趙京燕 張雅麗 王炳予

（河北省以嶺醫(yī)院·石家莊 050091）

肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）是一組病因未明，具有選擇性侵犯脊髓、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細(xì)胞及錐體束的進(jìn)行性變性疾病，有上和(或)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，主要為肌無(wú)力、肌肉萎縮和錐體束征的不同組合，臨床常表現(xiàn)為肢體肌肉萎縮、無(wú)力、肌肉跳動(dòng)、咀嚼無(wú)力、吞咽困難、構(gòu)音不清、胸悶氣短、強(qiáng)哭、強(qiáng)笑等，多在首次出現(xiàn)癥狀后的3～5年內(nèi)死于呼吸衰竭[1]，目前尚無(wú)有效的治療手段，研究發(fā)現(xiàn)音樂(lè)療法對(duì)ALS是可用的[2]。患者從癥狀出現(xiàn)、確診及至疾病后期普遍存在焦慮、恐懼、情緒不穩(wěn)、精神緊張、心煩意亂等焦慮癥的表現(xiàn)，甚至產(chǎn)生輕生念頭，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量及疾病治療。近年來(lái)，我科室對(duì)于肌萎縮側(cè)索硬化癥伴焦慮的患者，應(yīng)用本院中成藥制劑棗連安神散治療[3]，配合常規(guī)心理護(hù)理的疏導(dǎo)，雖然可收到一定的療效，但起效慢，患者依從性差，一旦脫離醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)后，焦慮亦反復(fù)。故本研究采用棗連安神散內(nèi)服以清熱解郁、寧心安神治療，配合傳統(tǒng)的心理護(hù)理包括說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)、移情易性及以情勝情法，并在此基礎(chǔ)上加以音樂(lè)療法，有效縮短治療周期，因其便于長(zhǎng)期反復(fù)的聆聽(tīng)，有利于減少ALS伴焦慮癥的反復(fù), 可鞏固加強(qiáng)患者的遠(yuǎn)期療效?，F(xiàn)選取本院2013年5月至2013年8月肌萎縮側(cè)索硬化癥伴焦慮的患者30例，采用棗連安神散結(jié)合音樂(lè)療法治療，將臨床療效觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟制定的肌萎縮性側(cè)索硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（1998年修訂版）及漢密頓抑郁量表(HAMD)。

（1）病程4個(gè)月以上，上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷癥狀，感覺(jué)正常并排除頸椎病、脊髓空洞癥、良性肌束震顫、脊髓腫瘤等疾病，已經(jīng)明確診斷，相關(guān)肌電圖、MRI等檢查完備。（2）年齡≥15歲。（3）小學(xué)以上文化程度。（4）既往和目前無(wú)精神疾病和意識(shí)障礙。（5）得患者及家屬的同意，自愿參加此次治療。（6）運(yùn)用漢密頓抑郁量表測(cè)評(píng)總分為7分以上。

1.1.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者。（2）已接受其它有關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)者。（3）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者。（4）經(jīng)檢查證實(shí)合并惡性腫瘤者。

1.2 臨床資料

30例病例均為2013年5月至2013年8月本院肌萎縮科門診或住院患者，根據(jù)隨機(jī)化原則，按就診時(shí)間順序分為治療組和對(duì)照組(各15例)。治療組中男性10例，女性5例；年齡27～60歲，平均(41.3±10.2)歲。對(duì)照組中男性9例，女性6例；年齡33～58歲，平均(42.5±11.7)歲。兩組性別、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

兩組均在肌萎縮側(cè)索硬化癥常規(guī)心理護(hù)理（說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)、移情易性及以情勝情法）基礎(chǔ)上，予本院中成藥制劑棗連安神散(酸棗仁、黃連、柴胡、香附、梔子、郁金、磁石、合歡花、丹參等，冀藥制字：Z20050678)口服，每次5 g，每日3次。治療組同時(shí)加用音樂(lè)療法。兩組均治療4周。

1.3.1 音樂(lè)療法實(shí)施過(guò)程 （1）建立全面的音樂(lè)庫(kù)。依據(jù)中醫(yī)學(xué)情志相勝原理，建立音樂(lè)處方。為適合各個(gè)類型患者的喜好，盡可能準(zhǔn)備較多類型的音樂(lè)，包括了流行音樂(lè)、古典音樂(lè)、輕音樂(lè)、經(jīng)典老歌，患者可根據(jù)自身的喜好自由選擇愛(ài)聽(tīng)的歌曲。

暴躁 選用《梅花三弄》、《平沙落雁》、《韃靼人的舞蹈》、《幽蘭》、《塞上曲》、《空中鳥語(yǔ)》、《仙女牧羊》。

壓抑 選用《威風(fēng)凜凜》、《匈牙利舞曲》、《命運(yùn)交響曲》、《A大調(diào)查第六奏鳴曲》、《娛樂(lè)升平》、《步步高》、《狂歡》、《金蛇狂舞曲》

悲哀 選用《第三交響曲》、《嘎達(dá)梅林》、《悲愴》、《春節(jié)序曲》、《溜冰圓舞曲》、《閑聊波爾卡》

憤怒 選用《平湖秋月》、《雨打芭蕉》、《春江花月夜》、《姑蘇行》、《江南好》

絕望 選用《輕騎兵進(jìn)行曲》、《喜洋洋》、《第四十交響曲B小調(diào)》、《藍(lán)色狂想曲》

（2）音樂(lè)干預(yù)。治療前向患者解釋音樂(lè)療法的目的、方法，取得患者同意后填寫知情同意書，于每天早晚2次，讓病人在制定的音樂(lè)處方中選出自己所喜歡的樂(lè)曲，引用優(yōu)質(zhì)的耳機(jī)收聽(tīng)自己喜歡的音樂(lè)，音量控制在40～50分貝，播放時(shí)間20～30 min。

1.4 觀察方法

兩組患者分別在入組時(shí)、治療后1、2、3、4周末進(jìn)行HAMD評(píng)定。以HAMD減分率評(píng)定療效，療效分級(jí)[4]：痊愈：HAMD減分率≥75%；顯效：HAMD減分率≥50%；有效：HAMD減分率≥25%；無(wú)效：HAMD減分率＜25%。減分率=(治療前評(píng)分－治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 焦慮臨床療效

治療組、對(duì)照組總有效率分別是93.33%和86.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；顯效率分別為80.0%和60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） (詳見(jiàn)表1)。

表1 兩組焦慮臨床療效比較［n (%)］

2.2 兩組HAMD評(píng)分比較

兩組治療結(jié)束后，HAMD評(píng)分均較治療前顯著性下降，經(jīng)t檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組均有明顯的緩解焦慮作用。另外，兩組每次HAMD評(píng)分比較，治療1周末、2周末療效P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(詳見(jiàn)表2)。

表2 兩組HAMD評(píng)分比較（x±s，分）

3 討論

ALS伴發(fā)焦慮癥常見(jiàn)，嚴(yán)重影響病情發(fā)展及生活質(zhì)量，反之，保持樂(lè)觀良好的情緒，使免疫功能增強(qiáng)，有利于減少肌肉，減慢病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。西醫(yī)針對(duì)ALS伴焦慮癥的治療雖指南推薦應(yīng)用阿米替林及佐匹克隆，但通過(guò)臨床觀察其療效不明顯。此時(shí)心理護(hù)理工作尤其重要，傳統(tǒng)的心理護(hù)理包括說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)、移情易性及以情勝情法，常規(guī)的護(hù)理受到醫(yī)患溝通技巧的限制，療效難以得到保證。

大量臨床資料顯示ALS伴焦慮癥患者有焦慮、擔(dān)心、易怒等人格特點(diǎn)，常常出現(xiàn)易激動(dòng)、易怒和易急躁[5]，這些特點(diǎn)正是肝郁化火的表現(xiàn)。清·王孟英云：“七情之病，必從肝起?！笔聦?shí)證明，緊張、焦慮、憂郁、暴怒、恐懼等心理因素，在肝病的致病及病情加重中占有重要地位，因此在治療上緊緊圍繞肝郁氣滯，心火內(nèi)擾的病機(jī)，選用清熱解郁、寧心安神作用的棗連安神散。

音樂(lè)療法是根據(jù)宮、商、角、徵、羽5種民族調(diào)式音樂(lè)的特性與五行(土金木火水)、五臟(脾、肺、肝、心、腎)、五志(思、憂、怒、喜、恐)相對(duì)應(yīng)的關(guān)系，根據(jù)五行的生克制化規(guī)律來(lái)確定治則和指導(dǎo)選曲，進(jìn)行治療。中醫(yī)認(rèn)為ALS伴焦慮癥發(fā)病與心、肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)有關(guān)，音樂(lè)療法利用一種情緒的音樂(lè)去克服或糾正另一種偏勝的情緒，而情志的改善與諧和，可以調(diào)節(jié)臟腑、氣血的功能，使陰陽(yáng)得以平衡，因此可以做為治療焦慮癥的一種輔助療法。

在美國(guó)許多城市，音樂(lè)療法正日趨流行。在紐約市一家音樂(lè)與神經(jīng)研究機(jī)構(gòu)，音樂(lè)療法被用于讓阿爾茨海默氏癥患者安靜下來(lái)并改善他們的記憶力，雖然ALS病機(jī)制尚未闡明，但研究證明其與阿爾茨海默氏癥有某些類似的病理改變。

基于以上理論與臨床依據(jù)，故本課題在中藥棗連安神散上加以音樂(lè)療法治療ALS伴焦慮癥，內(nèi)外優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能縮治療周期。音樂(lè)療法具有標(biāo)準(zhǔn)化操作性，不受醫(yī)患溝通的限制，其可反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，效果是深刻而持久的。

本研究結(jié)果顯示，在30例研究對(duì)象中，治療組和對(duì)照組在治療前的年齡、性別及HAMD評(píng)分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性。治療組患者在常規(guī)治療下堅(jiān)持每天30min的音樂(lè)療法，治療后兩組總有效率分別是93.33%和86.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；顯效率分別為80.0%和60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明音樂(lè)療法是肌萎縮側(cè)索硬化癥伴焦慮的有效治療方法，但音樂(lè)療法使焦慮癥緩解的程度較大。兩組治療結(jié)束后，HAMD評(píng)分均較治療前顯著性下降，經(jīng)t檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組均有明顯的緩解焦慮作用。但是兩組每次HAMD評(píng)分比較，治療1周末、2周末療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，治療組減分明顯，說(shuō)明音樂(lè)療法起效快，能縮短治療周期。

音樂(lè)療法作為一種自然療法，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用、便于推廣、雙向調(diào)節(jié)、效果明顯、無(wú)創(chuàng)傷性及無(wú)副反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，目前在國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用中已逐漸引起重視。以上臨床觀察表明，將音樂(lè)療法運(yùn)用于ALS伴焦慮癥患者，可取得理想的療效，顯示了非藥物治療的優(yōu)越性，值得臨床推廣。

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[3] 陳金亮，楊曉黎. 棗連安神散配合阿普唑侖治療肌萎縮側(cè)索硬化癥伴焦慮60例［J］.上海中醫(yī)藥雜志,2012,46（10）：57-58.

[4] 舒良，田成華.精神障礙的生物學(xué)治療[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：137-140，169-171.

[5] 高飛，樊東升，張燕.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者睡眠及心境情況調(diào)查，第2屆中國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)論壇論文匯編，2007，131-132.