朱維平 郭瑜峰 李 梅 虞劍華 陳浩杰 于新國 宋新剛

（上海電力醫(yī)院燒傷整形外科，上海 200050）

經(jīng)驗(yàn)交流

負(fù)壓封閉引流技術(shù)在電擊傷植皮創(chuàng)面上的應(yīng)用

朱維平 郭瑜峰 李 梅 虞劍華 陳浩杰 于新國 宋新剛

（上海電力醫(yī)院燒傷整形外科，上海 200050）

電擊傷創(chuàng)面往往較深，除重要血管、肌腱、神經(jīng)暴露時(shí)需以各類皮瓣修復(fù)外，尚有許多創(chuàng)面需以自體刃厚皮片覆蓋。電擊傷創(chuàng)面往往存在健康組織與壞死或間生態(tài)組織夾雜的特點(diǎn)，行自體植皮術(shù)后，皮片感染、壞死以及皮下積血等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。本研究中采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的紗布包扎方法，觀察兩種處理方法對皮片成活以及皮下積血、皮片感染等情況的影響，以評價(jià)負(fù)壓吸引技術(shù)在電擊傷植皮創(chuàng)面中的應(yīng)用效果，判斷其應(yīng)用價(jià)值。

1　病例與方法

1.1 病例2012年1月—2014年6月因電擊傷在本院住院治療、創(chuàng)面需要自體皮移植治療的患者60例，按植皮術(shù)后創(chuàng)面處理方法分為負(fù)壓組和對照組，每組30例。負(fù)壓組年齡16～52歲，受傷至入院時(shí)間1～5 d; 對照組年齡18～54歲，受傷至入院時(shí)間1～6 d。兩組患者的年齡、性別、燒傷面積、受傷至入院時(shí)間以及受傷性質(zhì)等一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2治療方法兩組均經(jīng)創(chuàng)面清創(chuàng)，基底無明顯壞死組織，也無重要血管、肌腱、骨質(zhì)暴露，植以大張或網(wǎng)狀自體刃厚皮片，縫合固定后以洗必泰凡士林粗網(wǎng)眼紗布覆蓋，連接外置封閉負(fù)壓引流裝置（英國施樂輝公司），行持續(xù)性負(fù)壓吸引，負(fù)壓范圍為-80～-120 mmHg，連續(xù)應(yīng)用6～7 d。對照組采用洗必泰凡士林粗網(wǎng)眼紗布覆蓋，常規(guī)紗布打包包扎或直接加壓包扎。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后1周由至少兩位醫(yī)師判斷皮片成活率、創(chuàng)面感染以及皮下積血/積液情況。①皮片成活率：標(biāo)尺測量，綜合兩位醫(yī)師判斷結(jié)果，以百分率表示。②創(chuàng)面感染：于植皮后6～7 d拆開敷料，進(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。根據(jù)創(chuàng)面分泌物多少以及創(chuàng)周炎性浸潤情況進(jìn)行評分：0分為創(chuàng)面清潔、無分泌物；1分為創(chuàng)面少量分泌物，即僅內(nèi)層紗布下有部分分泌物，創(chuàng)周無炎性浸潤；2分為創(chuàng)面大量分泌物，分泌物濕透內(nèi)層紗布，滲至部分外層紗布，創(chuàng)周無炎性浸潤；3分為創(chuàng)周明顯炎性浸潤。③皮下積血/積液：根據(jù)皮下積血、積液情況進(jìn)評分：0分為皮片下無積血、積液；1分為皮片下少量積血、積液，范圍不超過植皮范圍30%；2分為皮片下大量積血、積液，范圍超過植皮范圍30%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1皮片成活率治療組自體皮片成活率為（93.33±11.24）%，對照組為（84.17±21.26）%，兩組間差異非常顯著（P＜0.01）。

2.2創(chuàng)面感染兩組各有1例患者未行創(chuàng)面感染評分。其余患者中創(chuàng)面無任何感染征象、得分為0者對照組3例，負(fù)壓組17例，細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。創(chuàng)面有分泌物但無明顯炎性浸潤、評分為1者對照組為17例，檢出大腸桿菌1例，變形桿菌1例，肺炎克雷伯2例，表面葡萄球菌2例，余11例細(xì)菌培養(yǎng)陰性；負(fù)壓組評分為1者8例，檢出變形桿菌1例，肺炎克雷伯1例，余6例細(xì)菌培養(yǎng)陰性。創(chuàng)面分泌物較多、創(chuàng)周出現(xiàn)輕度炎性浸潤、得分為2者對照組6例，檢出大腸桿菌2例，鮑曼不動桿菌2例，銅綠假單胞菌1例，另1例細(xì)菌培養(yǎng)陰性；負(fù)壓組評分為2者3例，檢出銅綠假單胞菌2例，另1例細(xì)菌培養(yǎng)陰性。創(chuàng)周出現(xiàn)明顯炎性浸潤、顯示侵襲性感染征象、得分為3者對照組3例，檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2例，銅綠假單胞菌1例；治療組評分為3者1例，檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。兩組間創(chuàng)面感染評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見表2）。

表2 兩組傷后1周創(chuàng)面感染評分比較（n=29，例）

2.3皮下積血/積液30例接受負(fù)壓創(chuàng)面治療的患者，21例（70%）皮片下無積血、積液；8例（27%）患者皮片下有少量積血、積液，范圍不超過植皮范圍30%；1例(3%)患者皮片下大量積血、積液，范圍超過植皮范圍30%。而對照組中未出現(xiàn)皮下積血積液者僅6例(21%)，23例（79%）患者出現(xiàn)了少量或大量的積血積液。兩組間差異非常顯著（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者皮下積血/積液評分比較（例）

3　討 論

高壓電燒傷創(chuàng)面的特點(diǎn)，一般有電燒傷的“入口”及“出口”，呈立體形狀。因人體組織不同的導(dǎo)電特性，電燒傷創(chuàng)面呈“多發(fā)性”“跳躍性”和“節(jié)段性”分布，各種組織的損傷范圍和嚴(yán)重程度參差不齊，易發(fā)生夾心樣壞死，創(chuàng)面基底可在正常組織中夾雜有少量壞死組織或間生態(tài)組織，還會因血管進(jìn)行性栓塞而導(dǎo)致組織繼發(fā)性壞死。低壓電燒傷一般損傷范圍較小、局限，以手指居多，呈點(diǎn)狀電擊穿創(chuàng)面[1]。

高壓電燒傷創(chuàng)面的處理比較復(fù)雜，早期清創(chuàng)要仔細(xì)，充分探查，借助B超探查受損血管情況對了解血管電擊后受損程度有很大幫助[2]，但是對軟組織損傷程度判斷有局限。我們術(shù)前利用MRI檢查判斷患肢皮下組織與肌肉組織損傷范圍，了解主要血管暢通情況，使手術(shù)時(shí)更有目的性，可提高手術(shù)清創(chuàng)效果。清創(chuàng)后如果存在血管、肌腱、關(guān)節(jié)和骨質(zhì)暴露，就必須馬上選擇合適的皮瓣或肌皮瓣一期覆蓋創(chuàng)面；如果沒有上述重要組織暴露，或創(chuàng)面位于非重要功能部位，可選擇二期自體皮移植。低壓電燒傷創(chuàng)面處理原則與高壓電燒傷處理基本相同。

由于電擊傷創(chuàng)面的特點(diǎn)，其游離植皮的成功率往往低于普通燒傷。電流循低電阻部位行進(jìn)以及人體肌肉反射活動的特點(diǎn)導(dǎo)致電擊傷損傷部位具有跳躍性的特點(diǎn)，并常有頸部、肩部、腹部、腹股溝及會陰部等部位的損傷，這些部位不易包扎、固定，容易因移植皮片固定不佳而致植皮失敗。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)在糖尿病足、壓瘡等慢性創(chuàng)面，深度燙傷創(chuàng)面，植皮創(chuàng)面的治療中取得了較好的效果，具有減輕創(chuàng)面感染程度、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、提高植皮皮片成活率的作用[3-6]，但是應(yīng)用在電擊傷植皮創(chuàng)面則鮮有報(bào)道。我們在電擊傷創(chuàng)面植皮后應(yīng)用負(fù)壓封閉引流創(chuàng)面治療技術(shù)，并與常規(guī)的打包固定或加壓包扎方法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流治療技術(shù)可明顯提高植皮皮片成活率，降低創(chuàng)面感染以及皮下積血/積液的發(fā)生率，顯示負(fù)壓封閉引流技術(shù)在電擊傷植皮創(chuàng)面中具有應(yīng)用價(jià)值。應(yīng)用負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)，即使是創(chuàng)面仍有少量壞死組織殘留，皮片的成活仍不受明顯影響。創(chuàng)面的持續(xù)或間斷吸引在增加皮片與創(chuàng)面的貼附，減少皮下積液、積血的發(fā)生上均較傳統(tǒng)打包或包扎具有明顯優(yōu)勢。特別是對于頸、肩及腹股溝等不易包扎部位，采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療封閉固定，可無需進(jìn)一步包扎，使植皮后的處理更加簡單。

創(chuàng)面清創(chuàng)后先用負(fù)壓引流過渡，然后二期植皮可以使創(chuàng)面殘留壞死組織盡量減少，創(chuàng)面植皮條件更滿意，但療程較長，感染機(jī)會增加。而植皮后再行負(fù)壓引流治療，可以簡化手術(shù)操作，有效固定皮片，使皮片與創(chuàng)面貼合緊密，強(qiáng)化引流，減少創(chuàng)面感染、積血和積液。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)改善創(chuàng)面愈合的機(jī)制包括：①增加局部組織血流、改善組織灌注、提升組織內(nèi)的氧張力，既有利于細(xì)胞的代謝功能，也可抑制細(xì)菌的定植，增強(qiáng)炎癥細(xì)胞的殺菌功能，從而降低局部組織的細(xì)菌負(fù)荷[7]；②減輕損傷周圍組織水腫及滲出，降低創(chuàng)面滲液中多種酶類水平，從而降低這些酶類對自身組織和臟器的損傷，減輕這些酶類對創(chuàng)面各類組織修復(fù)細(xì)胞增殖和遷移的抑制作用[8]；③負(fù)壓治療形成的局部力學(xué)環(huán)境，可以機(jī)械應(yīng)力的刺激形式作用于成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，調(diào)節(jié)這些細(xì)胞的增殖、遷移以及細(xì)胞外基質(zhì)的分泌等生物學(xué)行為[9]；④營造一個(gè)密閉的負(fù)壓厭氧環(huán)境，抑制各類需氧細(xì)菌繁殖與生長；⑤加強(qiáng)了創(chuàng)面引流，有效防止了創(chuàng)面積血、積液，提高了植皮成活率。

我們的研究顯示，負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)在電擊傷創(chuàng)面的處理中有應(yīng)用價(jià)值。

［1］常致徳，沈祖堯，徐雪璋. 電燒傷的治療與研究[M]. 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2000，35-36.

［2］柴家科，李利根，陳越秀，胡曉娟, 楊紅明. 超聲檢測技術(shù)在判斷腕部電燒傷血管損傷中的應(yīng)用[J]. 感染、炎癥、修復(fù), 2003,4(4)∶ 209-211.

［3］Scherer LA, Shiver S, Chang M, Meredith JW, Owings JT. The vacuum assisted closure device∶ a method of securing skin grafts and improving graft survival[J]. Arch Surg, 2002, 137 (8)∶ 930-933.

［4］Armstrong DG, Lavery LA, Diabetic Foot Study Consortium∶ negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation∶ a multicentre, randomized controlled trial[J]. Lancet, 2005,366∶1704-1710.

［5］Braakenburg A, Obdeijn MC, Feitz R, van Rooij IA, van Griethuysen AJ, Klinkenbijl JH. The clinical efficacy and cost effectiveness of the vacuum-assisted closure technique in the management of acute and chronic wounds∶ a randomized controlled trial[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,118∶390-397.

［6］張瑋，姜篤銀，錢春華，湯淳. 應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療復(fù)雜創(chuàng)面的效果觀察[J]. 感染、炎癥、修復(fù), 2013，14(4)∶239.

［7］Moues CM, Vos MC, van den Bemd GJ, Stijnen T, Hovius SE. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy∶ a prospective randomized trial[J].Wound Repair Regen，2004,12∶11-17.

［8］Mou?s CM, van Toorenenbergen AW, Heule F, Hop WC, Hovius SE. The role of topical negative pressure in wound repair∶expression of biochemical markers in wound fluid during wound healing[J]. Wound Repair Regen, 2008,16(4)∶488-494.

［9］McNulty AK, Schmidt M, Feeley T, Villanueva P, Kieswetter K. Effects of negative pressure wound therapy on cellular energetics in fibroblasts grown in a provisional wound (fibrin) matrix[J]. Wound Repair Regen, 2009,17(2)∶192-199.

·消息·

第10屆全國創(chuàng)傷修復(fù)（愈合）與組織再生學(xué)術(shù)會議中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會創(chuàng)面修復(fù)醫(yī)師專業(yè)委員會會議會議通知

由中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會創(chuàng)傷修復(fù)和組織再生專業(yè)委員會與中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會創(chuàng)面修復(fù)醫(yī)師專業(yè)委員會主辦,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福建省醫(yī)學(xué)會燒傷外科學(xué)分會和福建省燒傷治療質(zhì)量控制中心承辦的“第10屆全國創(chuàng)傷修復(fù)（愈合）與組織再生學(xué)術(shù)會議”擬定于2016年9月9—11日在福建省福州市召開，本次會議系國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，編號：2016-04-14-216 (國)；同時(shí)將舉辦第3屆中歐創(chuàng)面修復(fù)學(xué)術(shù)會議和中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會創(chuàng)面修復(fù)醫(yī)師專業(yè)委員會會議。會議主題為“重視組織修復(fù)與再生的創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化”，將邀請國內(nèi)外專家參會并作精彩演講，歡迎全國燒傷、創(chuàng)傷及組織再生相關(guān)領(lǐng)域的同道踴躍參會并積極投稿。

會議時(shí)間：2016年9月9日全天報(bào)到，2016年9月10 -11日學(xué)術(shù)會議。會議地點(diǎn)：福建省福州市世紀(jì)金源大飯店（福州市溫泉公園路59號）

會議征文內(nèi)容： ①創(chuàng)（燒）傷修復(fù)與組織再生的基礎(chǔ)研究。②急、慢性創(chuàng)面的臨床治療。③干細(xì)胞、組織工程、生物材料等與創(chuàng)傷修復(fù)和組織再生。④傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與創(chuàng)傷修復(fù)和組織再生。⑤內(nèi)臟損傷發(fā)生機(jī)制與修復(fù)。⑥機(jī)體其他部位的損傷與修復(fù)。⑦創(chuàng)傷修復(fù)相關(guān)的護(hù)理問題。⑧與創(chuàng)傷修復(fù)和組織再生相關(guān)治療產(chǎn)品研發(fā)與產(chǎn)業(yè)化研究等。

征文要求：①論文未在公開發(fā)行期刊上發(fā)表。② 論文摘要600字左右，包括目的、方法、結(jié)果、結(jié)論4個(gè)部分。③投稿方式：http∶//CTRS2016. fjxhburn.com或fj_burn@sohu.com，不接受紙質(zhì)投稿。

截稿日期：2016年7月15日。聯(lián)系人：江瓊13365917329，許釗榮13599037497，金昌丹15880105239。

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 04. 012

2015-07-13)