曹 彥

曹彥/長春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷教研室講師，碩士（吉林長春130017）。

《中醫(yī)診斷學(xué)》是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論研究診法、診病、辯證的基本理論、基本知識(shí)和基本技能的一門學(xué)科。它是中醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系中的基礎(chǔ)與主干課程，起著承上啟下的作用[1]。學(xué)科的理論性很強(qiáng)，實(shí)踐性也很強(qiáng)，如何使學(xué)生更好地掌握中醫(yī)診斷教學(xué)中臨床實(shí)踐技能，是真正學(xué)好本學(xué)科的難點(diǎn)。

中醫(yī)診斷學(xué)的主體內(nèi)容為診法和辯證，而問診是四診中獲取病情資料最多的一種診法。它包括病人的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、家族史等內(nèi)容，而這些病情資料正是診斷的主要依據(jù)。所以說掌握好問診的技巧，可以幫助醫(yī)生快速、準(zhǔn)確、全面地了解病人的病情資料，為正確的診斷打下基礎(chǔ)。

在訓(xùn)練問診技巧的同時(shí)，更要重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的辯證思維的能力，有條理的問診是靠著清晰的辯證思維才能完成的。所以在教學(xué)中不但要重視語言技巧的訓(xùn)練，最根本的還是培養(yǎng)學(xué)生辯證思維的能力。問診技能包括兩方面：一是基本語言技巧，簡單地說是如何與患者交流，如問診時(shí)的語氣、語調(diào)、對(duì)待患者的態(tài)度等等；二是病情資料的詢問，也就是如何針對(duì)主要癥狀展開詢問，既有條理，又有重點(diǎn)。后者是課程的重點(diǎn)，但以往的傳統(tǒng)教學(xué)模式偏重基礎(chǔ)知識(shí)的講授，如有關(guān)癥狀的定義和病因病機(jī)的介紹，缺乏對(duì)該癥如何展開詢問及如何建立與其他病證的區(qū)別和聯(lián)系的訓(xùn)練，結(jié)果學(xué)生在學(xué)期末只掌握了書本上的基礎(chǔ)知識(shí)，卻難以運(yùn)用到臨床上，理論與實(shí)踐脫節(jié)。在臨床實(shí)習(xí)過程中，學(xué)生面對(duì)患者經(jīng)常會(huì)緊張慌亂、毫無頭緒，問診語言不規(guī)范，抓不準(zhǔn)主訴，無法圍繞主訴展開詢問，使得問診過程中重點(diǎn)不突出、沒有清晰的思路，嚴(yán)重影響了對(duì)病情的正確診斷。

鑒于此，筆者在教學(xué)中更重視臨床實(shí)踐技能的訓(xùn)練，將PBL教學(xué)法 （基于問題學(xué)習(xí)，Problem-Based Learning）應(yīng)用于問診的實(shí)踐訓(xùn)練中。即先由兩位教師為學(xué)生演示問診時(shí)該如何與患者溝通，包括語言形式、順序及內(nèi)容，模擬與再現(xiàn)問診場景。然后挑選學(xué)生扮演病人，通過課下查找資料詳細(xì)研究，模擬病人臨床表現(xiàn)，再將學(xué)生分小組對(duì)模擬病人進(jìn)行問診訓(xùn)練，教師從旁觀察，并給予指導(dǎo)和糾正，科學(xué)地培養(yǎng)學(xué)生問診的語言技巧及辯證思維能力，并且提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)問診知識(shí)和問診技能的掌握，真正達(dá)到中醫(yī)診斷學(xué)問診部分的教學(xué)目的。

一、對(duì)象和方法

（一）對(duì)象

選用2012級(jí)中醫(yī)專業(yè)3班、4班的學(xué)生，兩個(gè)班級(jí)專業(yè)相同、男女比例大致相同、入學(xué)成績處于同一水平。3班作為試驗(yàn)班，采用PBL教學(xué)法；4班為對(duì)照班，采用傳統(tǒng)方法教學(xué)。

（二）具體方法

1.教師演示問診方法。針對(duì)某一種病證，模擬問診時(shí)醫(yī)患之間的對(duì)話，重現(xiàn)問診時(shí)的情景。這部分的問診形式主要參照王憶勤主編的普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》進(jìn)行。如在“問寒熱”中使用的問診范例[2]。

通過演示給學(xué)生以直觀生動(dòng)的感性認(rèn)識(shí)，使他們初步了解如何和患者溝通，怎樣圍繞主要癥狀進(jìn)行詢問，如何提問，哪些該用開放性提問，哪些該用封閉性提問，能在最短的時(shí)間內(nèi)獲取最全面、最有效的信息。

2.學(xué)生分組模擬訓(xùn)練。將學(xué)生分組，5人一組，一共分成8組，每組事先選出一名學(xué)生扮演患者。提前兩周安排該學(xué)生進(jìn)行資料的查找，使他們對(duì)要扮演的病證有一個(gè)全面、深入的了解，并形成書面的問診記錄。上課前一周上交帶教老師審查，對(duì)不合理的情境設(shè)置進(jìn)行修改。問診實(shí)訓(xùn)為2課時(shí)，一個(gè)學(xué)生模擬患者，小組內(nèi)其他學(xué)生扮演醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行詢問，教師在旁觀察，并在一組問診結(jié)束后進(jìn)行討論，讓其他組學(xué)生找出需要改進(jìn)的問題，最后教師給予總結(jié)。

二、教學(xué)效果的測評(píng)方法

學(xué)期末在同一天對(duì)試驗(yàn)班與對(duì)照班學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查，并將調(diào)查問卷當(dāng)堂收回。問卷包括學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)法在問診教學(xué)中應(yīng)用的主觀感受、對(duì)模擬問診形式有何建設(shè)性意見、在教學(xué)過程中對(duì)自身學(xué)習(xí)效果的客觀測評(píng)。問卷的主觀感受部分采用封閉式問答形式，包括7個(gè)問題：分別針對(duì)學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)興趣、問診語言的駕馭能力、主訴的提煉、對(duì)癥狀的詢問、辯證思維能力的培養(yǎng)、中醫(yī)術(shù)語的使用等方面[3]。

三、討論

經(jīng)過問卷調(diào)查和期末成績的比較，學(xué)生普遍傾向于PBL教學(xué)法，試驗(yàn)班成績也較對(duì)照班略高。學(xué)生通過這種PBL問診的實(shí)訓(xùn)，對(duì)問診的技巧和鑒別診斷有了感性認(rèn)識(shí)，提高了學(xué)習(xí)興趣和主觀能動(dòng)性，具備了一定的辯證思維能力，能夠比較順暢地與患者交流，在臨床實(shí)習(xí)中更快地融入角色。

（一）激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

實(shí)驗(yàn)組中醫(yī)3班的學(xué)生，尤其是模擬病人的學(xué)生，在實(shí)驗(yàn)課前做好了充分的準(zhǔn)備。為了更好地展示自我，使表演更加生動(dòng)真實(shí)，學(xué)生們查閱大量病例、資料，自學(xué)到很多課堂上沒有涉及的知識(shí)點(diǎn)，利用課余時(shí)間反復(fù)進(jìn)行模擬演練，在課堂上表現(xiàn)得非?；钴S。扮演醫(yī)生的學(xué)生課前也做了很多功課，復(fù)習(xí)了之前望診、聞診的內(nèi)容，能夠模擬醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行詢問，比較熟練地運(yùn)用問診知識(shí)對(duì)病人進(jìn)行詢問并給予初步的診斷。相比對(duì)照組來說，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣更高，主動(dòng)性更強(qiáng)，醫(yī)生的形象開始在學(xué)生的腦海中慢慢形成，角色扮演的趣味性給學(xué)生的學(xué)習(xí)帶來了快樂，使他們開始覺得中醫(yī)不是那么枯燥無味的，促進(jìn)了他們對(duì)知識(shí)的渴求。

（二）培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)的能力

通過PBL教學(xué)法的開展，為學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在模擬實(shí)踐中，學(xué)生能夠發(fā)現(xiàn)很多不懂的問題，促使他們查閱相關(guān)資料，自己找到答案，將以前學(xué)到的知識(shí)進(jìn)行歸納和總結(jié)，篩選出自己想要的病例，使書本上抽象的知識(shí)變得更加形象，增強(qiáng)了學(xué)生自學(xué)的能力和水平。另外，由于學(xué)生所扮演的角色不同，形成了一個(gè)小的學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)。他們在演練過程中不斷發(fā)現(xiàn)彼此的優(yōu)點(diǎn)和不足，取長補(bǔ)短，相互提出改進(jìn)意見，共同進(jìn)步。[4]

（三）加強(qiáng)學(xué)生的自信心

從學(xué)生對(duì)自我學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)中可以看出，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生多數(shù)認(rèn)為自己在學(xué)習(xí)中收獲頗多，尤其是問診技巧有所提高，如問診過程中如何和患者交流、主訴的準(zhǔn)確提出，怎樣圍繞主訴展開詢問，使問診開展的有條理、有重點(diǎn)。極大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，樹立了成為一名合格醫(yī)生的自信心[5]。

四、亟待解決的問題

第一，課時(shí)不足。中醫(yī)診斷學(xué)的課時(shí)由原來的90學(xué)時(shí)精簡到72學(xué)時(shí)，再由72學(xué)時(shí)減到54學(xué)時(shí)，理論課學(xué)時(shí)少，有很多知識(shí)點(diǎn)講解不透徹。實(shí)訓(xùn)課18學(xué)時(shí)，雖有所增加，但分配到每個(gè)章節(jié)的時(shí)間很有限，如問診這章就只有2學(xué)時(shí)。開展PBL教學(xué)法，學(xué)生積極性很高，很多學(xué)生紛紛要求模擬患者，但是由于課時(shí)限制，只能一組進(jìn)行一次模擬問診訓(xùn)練，再加上學(xué)生討論、教師的總結(jié)，時(shí)間非常緊張，經(jīng)常出現(xiàn)課堂時(shí)間內(nèi)無法完成需要加時(shí)的情況。

第二，學(xué)生模擬患者，雖然積極性很高，但是部分學(xué)生抱著好玩的心態(tài)，當(dāng)成是情景劇來表演，課堂上時(shí)常會(huì)出現(xiàn)嬉笑、不嚴(yán)肅的情況，需要老師隨時(shí)組織紀(jì)律。

第三，師資人員不足。PBL的開展需要每組配備一個(gè)指導(dǎo)教師，或者2-3組一個(gè)教師從旁指導(dǎo)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)糾正。這就需要大量的師資人員，但目前教研室教師較少，這也是亟待解決的問題。

盡管有不少困難，但是我們?nèi)匀幌嘈臥BL教學(xué)應(yīng)用于問診實(shí)訓(xùn)中能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高教學(xué)效果，只要我們不斷探索，克服困難，將PBL教學(xué)法應(yīng)用于整個(gè)中醫(yī)診斷實(shí)訓(xùn)中去，全面改革填鴨式的傳統(tǒng)教學(xué)方法，就有望培養(yǎng)出更多更好的中醫(yī)藥事業(yè)的接班人。

[1]李燦東，吳承玉.中醫(yī)診斷學(xué)[M].中國中醫(yī)出版社，2012：1-2.

[2]王憶勤.中醫(yī)診斷學(xué)[M].科學(xué)出版社，2007：43-44.

[3]薛曉琳，王天芳，趙燕，吳秀艷.案例式教學(xué)法中醫(yī)診斷學(xué)問診教學(xué)中的實(shí)踐[J].中醫(yī)教育ECM，2010（2）43-44.

[4]巴哈爾·哈德爾，王曉林，烏莉婭·沙衣提.“學(xué)生模擬診療”教學(xué)法在問診實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的嘗試[J].新疆中醫(yī)藥，2009（6）49-50.

[5]巴哈爾·哈德爾，王曉林，陳玉萍，張凱.《中醫(yī)診斷學(xué)》模擬問診實(shí)驗(yàn)教學(xué)的優(yōu)勢研究[J].新疆中醫(yī)藥，2013（1）：50-51.