周 潔 王新昌

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院·杭州 310053）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，簡稱RA)是一種主要以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。臨床上多表現(xiàn)為對稱性、進(jìn)行性的多關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動不利，關(guān)節(jié)功能受損。本病多見于中年女性，好發(fā)于25～50歲。王新昌主任，醫(yī)學(xué)博士（中醫(yī)內(nèi)科學(xué)）、博士后（臨床醫(yī)學(xué)），國家衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)專科（中醫(yī)風(fēng)濕病科）后備學(xué)科帶頭人，秉承國醫(yī)大師范永升先生臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為活動期RA主要以風(fēng)濕熱痹型為主，運(yùn)用清熱祛風(fēng)通絡(luò)法治療風(fēng)濕熱痹型RA取得了較好的療效，筆者有幸跟師王主任，受益匪淺，現(xiàn)將侍診時(shí)所學(xué)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《素問·痹論》中有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”、“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝陽遭陰，故為痹熱”的論述,提出了外感六淫中的風(fēng)寒濕邪是痹癥發(fā)病的主要外在因素，并指出了素體陽盛陰虛，雖感偏盛的風(fēng)寒濕之陰邪，但其邪易從熱化而發(fā)展為熱痹。葉天士的《臨證指南醫(yī)案》中有“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”、“濕熱流著，四肢痹痛”、“有濕熱傷氣，及溫?zé)崛胙j(luò)而成痹者”，指出了濕熱瘀在痹癥中的傳變規(guī)律。王新昌主任認(rèn)為RA的主要病機(jī)是風(fēng)、寒、濕、熱邪氣阻滯關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不利，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物積聚，不通則通。臨床中最常見的為風(fēng)寒濕痹型、風(fēng)濕熱痹型。其中活動期RA以風(fēng)濕熱痹型為主，治療則以清熱祛風(fēng)通絡(luò)為主。由于本病為慢性疾病，病程長，病情反復(fù)，痰濁與瘀血在本病的發(fā)病過程中也是不可忽視的重要因素。

2 治療方法

活動期RA主要以風(fēng)濕熱痹型為主，故總的治則是清熱解毒、祛濕通絡(luò)、活血止痛，主要使用的藥物是清熱解毒、祛濕通絡(luò)、通絡(luò)消腫、活血止痛、活血散瘀之類的?；顒悠赗A主要以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛為主，應(yīng)重用清熱解毒藥。如：生石膏、知母、豨薟草、金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、積雪草等。王主任指出現(xiàn)代人嗜食膏粱厚味、助濕生痰，可適當(dāng)應(yīng)用蒼白術(shù)、薏米、土茯苓、萆薢等清熱祛濕。《類證治裁·痹證》言：“痹久必有瘀血”。經(jīng)絡(luò)痹阻遷延不愈，易致血滯而為瘀，臨證應(yīng)注重養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)。王師治痹亦不離活血通絡(luò)之藥，然而少選蟲類，喜用蘄蛇、烏梢蛇。蜈蚣、全蝎之品適用于體質(zhì)強(qiáng)壯者，而多數(shù)病人正氣不足，蘄蛇、烏梢蛇為血肉有情之品，搜剔絡(luò)邪同時(shí)具有補(bǔ)益之功，效果顯著。王師常用當(dāng)歸、川芎、丹參之品，而不喜用三棱、莪術(shù)等破氣之品，因其難免損傷正氣。在隨癥加減上，導(dǎo)師疏風(fēng)多加桂枝、威靈仙、羌活等，散寒多加淡附片、川草烏等，利濕多加淡滲之品，如薏仁、澤瀉，再加蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾。

3 驗(yàn)案舉例

患者鄭某某，女，47歲?；颊哂蓄愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史多年，曾服用激素、甲氨蝶呤等藥物，因出現(xiàn)肝功能不全停藥。近半月來膝踝關(guān)節(jié)腫痛，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證-熱痹，證屬風(fēng)濕熱痹，治宜清熱祛風(fēng)通絡(luò)。處方：炒白芍30g，知母9g，桂枝12g，生黃芪30g，豨薟草15g，徐長卿30g，細(xì)辛3g，炒白術(shù)30g，枸杞30g，獨(dú)活10g，炙甘草9g，生石膏20g，淮小麥30g，威靈仙30g，炒葛根30g，蘄蛇6g，水煎服14劑。二診：關(guān)節(jié)痛仍有但較前有減輕，口燥，多汗，舌質(zhì)紅，有齒印，脈細(xì)，宗原旨再治。處方：炒白芍30g，知母9g，桂枝12g，生黃芪20g，豨薟草15g，徐長卿30g，細(xì)辛3g，炒白術(shù)30g，枸杞30g，獨(dú)活10g，炙甘草9g，生石膏20g，淮小麥30g，威靈仙30g，炒葛根30g，銀柴胡9g，烏梢蛇9g，木瓜9g，水煎服14劑。三診：藥后關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)。二診方中去石膏再進(jìn)14劑鞏固治療后，患者病情基本緩解，隨訪三個(gè)月未見再發(fā)。該患者膝踝關(guān)節(jié)腫痛，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈細(xì)。診斷為熱痹，予桂枝芍藥知母湯加減治療，方中石膏、豨薟草、銀柴胡、葛根清熱解毒，知母、枸杞子滋陰清熱，桂枝、獨(dú)活、徐長卿、威靈仙散寒利濕，黃芪、白術(shù)健脾利濕，細(xì)辛、烏梢蛇通絡(luò)止痛。