趙彥超 蘇 勵(lì)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室，上海 200032)

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是用中醫(yī)理論闡述內(nèi)科所屬病證的病因病機(jī)及其證治規(guī)律的一門臨床學(xué)科，也是學(xué)習(xí)和研究中醫(yī)其他臨床學(xué)科的基礎(chǔ)。其在繼承歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，不斷汲取現(xiàn)代研究的新理論、新成果。根據(jù)現(xiàn)今《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中存在的一系列問題，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室“以學(xué)生為中心”，圍繞上海中醫(yī)藥大學(xué)提出的“一體兩翼”的人才培養(yǎng)目標(biāo)和“提高學(xué)生中醫(yī)內(nèi)科臨床辨證思維能力”的教學(xué)理念進(jìn)行了一系列探索研究，如何將各種教學(xué)方法綜合優(yōu)化運(yùn)用于課堂，以提高學(xué)生對(duì)本門課程的學(xué)習(xí)興趣、掌握核心內(nèi)容及臨證思維能力，是我們探索研究的重要方向。

1 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》現(xiàn)存問題

1.1 教學(xué)內(nèi)容單調(diào)重復(fù) 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是大學(xué)三年級(jí)的課程，本課程的許多內(nèi)容與先期的中醫(yī)基礎(chǔ)課程多有交叉重復(fù)，學(xué)生常常認(rèn)為只是這些基礎(chǔ)課程的簡(jiǎn)單組合。如教師在授課中只是照本宣科，而不進(jìn)行理論深化或內(nèi)容拓展，往往大大降低了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。另一方面，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)內(nèi)容繁多而教學(xué)學(xué)時(shí)往往不足，也在很大程度上影響教師授課的效果。

1.2 教學(xué)形式單一枯燥 目前《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程仍主要采用教師講授的傳統(tǒng)模式，形式單一，加之與基礎(chǔ)課程內(nèi)容交叉，學(xué)生學(xué)習(xí)被動(dòng)乏味，往往是“上課記筆記，考試背筆記，考后全忘記”，不僅不能發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，更有悖于教學(xué)初衷，也未能讓學(xué)生體會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的精髓。

1.3 教學(xué)實(shí)踐脫節(jié)課少 傳統(tǒng)教學(xué)模式存在著理論與臨床銜接不緊密，學(xué)生臨證辨治能力薄弱的弊端。學(xué)生通過《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的學(xué)習(xí)，理論水平提高了，但是臨證思維能力仍較差，臨床見習(xí)面對(duì)患者顯得手足無措，解決問題能力不強(qiáng)。加之臨床實(shí)踐的學(xué)時(shí)較少，學(xué)生很難將理論知識(shí)深入理解，并與臨床實(shí)踐相結(jié)合，適應(yīng)臨床工作。

1.4 考核形式機(jī)械簡(jiǎn)單 以往的考核方式常以書本基礎(chǔ)理論內(nèi)容為主進(jìn)行閉卷考試，這雖然是檢驗(yàn)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的方式，但學(xué)生學(xué)習(xí)以背書為主，以應(yīng)付考試為目的，即使不去上課、不去理解也能獲得不錯(cuò)的成績(jī)。因而不能很好地反應(yīng)學(xué)生學(xué)習(xí)水平、解決實(shí)際問題水平和教師的教學(xué)水平。

2 多種教學(xué)方法相結(jié)合的課堂教學(xué)模式探索

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》病證較多，授課對(duì)象具有一定的理論基礎(chǔ)，我們針對(duì)授課學(xué)生及學(xué)習(xí)內(nèi)容的各自特點(diǎn)選擇恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方式。

2.1 以教師為主體的課堂講授 這一傳統(tǒng)的教學(xué)方法在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課堂教學(xué)中仍然采用，根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》病種特點(diǎn)，我們主要以3種方式進(jìn)行授課:①類證串講:類證串講法即是將臨床上關(guān)系密切的一組疾病整合在一次課堂教學(xué)中講解，同時(shí)與前期的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)方劑學(xué)等學(xué)科知識(shí)相銜接，突出共性，分析個(gè)性，重在中醫(yī)臨床思維的啟發(fā)和引導(dǎo)，有助于學(xué)生縱向橫向的知識(shí)貫通。如哮病、喘證、肺脹，三者同是肺臟病證，在病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、辨證論治中既有相似點(diǎn)，又有不同點(diǎn)，故作為類證串講。整合哮病、喘證、肺脹病因病機(jī)、辨證論治中共性的內(nèi)容，分析相同或相似病因病機(jī)產(chǎn)生不同病證，導(dǎo)致不同臨床表現(xiàn)的關(guān)鍵。闡明辨證的核心就是在共性中找出個(gè)性化的差異(辨證要點(diǎn))，并指出哪些差異對(duì)辨證有決定性作用。這一教學(xué)方法可以使學(xué)生方便而又快速地明確兩者之間的區(qū)別和聯(lián)系，便于記憶和臨床應(yīng)用。②單病癥授課:對(duì)于一些不便于串講的病癥，如汗證、消渴、癭病等我們采用傳統(tǒng)單病癥授課形式，授課教師重點(diǎn)講授學(xué)生理解困難、容易混淆的內(nèi)容。③專題講座:根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)大綱，結(jié)合學(xué)生感興趣的內(nèi)容，為學(xué)生介紹《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》常見病證名老中醫(yī)的診治經(jīng)驗(yàn)、中醫(yī)藥現(xiàn)代藥理、臨床應(yīng)用以及體驗(yàn)經(jīng)典著作中靈活的醫(yī)學(xué)診療思想，借此拓寬學(xué)生的知識(shí)面，提高學(xué)生中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中藥、方劑臨床運(yùn)用能力及對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的理解和掌握。教師為主體的課堂講授約占總課時(shí)60%。

2.2 以學(xué)生為主體的課堂教學(xué) 中國(guó)學(xué)生歷來習(xí)慣“講授—接受”、“滿堂灌式”的教學(xué)模式，而缺乏獨(dú)立思考、獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力，因而我們授課的重點(diǎn)之一是以學(xué)生為主體的參與式教學(xué)。①案例式教學(xué):“案例式教學(xué)法”是指以案例作為教學(xué)材料，結(jié)合教學(xué)主題，透過討論問答等師生互動(dòng)的教學(xué)過程，讓學(xué)生了解與教學(xué)主題相關(guān)的概念或理論，并使學(xué)生具備高層次能力的教學(xué)方法。教師課前將病證相關(guān)的典型臨床病例發(fā)給學(xué)生，每個(gè)學(xué)生通過學(xué)習(xí)書本內(nèi)容，參閱相關(guān)資料來解答病例。在課程中，每位學(xué)生都要發(fā)言，發(fā)表對(duì)該病例的各自認(rèn)識(shí)，教師根據(jù)學(xué)生掌握情況重點(diǎn)講授相關(guān)病證的重點(diǎn)、難點(diǎn)。②以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(TBL)教學(xué):TBL教學(xué)法(team based learning，TBL)是一種以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，提倡進(jìn)行課前預(yù)習(xí)和預(yù)習(xí)測(cè)試，并在老師的指導(dǎo)下開展團(tuán)隊(duì)討論，以促進(jìn)學(xué)生利用團(tuán)隊(duì)資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，把學(xué)生培養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)者的教學(xué)方法。授課教師將學(xué)生分為每組6～8人，每組予以不同的病例，學(xué)生通過分組討論、查閱資料、制作PPT、疑難解答等分工合作，最終在課堂上以PPT形式匯報(bào)學(xué)習(xí)的內(nèi)容，其他組學(xué)生通過學(xué)習(xí)該組授課內(nèi)容進(jìn)行思考、提出疑問及研究討論，教師最后予以點(diǎn)評(píng)并總結(jié)。此類教學(xué)方式約占總課時(shí)40%。一開始學(xué)生對(duì)于這些教學(xué)方式并不能很好接受，但隨著師生互動(dòng)式學(xué)習(xí)模式深入，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)觀念，臨床辨證水平，團(tuán)隊(duì)合作精神，查閱、利用文獻(xiàn)資料和分析、解決問題的能力等綜合素養(yǎng)都得到了很大提高。

2.3 以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為主體的互動(dòng)學(xué)習(xí) 我校完善教學(xué)基本資源，開發(fā)教學(xué)拓展資源，建立了學(xué)生網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)交流互動(dòng)平臺(tái)。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)具有開放性、自主性、活動(dòng)性等優(yōu)勢(shì)，是課堂教學(xué)的延伸。學(xué)生可在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)中鞏固課堂教學(xué)內(nèi)容，學(xué)習(xí)自己所需的知識(shí)，解答教師提出的思考題。如發(fā)現(xiàn)任何問題可與教師進(jìn)行互動(dòng)交流，教師亦從學(xué)生的回答、疑問中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)掌握教學(xué)效果的反饋信息，在授課時(shí)更注重啟發(fā)、講解。

3 臨床實(shí)踐的探索

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》見習(xí)的學(xué)時(shí)普遍較少，同時(shí)存在臨床醫(yī)生工作繁忙、無暇帶教，學(xué)生接觸患者較少等問題，而重視臨床實(shí)踐教學(xué)成為當(dāng)下醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)過程中不容忽視的重要一環(huán)［1］。針對(duì)這些問題，我們開展了在原有醫(yī)院臨床見習(xí)的基礎(chǔ)上，增加模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者的見習(xí)方式。所謂模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者(SP)，又稱之為模擬患者或患者指導(dǎo)者，是經(jīng)過訓(xùn)練、能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀的正常人，具有充當(dāng)教師、患者、評(píng)估者三重角色［2］。課前由授課教師準(zhǔn)備好見習(xí)教案、典型病例等資料，對(duì)SP患者進(jìn)行培訓(xùn)。SP患者主要由授課教師或研究生助教擔(dān)任，將學(xué)生分成多組，根據(jù)事先編寫好的醫(yī)案逐步展現(xiàn)疾病發(fā)展過程，由學(xué)生充當(dāng)“醫(yī)生”，通過詢問采集病史、相關(guān)體征檢查，根據(jù)所獲得的資料進(jìn)行綜合分析，診斷疾病、鑒別診斷、提出理法方藥并闡述辨證論治思路，最后由授課教師進(jìn)行審評(píng)、補(bǔ)充及修改，學(xué)生課后書寫見習(xí)病歷。這一見習(xí)方式可讓學(xué)生在接近真實(shí)的狀態(tài)下接觸病證，加強(qiáng)學(xué)生問診及臨證思維能力的訓(xùn)練，大大彌補(bǔ)了實(shí)踐學(xué)習(xí)中教師、患者時(shí)間不足的劣勢(shì)。

4 新評(píng)價(jià)體系探索

既往，我們都以期中、期末考試成績(jī)來評(píng)定學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，隨著課堂、臨床的教學(xué)改革，這種機(jī)械的評(píng)價(jià)方式已不能很好反應(yīng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和教師的教學(xué)水平，在此基礎(chǔ)上，我們進(jìn)行了評(píng)價(jià)方式改革。

4.1 期中、期末試卷命題 傳統(tǒng)的考試方式目前仍占主導(dǎo)地位，為改變以往只需學(xué)生死記硬背便能得高分的命題模式，我們采取能良好反應(yīng)學(xué)生臨證思維能力的命題方式，顯著降低基礎(chǔ)部分的題目量(約占總分的30% ～35%)，而以病案分析題占主要地位(約占總分的65% ～70%)，同時(shí)引入開放性題目，譬如根據(jù)題干給出的患者主訴，寫出可能引起的相關(guān)病證，仍需詢問的相關(guān)資料、需要補(bǔ)充的相關(guān)檢查等，檢驗(yàn)學(xué)生臨床思維的發(fā)散性。

4.2 隨堂作業(yè) 不定期進(jìn)行課堂測(cè)試，目的在于考察學(xué)生知識(shí)的掌握程度，學(xué)習(xí)態(tài)度及能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)過程中的不足之處。

4.3 教師對(duì)學(xué)生能力的評(píng)價(jià) 通過參考學(xué)生課堂、網(wǎng)絡(luò)上的互動(dòng)、實(shí)踐能力及病歷的書寫等對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)過程進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、發(fā)現(xiàn)問題能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、信息能力、溝通能力及批判思維能力等。

4.4 學(xué)生間互評(píng) 對(duì)于TBL教學(xué)等學(xué)習(xí)方式采用組內(nèi)成員及組間同學(xué)互評(píng)的模式，以此來考察學(xué)生的參與意識(shí)、溝通能力、合作精神等。

5 教學(xué)效果反饋

為了解多種教學(xué)方法在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中綜合運(yùn)用的教學(xué)效果，我們?cè)O(shè)計(jì)了調(diào)查問卷。在回收的有效問卷中(32份)，87.5%的學(xué)生喜歡并接受目前的授課方式，并認(rèn)為對(duì)中醫(yī)辨證思維培養(yǎng)很有幫助;68.7%的學(xué)生認(rèn)為類證串講對(duì)學(xué)生從整體上了解該系統(tǒng)疾病的特色等方面有一定幫助;絕大多數(shù)學(xué)生喜歡并接受案例式教學(xué)方式，其中78%的學(xué)生認(rèn)為該學(xué)習(xí)方法對(duì)學(xué)習(xí)本章節(jié)內(nèi)容很有幫助，提高了對(duì)本門課程的學(xué)習(xí)興趣。在臨床見習(xí)調(diào)查問卷中，91%的學(xué)生喜歡目前醫(yī)院臨床見習(xí)與SP患者相結(jié)合的見習(xí)模式，認(rèn)為該模式對(duì)于臨床思維能力的培養(yǎng)很有幫助，75%的學(xué)生認(rèn)為課程結(jié)束后與患者之間的溝通能力有所改善，87.5%的學(xué)生認(rèn)為臨床問診能力得到較大提高，對(duì)于課堂理論知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合起到了一定作用。

6 教學(xué)總結(jié)

通過多種教學(xué)方法相結(jié)合在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中初探，也發(fā)現(xiàn)了一些相應(yīng)問題，譬如教材的不足。目前《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是以傳統(tǒng)單病癥模式編寫，對(duì)于類證串講未有涉及，因而需要相應(yīng)的參考學(xué)習(xí)書籍。目前，學(xué)校每班的學(xué)生較多，不利于開展案例式、TBL教學(xué)，學(xué)生討論、見習(xí)接觸患者機(jī)會(huì)均減少，故建議進(jìn)行小班制教學(xué)，同時(shí)可根據(jù)每位教師的具體情況、授課內(nèi)容特點(diǎn)等進(jìn)行教學(xué)方法調(diào)整和完善。學(xué)生已習(xí)慣高中“填鴨式”的教學(xué)模式，初期接受多種教學(xué)手段往往不能適應(yīng)，故如何做好學(xué)生工作，使之更快、更好地適應(yīng)教學(xué)模式，改變學(xué)習(xí)觀念，幫助他們形成良好的學(xué)習(xí)方式，提高臨證思維能力、更好適應(yīng)臨床十分重要。教育改革家魏書生先生說過:“教育的結(jié)果是交給學(xué)生一把開啟知識(shí)大門的鑰匙，而不是灌滿學(xué)生一桶知識(shí)，即授之以漁，而不是授之以魚。”通過對(duì)本學(xué)年《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)探索，我們認(rèn)為值得在今后的課程中進(jìn)行推廣運(yùn)用，對(duì)于存在的不足問題進(jìn)行調(diào)整完善，以達(dá)到良好的教學(xué)效果。

［1］ 雷鳴，楊雪，黃海斌.論醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)踐教學(xué)的重要性［J］.中國(guó)科教創(chuàng)新導(dǎo)刊，2013，(4):131.

［2］ 趙峻，陳未，葉葳，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育過程中的標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量控制［J］.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2012，3(3):361－363.