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        硬膜外聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中的效果觀察

        2015-12-14 02:55:42秦慶華
        感染、炎癥、修復(fù) 2015年4期
        關(guān)鍵詞:自控硬膜外芬太尼

        秦慶華

        (桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院七星分院麻醉科,廣西 桂林 541004)

        硬膜外聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中的效果觀察

        秦慶華

        (桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院七星分院麻醉科,廣西 桂林 541004)

        目的:探討舒芬太尼單次硬膜外注射聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。方法:選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后行鎮(zhèn)痛治療的患者40例,隨機(jī)分成A、B兩組,每組20例。A組行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛,B組行舒芬太尼單次硬膜外注射聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛。比較兩組患者的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。結(jié)果:兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分及Ramsay評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);但B組患者術(shù)后尿管留置時(shí)間短于A組[(10.20±1.77)h比(17.70±4.46)h,P<0.01],皮膚瘙癢的發(fā)生率明顯低于A組(5%比30%,P<0.05)。結(jié)論:舒芬太尼單次硬膜外注射聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效,是剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的一種較好的替代辦法。

        硬膜外鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn)術(shù)

        剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛不僅會(huì)嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的情緒及休息,劇烈的疼痛還會(huì)抑制產(chǎn)婦體內(nèi)血清泌乳素的分泌,導(dǎo)致產(chǎn)婦乳汁分泌量減少,子宮收縮乏力,增加產(chǎn)后的出血量[1]。產(chǎn)科常用的鎮(zhèn)痛方式為硬膜外鎮(zhèn)痛,雖然這種鎮(zhèn)痛方式較靜脈鎮(zhèn)痛效果完善,但因?yàn)榇嬖诖┐毯笮纬捎材ね庋[或感染后形成硬膜外膿腫的風(fēng)險(xiǎn)、硬膜外導(dǎo)管易脫出或打折而影響鎮(zhèn)痛效果等缺陷,使其臨床應(yīng)用受到一定限制[2]。我院麻醉科采用了單次硬膜外注射聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療,取得了滿意的鎮(zhèn)痛效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料收集我院年齡20~40歲、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分Ⅰ、Ⅱ級(jí)的單胎足月妊娠產(chǎn)婦40例,體重55~85 kg,無(wú)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病,隨機(jī)分為A、B兩組,每組20例。兩組產(chǎn)婦一般資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

        1.2方法所有患者入手術(shù)室后均經(jīng)右上肢開(kāi)通靜脈,麻醉前快速輸注羥乙基淀粉氯化鈉注射液10 ml/kg,然后以平衡液10 ml·kg-1·h-1維持。麻醉方法:患者取左側(cè)臥位,選擇L2-3間隙行硬膜外穿刺,硬膜外穿刺成功后用脊麻針穿刺蛛網(wǎng)膜下腔,見(jiàn)腦脊液回流后按1 ml/3~5 s的速度注入0.75%的布比卡因7.5~10.0 mg。向頭側(cè)放置硬膜外導(dǎo)管3~4 cm,放置成功后取平臥位,抬高右側(cè)臀部10 cm預(yù)防仰臥位低血壓綜合征,常規(guī)面罩吸氧5 ml/min。術(shù)前5 min采用針刺法測(cè)定痛覺(jué)消失平面,如平面低于T8平面,硬膜外注入3%氯普魯卡因2 ml,觀察5 min,確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入氯普魯卡因6~8 ml,術(shù)中維持麻醉平面于T6~T8平面。術(shù)中監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)等各項(xiàng)指標(biāo)。每5 min監(jiān)測(cè)1次無(wú)創(chuàng)血壓,如果術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值的30%或低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),加快輸液速度同時(shí)靜脈給予麻黃素10 mg;如心率低于60次/min,靜脈給予阿托品0.5 mg。手術(shù)結(jié)束前5 min,A組保留硬膜外導(dǎo)管連接自控鎮(zhèn)痛泵(鎮(zhèn)痛藥液的配制為:?jiǎn)岱?0 mg,布比卡因200 mg,氟哌利多注射液5 mg,生理鹽水稀釋至100 ml)。B組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號(hào):H20054171)10 μg后拔除硬膜外導(dǎo)管,靜脈連接自控鎮(zhèn)痛泵(鎮(zhèn)痛藥液的配制為:曲馬多500 mg,舒芬太尼100 μg,氟哌利多注射液5 mg,生理鹽水稀釋至100 ml)。兩組產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置為:負(fù)荷量為2 ml,背景劑量為2 ml/ h,自控劑量為1.5 ml,鎖定時(shí)間15 min。

        表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較 (± s)

        表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較 (± s)

        組別 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg)  孕齡(周) A組 28.40±5.48 156.60±5.18 65.40±7.13 39.15±1.31 B組 28.50±4.47 156.40±4.54 67.85±8.24 39.05±1.05

        1.3觀察指標(biāo)觀察記錄術(shù)后4、8、12、24、48 h各時(shí)間點(diǎn)兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分及腸道通氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間以及惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。鎮(zhèn)痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS),VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分為無(wú)痛;1~3分為輕度痛;4~6分為中度痛;7~9分為重度痛;10分為難以忍受的劇痛。鎮(zhèn)靜評(píng)分(sedation scale,SS)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法:1分為煩躁不安;2分為清醒,安靜合作;3分為嗜睡,對(duì)指令反應(yīng)敏捷;4分為淺睡眠狀態(tài),可迅速喚醒;5分為入睡,對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài),呼叫無(wú)反應(yīng)。其中2~4分為鎮(zhèn)靜滿意,5、6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

        1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS 評(píng)分兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

        表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較(分,± s)

        表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較(分,± s)

        注:VAS :視覺(jué)模擬評(píng)分法;A組與B組各時(shí)間點(diǎn)比較:P均>0.05

        組別 例數(shù)  4 h  8 h  12 h  24 h  48 h A組  20  3.10±0.72 2.85±0.81 2.15±0.75 1.85±0.59 1.80±0.62 B組  20  3.35±0.86 2.95±0.51 2.45±0.51 1.95±0.61 1.80±0.52

        2.2兩組產(chǎn)婦術(shù)后Ramsay 評(píng)分兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

        表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay 評(píng)分的比較(分,± s)

        表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay 評(píng)分的比較(分,± s)

        注: A組與B組各時(shí)間點(diǎn)比較:P均>0.05

        組別 例數(shù)  4 h  8 h  12 h  24 h  48 h A組  20  2.20±0.41 2.25±0.44 2.15±0.37 2.30±0.47 2.40±0.60 B組  20  2.95±0.76 2.40±0.60 2.40±0.50 2.35±0.49 2.45±0.51

        2.3兩組產(chǎn)婦腸道通氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間比較兩組患者術(shù)后腸道通氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但尿管留置時(shí)間B組明顯短于A組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

        表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后腸道通氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間的比較(± s,n=20)

        表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后腸道通氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間的比較(± s,n=20)

        注:與A組比較:*P<0.01

        組別   腸道通氣時(shí)間(h)  尿管留置時(shí)間(h)A組  30.80±3.74  17.70±4.46*B組  29.05±3.73  10.20±1.77*

        2.4兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。皮膚瘙癢的發(fā)生率A組高于B組(P<0.05),但嗜睡的發(fā)生率B組高于A組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

        表5 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[例(%),n=20]

        3 討 論

        術(shù)后疼痛多為較強(qiáng)的急性疼痛,是機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷所致的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)。劇烈的疼痛不僅會(huì)造成患者精神緊張、煩躁不安,同時(shí)會(huì)影響到心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等[3],甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式包括硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛,但這兩種方式都因存在各種并發(fā)癥,使麻醉醫(yī)生在鎮(zhèn)痛方式的選擇上存在一定顧慮。

        近年來(lái),聯(lián)合應(yīng)用不同類型鎮(zhèn)痛藥并通過(guò)不同部位給藥以達(dá)到改善鎮(zhèn)痛和減少不良反應(yīng)的多模式鎮(zhèn)痛已經(jīng)在臨床得到了廣泛的應(yīng)用[4]。我院麻醉科采用小劑量舒芬太尼單次硬膜外注射聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛方式既發(fā)揮了其脊髓鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì),又加上靜脈鎮(zhèn)痛的靈活性和可控性,較傳統(tǒng)的硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛具有明顯的優(yōu)勢(shì)。舒芬太尼是一類高選擇性μ1受體激動(dòng)劑,是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成阿片類藥物,具有鎮(zhèn)痛活性強(qiáng)、呼吸抑制輕、安全范圍大等特點(diǎn),可用于靜脈、硬膜外等多種途徑鎮(zhèn)痛治療。另外,舒芬太尼脂溶性高的特點(diǎn)使其極易通過(guò)血腦屏障并在腦內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度,因此還具有起效快、作用時(shí)間短、長(zhǎng)期應(yīng)用在體內(nèi)無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn),自20世紀(jì)70年代起就已廣泛應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛[5]。曲馬多是一種人工合成的中樞性非特異性阿片受體激動(dòng)劑,能通過(guò)激活中樞的不同受體(μ、δ及κ受體),與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中疼痛相關(guān)受體產(chǎn)生弱親和力并且可逆地結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,同時(shí)又能抑制去甲腎上素的重?cái)z取并刺激5-羥色胺的釋放,阻抗傷害性沖動(dòng)的傳導(dǎo),從而降低疼痛的敏感性[6]。因此曲馬多和舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用能產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛的效應(yīng),并降低各自單一使用時(shí)的不良反應(yīng)。

        本研究結(jié)果表明, A、B兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分及Ramsay評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);但B組術(shù)后尿管留置時(shí)間短于A組,皮膚瘙癢的發(fā)生率明顯低于A組(P<0.01或P<0.05)。阿片類藥物的主要不良反應(yīng)有惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留等。本資料中自控鎮(zhèn)痛配方中加入氟哌利多注射液5 mg,由于氟哌利多能抑制植物神經(jīng)中樞、延髓化學(xué)感受區(qū)、大腦邊緣系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),因此具有安定、鎮(zhèn)靜和止吐作用。在阿片類藥物的不良反應(yīng)中,最為引起臨床關(guān)注的不良反應(yīng)是呼吸抑制,本資料鎮(zhèn)痛配方中因阿片類藥物的劑量較低,因此無(wú)一例患者出現(xiàn)術(shù)后的呼吸抑制,從而保證了患者術(shù)后的安全。

        綜上所述,小劑量舒芬太尼硬膜外注射聯(lián)合舒芬太尼、曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛不僅鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果與硬膜外鎮(zhèn)痛效果類似,而且還能充分發(fā)揮靜脈鎮(zhèn)痛的靈活性、可控性,是剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的一種較好的替代辦法。

        [1]鄭麗軍,楊振華.剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦泌乳功能的影響[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2010,24(2)∶102.

        [2]唐軼洋,張興安,陽(yáng)婷婷,徐波..舒芬太尼與芬太尼用于術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(12)∶1489-1496.

        [3]談宜斌.外科術(shù)后疼痛及止痛研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2008,21(4)∶413-416.

        [4]李曉萍,孟金,殷志韜,張鐵輝,趙岫,賀遲. 超前平衡鎮(zhèn)痛在混合痔術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2015,08∶1001-1002.

        [5]Guo S, Duan G, Wang J, Chi X, Zhang L, Zhang X. Comparison of sufentanil-tramadol PCIA between laparoscopic cholecystectomy and gynecological laparoscopy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2015 Feb; 53(2)∶150-154.

        [6]傅紅春,陳源. 癌性疼痛的治療現(xiàn)狀[J]. 感染、炎癥、修 復(fù),2004,5(4)∶176-178.

        ·更正·

        本刊2015年第16卷第3期第138頁(yè)“Akt/mTOR信號(hào)通路介導(dǎo)低濃度過(guò)氧化氫促小鼠表皮干細(xì)胞的促增殖作用”一文的第七位作者袁培松,應(yīng)為“袁培淞”,其工作單位為第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,第一研究室。特此更正。并且,本研究還受到國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目 (81571912)資助。

        Observation on effect of epidural combined with patient-controlled intravenous analgesia in patients undergone cesarean delivery

        Qin Qinghua.
        Department of Anaesthesia,Seven Star Branch Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Guilin City, Guilin 541004,Guangxi, China

        Objective: To evaluate the analgesic effect and the complications of epidural combined with patientcontrolled intravenous analgesia for patients undergone cesarean delivery. Methods: A total of 40 patients undergoing cesarean delivery were randomly divided into two groups with 20 cases in each group. Group A

        epidural analgesia while group B was given epidural combined with patient-controlled intravenous analgesia. The analgesic effect and the complications of the two groups were compared. Results: Visual analogue scale scores (VAS) and Ramsay scores were not statistically significant between two groups at different time points post-operatively (P>0.05) , but the postoperative urinary catheter indwelling time and the incidence of pruritus in group B were significant lower than those in group A (P<0.01 or P<0.05). Conclusions: Our results demonstrate that epidural combined with patient-controlled intravenous analgesia provided effective and safe post-operative outcome for patients undergone cesarean delivery, and it may be a feasible alternative to epidural analgesia.

        Edural Intravenous analgesia Cesarean delivery

        10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 04. 010

        (2015-10-08)

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