李 倩　李 蓉　李 珙

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急救部，北京 100048）

病例報(bào)告

眼鏡蛇咬傷致嚴(yán)重呼吸衰竭患者1例的急救與護(hù)理

李 倩李 蓉李 珙

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急救部，北京 100048）

我科救治1例眼鏡蛇咬傷致嚴(yán)重呼吸衰竭的患者，經(jīng)13 d的救治后康復(fù)，現(xiàn)將急救與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

患者男，16歲，2014年8月19日9點(diǎn)被家庭飼養(yǎng)的眼鏡蛇咬傷右手背部，自行用繩子綁扎傷肢近心端后于9：54入我科?；颊邆筇弁疵黠@，傷口逐漸腫脹蔓延至右肩。入院時(shí)患者意識(shí)清楚，右手背可見一細(xì)小齒痕，局部皮膚瘀斑，右上肢腫脹明顯，末梢血運(yùn)尚可，無(wú)肢體壞死表現(xiàn)。查血常規(guī)中性粒細(xì)胞0.337、淋巴細(xì)胞0.569，血糖7.14 mmol/L，肌酸激酶207 U/L，血鉀3.3 mmol/L，活化部分凝血活酶時(shí)間 38.4 s，其余指標(biāo)無(wú)異常。給予3%過(guò)氧化氫和生理鹽水局部傷口沖洗，無(wú)菌三棱針穿刺傷口周圍八邪穴[1]，用地塞米松5 mg+2%利多卡因10 ml+注射用糜蛋白酶4 000 U在傷口及周圍皮下進(jìn)行浸潤(rùn)注射和環(huán)形封閉。建立兩條靜脈通路，其中一條為右鎖骨下深靜脈置管，給予抗蝮蛇毒血清12 000 U、抗銀環(huán)蛇毒血清30 000 U, 精制凍干抗眼鏡眼鏡王蛇毒兩價(jià)F(ab′)2抗體1瓶[30 ml，含凍干F(ab′)2抗體3 323～5 560 mg，能有效中和39.8 mg眼鏡蛇毒]和抗眼鏡蛇毒血清6 mg靜脈滴注，破傷風(fēng)抗毒素1 500 IU肌肉注射，甘露醇脫水、呋塞米利尿，抗感染藥物靜脈滴注等治療。11：30患者出現(xiàn)呼吸抑制，呼之可應(yīng)，隨后呈譫妄狀態(tài)，脈搏氧飽和度（SpO2）逐漸下降至0.76，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射遲鈍。立即給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，給予激素及呼吸興奮劑相關(guān)治療，內(nèi)科急會(huì)診后立即行床旁血漿置換3 000 ml。留置胃管，首次季德勝蛇藥片20片鼻飼，以后每隔6 h給予10片鼻飼；經(jīng)胃管緩慢滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳。患者昏迷時(shí)加服安宮牛黃丸，每次1丸，每日1次。給予冰帽進(jìn)行腦保護(hù)。第2天中午起呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示患者有自主呼吸觸發(fā)；第3天晨意識(shí)好轉(zhuǎn)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）9分；第4天意識(shí)逐漸清楚，GCS評(píng)分12分。脫機(jī)鍛煉后拔除氣管插管。繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液、脫水、利尿、抗感染等治療?；颊哂沂直骋幊跗つw發(fā)黑，后漸潰爛，直徑約8 cm，下為膿苔，每日換藥處理并請(qǐng)骨科會(huì)診。2014年9月2日患者一般情況好，右手背創(chuàng)面仍有膿苔附著，轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷骨科繼續(xù)治療。

2　護(hù) 理

2.1機(jī)械通氣的護(hù)理維持呼吸機(jī)管道的緊密銜接和暢通，保證氣管插管的深度，每日早晚行口腔護(hù)理；吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，霧化吸入每日3次；充分濕化氣道，呼吸機(jī)濕化液為32～35 ℃；每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力并及時(shí)調(diào)整。

2.2應(yīng)用抗蛇毒血清的護(hù)理使用前要行過(guò)敏試驗(yàn)。為預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)先給予氫化可的松200 mg靜脈滴注，然后行過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，過(guò)敏試驗(yàn)陰性立即給予抗蛇毒血清靜脈滴注，開始滴速15～20滴/min，20 min后加快速度至40～60滴/ min，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，備好腎上腺素等搶救用物。

2.3患肢的護(hù)理遵醫(yī)囑給予季德勝蛇藥片20片研磨后加蒸餾水10 ml調(diào)至糊狀，靜置幾分鐘后用壓舌板均勻涂于患處，避開皮膚破損處，范圍至腫脹上方3～4 cm，保鮮膜覆蓋，每日1次，患肢抬高制動(dòng)。每班觀察患肢腫脹程度、肢體活動(dòng)、末梢血運(yùn)、有無(wú)肢體壞死表現(xiàn)等[2]。請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，指導(dǎo)患者家屬協(xié)助進(jìn)行肢體的康復(fù)鍛煉?；颊哂沂帜[脹逐漸減輕，第6日蛇咬傷傷口局部出現(xiàn)黑色瘀斑，逐漸潰爛后流出白色膿液，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，提示感染菌為彭氏變形桿菌，對(duì)大多數(shù)抗生素敏感。加強(qiáng)換藥，與患者家屬溝通后，轉(zhuǎn)創(chuàng)傷骨科繼續(xù)治療。

2.4心理護(hù)理向患者講解毒蛇咬傷的知識(shí)以及成功救治的經(jīng)驗(yàn)。插管期間用“生活需求溝通卡”與患者交流，以減輕或解除恐懼、焦慮、煩躁情緒，使其配合治療?；颊咛幱谇啻号涯嫫?，離異家庭，對(duì)其多關(guān)心安慰，幫助增進(jìn)對(duì)父母的理解。

3　討 論

眼鏡蛇毒是以神經(jīng)毒為主的混合毒，分子質(zhì)量小，咬傷后迅速進(jìn)入血液循環(huán)，發(fā)病迅速，較短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸衰竭、循環(huán)衰竭及急性腎功能衰竭而死亡。蛇咬傷后的自我急救措施包括：保持安靜，切勿驚慌、奔跑，傷肢制動(dòng)，以減慢毒素的吸收；立即用隨身所帶的繩、手帕或從衣服上撕下較寬的布條在傷口上方的近心端綁扎；就地用大量清水或肥皂水沖洗傷口，擠出毒液；局部用冰塊冷敷，立即送醫(yī)院急救。

本例患者入院前用繩子綁扎傷肢近心端，有效地阻斷了毒素的快速擴(kuò)散；入院后迅速用3%過(guò)氧化氫、生理鹽水沖洗傷口，無(wú)菌三棱針穿刺傷口周圍八邪穴，用地塞米松5 mg+2%利多卡因10 ml+注射用糜蛋白酶4 000 U在傷口及周圍皮下進(jìn)行浸潤(rùn)注射和環(huán)形封閉，起到了破壞蛇毒及排出蛇毒的目的[3]?；颊邆? h出現(xiàn)呼吸中樞麻痹，及時(shí)進(jìn)行了氣管插管行機(jī)械通氣以改善呼吸功能，為患者贏得了救治時(shí)機(jī)?？股叨狙迨悄壳爸委煻旧咭淖钣行幬铮梢灾苯又泻徒M織和血中相應(yīng)的游離毒素。因患者入院時(shí)暫無(wú)抗眼鏡蛇毒血清，立即給予抗蝮蛇毒血清和抗銀環(huán)蛇毒血清聯(lián)合中和毒素[4]，同時(shí)給予破傷風(fēng)抗毒素及抗生素抗感染治療，于第2日給予進(jìn)口及國(guó)產(chǎn)抗眼鏡蛇毒血清各1支，并輔以季德勝蛇藥片內(nèi)服外敷。

眼鏡蛇毒毒性較強(qiáng)，全身癥狀進(jìn)展極快，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)因呼吸停止、循環(huán)衰竭而死亡，因此需嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，凝血功能，心、肝、腎功能及電解質(zhì)情況，觀察肢體腫脹、活動(dòng)等情況。本例患者經(jīng)全力搶救，入院第2天中午起呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)自主呼吸觸發(fā)，第3天晨意識(shí)狀況好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分9分，肢體可輕微動(dòng)作，但睜眼及肢體活動(dòng)能力仍受限，呼吸機(jī)適應(yīng)性支持通氣模式均為自主呼吸；第4天醒轉(zhuǎn)，肌力基本恢復(fù)，可溝通，給予拔除氣管插管，生命體征平穩(wěn)。

［1］張建波,馬永生,趙治國(guó),蘇琴,張憲,黨偉,秦宇紅,閆樂(lè)媛,趙曉東.三棱針穴位針刺結(jié)合擠壓手法在北京蝮蛇咬傷救治中的應(yīng)用[J].感染、炎癥、修復(fù),2012,13(2)∶83-86.

［2］趙會(huì)民,李其斌,鄭文軍,潘磊,趙勁民,劉唐威.眼鏡蛇咬傷致局部組織損傷的特點(diǎn)和治療體會(huì)[J].蛇志,2007,19(4)∶281-283.

［3］陳宗躍．毒蛇咬傷的急救體會(huì)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007,6(7)∶2517-2518.

［4］鐘健榮,何志球,陳杰珍,梁麗瓊,徐小麗.眼鏡王蛇咬傷救治成功臨床分析[J].蛇志，2010,22(1)∶26-31.

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 04. 015

（2015-02-02）