚴(yán)重移位，避免可能損傷血管神經(jīng)，減少肢體腫脹發(fā)生的程度，再延期行經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，可提高延期手術(shù)的成功率，且有效地解決了急診手術(shù)與非急診手術(shù)的爭(zhēng)論［13］。

對(duì)于穿針數(shù)量及方式仍有爭(zhēng)議，焦點(diǎn)是使用兩針還是三針，選擇僅外側(cè)穿針還是內(nèi)外側(cè)聯(lián)合穿針。兩針固定方式有外側(cè)交叉、平行穿針和內(nèi)外側(cè)交叉穿針。兩針固定穩(wěn)定的關(guān)鍵在于兩針在骨折線處的間距不小于該處骨干直徑的1/3，且兩針在骨折線平面相距越遠(yuǎn)，固定越牢靠。外側(cè)穿針可避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，而內(nèi)外側(cè)交叉穿針則有該風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)避的方法是：采用三針固定，先行外側(cè)平行或交叉穿針，使骨折斷端具有一定的穩(wěn)定性，將肘關(guān)節(jié)伸直到50°，使尺神經(jīng)位于內(nèi)上髁的后方，拇指壓在尺神經(jīng)溝上，再在內(nèi)上髁稍前方穿針［9］。如經(jīng)驗(yàn)不足或者確實(shí)擔(dān)心內(nèi)側(cè)穿針損傷尺神經(jīng)或者因嚴(yán)重腫脹而不能摸清骨性標(biāo)志，也可行內(nèi)側(cè)小切口顯露內(nèi)上髁后再穿針來預(yù)防尺神經(jīng)損傷［14］。穿針數(shù)量及方式常取決于骨折的類型及術(shù)者的偏好。三針固定方式有外側(cè)兩針內(nèi)側(cè)一針交叉固定與外側(cè)三針固定兩種。外側(cè)兩針內(nèi)側(cè)一針交叉固定法綜合了外側(cè)兩針平行或交叉固定法與內(nèi)外側(cè)兩針交叉固定法的優(yōu)點(diǎn)，即使有一枚克氏針?biāo)蓜?dòng)，骨折斷端仍能保持力學(xué)穩(wěn)定，是最穩(wěn)定、可靠的固定方法［9］。

2.2 有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定 閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定3次均失敗，建議有限切開復(fù)位，否則易加重軟組織的損傷，增加神經(jīng)血管損傷的概率，并可能促使骨間膜間隔區(qū)綜合征和骨化性肌炎的發(fā)生。閉合復(fù)位失敗定義為過度的旋轉(zhuǎn)即骨折部位的近端和遠(yuǎn)端之間寬度存在1~2 mm的差異，或?qū)ξ徊涣技唇撕瓦h(yuǎn)端的骨折端小于50%的骨皮質(zhì)接觸［12］。有限切開復(fù)位切口長(zhǎng)度滿足術(shù)者手指探查需要即可，一般長(zhǎng)約3 cm，不需剝離骨膜及顯露骨折斷端，在手指的引導(dǎo)下利用閉合復(fù)位的手法進(jìn)行復(fù)位，可解除軟組織或神經(jīng)血管的嵌頓，避免了損傷的加重，能徹底清除骨斷端間的瘀血及血凝塊，減輕患肢腫脹，避免了骨間膜間隔區(qū)綜合征的發(fā)生［17］。有限切開復(fù)位可選擇內(nèi)側(cè)入路［15］、后外側(cè)或外側(cè)入路［15-16］、前側(cè)入路［2，17］。前側(cè)入路切口與皮紋一致不易形成瘢痕，有美容效果，且利于神經(jīng)、血管及肌肉探查。

2.3 其他術(shù)式 目前還有多種其他術(shù)式被提出。如為預(yù)防肘內(nèi)翻畸形，行肘外后側(cè)切開復(fù)位交叉克氏針及外側(cè)鋼絲張力帶內(nèi)固定［18-19］，或內(nèi)外側(cè)交叉并外側(cè)輔助穿針后將外側(cè)交叉的克氏針相互鉤繞外張力帶內(nèi)固定［20］，或肘后“S”型切開復(fù)位，取肱骨髁上骨折橈側(cè)近折斷薄骨片或碎骨片植于同骨折部位尺側(cè)處，再交叉克氏針內(nèi)固定［21］。為了使骨折端固定更可靠，甚至有學(xué)者提出切開復(fù)位微型接骨板內(nèi)固定［22-23］。為避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，也有學(xué)者使用肘后“S”型切口復(fù)位、可吸收棒交叉固定［24-25］。因上述術(shù)式均切開復(fù)位，故有一定爭(zhēng)議性。彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定是近年出現(xiàn)的新術(shù)式，通過三角肌下方的肱骨外側(cè)皮膚做切口，將兩枚彈性髓內(nèi)針分別預(yù)彎成“S”型與“C”型后順行進(jìn)入肱骨髓腔后分別固定肱骨內(nèi)外髁，以達(dá)到骨折穩(wěn)定，其并發(fā)癥比克氏針內(nèi)固定技術(shù)少，無尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而且在預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬和肘內(nèi)翻方面，有明顯的優(yōu)勢(shì)［26-27］。上述各種術(shù)式尚需更多的證據(jù)以評(píng)價(jià)與經(jīng)典的經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定相比有何優(yōu)劣。

3 關(guān)于合并血管神經(jīng)損傷的骨折治療

GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折近端常向前移位，刺破肱肌、肱二頭肌腱膜，位于肘前皮下組織內(nèi)，可損傷肘前神經(jīng)血管。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、消失，肢體缺血均可視為血管損傷的表現(xiàn)，在國外常被描述為“無脈粉紅手或無脈蒼白手”［28］，但永久性血管損傷的幾率很低，不足1%［8］。血管損傷需緊急處理：在充分麻醉下骨折復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，使骨折畸形消除、骨折得到穩(wěn)定，從而解除肱動(dòng)脈的受壓和刺激，恢復(fù)暢通。普勒超聲不作為術(shù)前血管檢查的常規(guī)項(xiàng)目［29］，也不推薦術(shù)前行血管造影，因?yàn)橐环矫娴⒄`手術(shù)治療的時(shí)間，延誤病情，同時(shí)也不會(huì)改變治療的過程［2，29］。對(duì)于術(shù)后橈動(dòng)脈搏動(dòng)未恢復(fù)但末梢灌注良好者（即“無脈粉紅手”患兒）是否需要急診探查血管尚存爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失是判斷肱動(dòng)脈損傷的一個(gè)重要指征，應(yīng)急診手術(shù)探查［30-31］。更多學(xué)者認(rèn)為復(fù)位后橈動(dòng)脈搏動(dòng)未恢復(fù)，但患肢無缺血表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察患肢血供，因?yàn)橹獠總?cè)支循環(huán)豐富，很大程度保證遠(yuǎn)端血供，當(dāng)出現(xiàn)肢體血運(yùn)不良才手術(shù)治療［8，28-29］。對(duì)于橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失且末梢灌注不佳者（即“無脈蒼白手”患兒），需及時(shí)行血管探查及修復(fù)術(shù)。

GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折合并神經(jīng)損傷幾率較高，約占10%~20%［32］。以正中神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷較多，這與GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折伸直型占90%以上有關(guān)［33］，而屈曲型骨折的神經(jīng)損傷多為尺神經(jīng)［34］。兩條神經(jīng)同時(shí)受累也時(shí)有發(fā)生。神經(jīng)損傷多為單純性挫傷，少數(shù)為神經(jīng)軸突連續(xù)性中斷而神經(jīng)連續(xù)性存在，具有自行修復(fù)的能力，不需手術(shù)多能恢復(fù)。應(yīng)警惕醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷多為內(nèi)側(cè)穿針?biāo)拢?4，35］?？耸厢樦苯哟虃呱窠?jīng)的幾率很小，大多為進(jìn)針點(diǎn)偏后，導(dǎo)致尺神經(jīng)溝狹窄，尺神經(jīng)受擠壓刺激所致。如使用外側(cè)兩針內(nèi)側(cè)一針交叉內(nèi)固定者，可拔除內(nèi)側(cè)克氏針并予相應(yīng)治療，如應(yīng)用激素減輕炎性反應(yīng)及甘露醇脫水等，不需急診手術(shù)探查［9，14］，均可獲得恢復(fù)。

4 結(jié) 語

肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見的骨折，GartlandⅢ型為骨折完全移位。由于保守治療存在各種并發(fā)癥，故更傾向于手術(shù)治療。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是首選方案，外側(cè)兩針內(nèi)側(cè)一針交叉固定是最穩(wěn)定、可靠的固定方式，但需預(yù)防醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。GartlandⅢ型骨折建議急診手術(shù)治療，也可超早期復(fù)位石膏托外固定后再延期手術(shù)。對(duì)于閉合復(fù)位失敗的，建議有限切開復(fù)位。尚有其他術(shù)式在臨床運(yùn)用，雖然有的存在爭(zhēng)議，但為治療提供了新的選擇。應(yīng)警惕各種血管神經(jīng)并發(fā)癥的存在，必要時(shí)可切開骨折復(fù)位及行探查修復(fù)手術(shù)?？紤]到上述各項(xiàng)研究存在較大的不確定性，亟待高質(zhì)量大樣本的有關(guān)GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折的研究，其對(duì)于評(píng)估各種術(shù)式方式的利弊及更新循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)方案更有幫助。

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