李蓓珍，張江松，章 奇，林咸明

（浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053）

腰椎間盤突出癥又稱“腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥”，是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，因外力作用使纖維環(huán)部分或完全破裂，髓核向外膨出或突出，壓迫神經(jīng)根，或刺激脊髓，從而引起腰腿痛等一系列癥狀的疾病。目前本病的治療手段中，針灸是最主要的非手術(shù)療法之一，并且多采用局部取穴和循經(jīng)取穴結(jié)合的方法。針灸治療腰椎間盤突出癥的效果已經(jīng)得到了證實，但是復發(fā)率高，遠期療效不穩(wěn)定［1］。針對這一問題，結(jié)合林咸明教授多年臨床經(jīng)驗，我們提出了治療腰椎間盤突出癥的三大新思路和方法，現(xiàn)介紹如下，不當之處敬請同道指正。

1 針灸治療腰椎間盤突出癥的三大新思路

腰椎間盤的平衡主要依賴于脊柱的內(nèi)平衡與外平衡。內(nèi)平衡為髓核周圍韌帶及纖維環(huán)抗髓核突出的壓應(yīng)力與髓核自身使椎體分離的壓應(yīng)力之間的平衡；外平衡為脊柱周圍的內(nèi)外層肌群內(nèi)部的平衡。內(nèi)外平衡之間相互影響，形成一個相對平衡的狀態(tài)，共同維持椎間盤的平衡。外平衡失調(diào)則脊柱周圍原有的壓力平衡被打破，作用到脊柱，對脊柱產(chǎn)生一定的壓強，導致脊柱該節(jié)段髓核壓力不平衡。故外平衡失調(diào)易導致內(nèi)平衡不穩(wěn)固，最終導致腰椎間盤突出［2］。傳統(tǒng)針刺療法針刺以取足太陽膀胱經(jīng)以及足少陽膽經(jīng)的穴位為主，而足太陽與足少陽經(jīng)的穴位則多位于運動肌，體現(xiàn)了針灸治療多以運動肌為主，忽視了多裂肌等深層穩(wěn)定肌，對外平衡的鞏固不夠，故易導致遠期療效不穩(wěn)定。同時，腰椎間盤突出癥的針灸治療一般以取腰部穴位為主，忽視了疏通頸部的經(jīng)氣，沒有從人體脊柱是統(tǒng)一的整體來思考［3］。

1.1 “頸腰同治”理論 筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出的患者常常兼有頸部痠脹、疼痛等頸椎病癥狀。在傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)的連接上，《素問·刺腰痛論》曰“足太陽脈，令人腰痛，引項脊尻背如重狀”，足太陽膀胱經(jīng)從天柱穴直至關(guān)元俞穴對應(yīng)從頸至腰，故足太陽經(jīng)病變可引起腰痛，并順著經(jīng)脈循行引起項脊疼痛。督脈為人體后正中部的經(jīng)脈，猶如一條繩索穿起頸椎、胸椎與腰椎，故《素問·骨空論》有云“督脈為病，脊強反折”。足太陽膀胱經(jīng)與督脈均從一方面加強了頸與腰之間的聯(lián)系。從脊柱力學的角度來考慮，人體的穩(wěn)定性由外源性穩(wěn)定系統(tǒng)與內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)組成。當內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)失衡時外源性穩(wěn)定系統(tǒng)如脊柱周圍的肌群起到代償作用［4］。另外，根據(jù)解剖學結(jié)構(gòu)，參與穩(wěn)定人體脊柱的肌肉及韌帶密切相關(guān)，頸椎與腰椎共同受到豎脊肌等肌肉與棘上下韌帶等的牽拉與固定，頸病可導致腰病或加重腰病，相關(guān)性極大，故“頸腰同治”理論的提出顯得尤為重要。

1.2 穩(wěn)定肌失衡理論及相關(guān)治療 背后側(cè)肌群包括多裂肌、棘間肌、髂肋肌和最長肌等，其中多裂肌是軀干肌中的重要肌群。多裂肌的表層肌束可跨越多個椎體，具有方向特異性；深層肌束只分布于相鄰椎體間，對于脊柱節(jié)段間的旋轉(zhuǎn)運動和剪切力起控制作用［5］。多裂肌的深層肌束位置穩(wěn)定，活動性小，在脊柱活動中起控制作用，故又歸屬穩(wěn)定肌范疇。穩(wěn)定肌與淺層肌肉（豎脊肌等）共同維持脊柱的穩(wěn)定，若穩(wěn)定肌失衡，脊柱的穩(wěn)定性會大大降低，從而導致腰椎間盤突出癥的發(fā)生，故腰部穩(wěn)定肌的穩(wěn)定可以為脊柱提供穩(wěn)定基礎(chǔ)［6-7］。一般臨床上治療腰椎間盤突出癥不從穩(wěn)定肌失衡角度出發(fā)，故亦不以深層穩(wěn)定肌止于髂骨處為主要治療部位，從而導致了疾病易反復。深層穩(wěn)定肌的穩(wěn)定性對于整個腰椎的穩(wěn)定有著至關(guān)重要的地位。針刺深層穩(wěn)定肌止點處，可提高遠期治愈率。同時，患者腰肌鍛煉對于疾病的治療也是非常重要的。腰肌鍛煉能增強腰肌的力量，從而提高穩(wěn)定肌的穩(wěn)定性。

針對腰椎間盤突出癥，患者的自覺主動鍛煉可以大大縮短療程。腰部鍛煉的方法有三種：①腰部墊枕頭；②功法“飛燕式”；③功法“拱橋式”。這三種腰肌鍛煉的方法對于增強腰背肌的力量有著相當重要的作用。同時，增強腰背肌的力量對于腰椎間盤突出性疼痛的治療有著“釜底抽薪”的意義，腰背肌力量增強則腰背肌的穩(wěn)定性會提高，從而脊柱的穩(wěn)定性也會在一定程度上提高［8-9］。

1.3 粗長針溫針灸治療 一般腰部穴位用規(guī)格為0.3 mm×40 mm的毫針針刺即可，但穩(wěn)定肌的位置較深，一般的毫針難以達到病所，故用粗長針刺于穩(wěn)定肌止于髂骨處，在一定程度上可以加強對局部病所的刺激，使針感直達病所。腰椎間盤突出會導致周圍的組織產(chǎn)生炎癥，導致水腫，粗長針溫灸對軟組織疾病產(chǎn)生的炎癥水腫有很好的消除作用，可以起到事半功倍的奇效?！搬標粸椋闹恕?，對于腰椎間盤突出后導致的局部炎癥，灸法的作用遠遠超過針刺，艾灸具有溫經(jīng)散寒、活血化瘀之功效。故在治療時應(yīng)針與灸結(jié)合，從而達到調(diào)整陰陽、消除炎癥、溫通經(jīng)絡(luò)的目的。同時，灸法與火有著緊密的聯(lián)系，火為生命之源。《素問·陰陽印象大論》曰“水火者，陰陽之兆也”。陰陽不合，疾病乃至，陰陽合，疾病乃愈。所以使用灸法可以起到調(diào)整陰陽的作用。

2 取穴與操作方法

2.1 主要取穴（穴位有雙側(cè)者均取雙側(cè)） 天柱、風池、完骨、定喘、腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、秩邊、腰痛穴、經(jīng)驗穴（多裂肌與髂骨連接處）、昆侖。

2.2 操作方法 ①“頸腰同治”：主要選取頸部與腰部的穴位。頸部以“頸項六穴”（雙側(cè)天柱、雙側(cè)風池、雙側(cè)完骨）為主，“頸項六穴”非常規(guī)取穴，均需微調(diào)，即天柱、風池、完骨調(diào)整至與枕部上項線持平，沿枕骨邊直刺（針具規(guī)格為0.3 mm×40 mm）。腰部以“腰部四大俞穴”（腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞）和腰痛穴為主。針刺手法為平補平瀉，留針30 min，隔日治療1次。②重視穩(wěn)定肌治療：選用粗長針于穩(wěn)定肌止于髂骨處齊刺三針（針具規(guī)格為0.4 mm×75 mm），針刺手法為平補平瀉，留針30 min，隔日治療1次。③運用灸法：天柱、腎俞、經(jīng)驗穴處插上長約2 cm的艾炷（采用溫針灸），灸2壯。④腰肌鍛煉：囑患者平日臥硬板床，鍛煉時腰部先墊一個厚枕頭約15 min，以患者自身耐受為宜，然后進行拱橋式與飛燕式腰肌鍛煉各15次，早晚各1次。

以上療法7次為1個療程，一般治療1個療程起效，2個療程療效顯著，第3個療程為鞏固治療。

3 典型病例

患者，男，30歲，因“腰部痠痛3年，大腿后側(cè)疼痛1周”于2013年6月13日來浙江省中山醫(yī)院就診?；颊呒韧醒词?，曾于某醫(yī)院就診，未見明顯好轉(zhuǎn)。X線片提示：腰椎生理曲度變直，L3~L4、L4~L5骨質(zhì)邊緣增生；CT 片提示：L4~L5椎間盤向后突出?？淘\：患者腰部疼痛并伴有腿部放射痛，彎腰、咳嗽、噴嚏時均會加重。二便調(diào)，飲食可，夜臥安，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈略沉。查體：臀部中央、大腿后部中段有壓痛。直腿抬高試驗及加強試驗陽性，四字試驗陰性。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥；中醫(yī)診斷：腰痛。治療方法：針灸取穴（雙側(cè)）：風池（微調(diào)）、腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、秩邊、經(jīng)驗穴、昆侖，大腸俞與經(jīng)驗穴采用粗長針針刺、加灸。囑患者臥硬板床，每日做腰肌鍛煉。針灸治療14次后，患者腰部痠痛較前明顯好轉(zhuǎn)，大腿后側(cè)放射痛較前明顯減輕。續(xù)治7次后，患者自覺疼痛消失。一年后隨訪，病情未復發(fā)。

4 小 結(jié)

臨床上傳統(tǒng)針灸治療腰椎間盤突出癥有療效肯定，但遠期療效不夠理想。本文所提出的治療腰椎間盤突出癥的思路和方法對提高針灸治療本病的近期療效和遠期療效均有較好的指導意義。同時，配合腰肌鍛煉提高了患者對疾病治療的自覺性，也在一定程度上引導患者參與到疾病治療之中，達到事半功倍的效果。

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