丁 瀟

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院康復(fù)科，北京 101300)

吞咽障礙是腦梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，可以由假性球麻痹或真性球麻痹引起。假性球麻痹是指雙側(cè)皮質(zhì)及皮質(zhì)腦干束、腦干損傷，真性球麻痹僅由延髓損傷出現(xiàn)，均可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽障礙、攝食障礙、飲水嗆咳及構(gòu)音障礙等癥狀［1］。其中吞咽障礙和飲水嗆咳極易引起吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者的整體康復(fù)［2］。2013-08—2013-12，筆者應(yīng)用針刺聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽障礙30例，并與吞咽訓(xùn)練治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院康復(fù)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男16例，女14例;年齡38～80歲，平均(65.56±11.67)歲;病程3～27 d，平均(9.44±2.26)d。對(duì)照組30例，男 18例，女 12例;年齡 34～80歲，平均(62.11±13.54)歲;病程2～30 d，平均(7.76±2.23)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 符合“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”［3］中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗死，同時(shí)臨床上均有吞咽障礙，如飲水發(fā)嗆，或合并有構(gòu)音障礙。納入標(biāo)準(zhǔn):符合腦梗死后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn);生命體征穩(wěn)定，病情停止進(jìn)展＞48 h;神志清醒，可配合檢查和治療;病程30 d內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有中重度認(rèn)知和智能障礙、失語癥，不能進(jìn)行吞咽評(píng)估及治療;并發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙;非腦梗死如帕金森病及神經(jīng)肌肉疾病等所致吞咽障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 根據(jù)病情給予抗血小板聚集、降脂、調(diào)整血壓等治療，同時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練［4］。包括一對(duì)一吞咽功能指導(dǎo)，口輪匝肌、舌肌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及咀嚼，聲帶訓(xùn)練，日常生活訓(xùn)練。每日訓(xùn)練1 h。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加針刺治療。取穴:金津、玉液(分別在舌系帶左右兩側(cè)的靜脈上)，百會(huì)、四神聰，人中、廉泉(均在前正中線上)，患側(cè)翳風(fēng)、風(fēng)池、地倉、外關(guān)、合谷、足三里、豐隆、解溪、太沖。針刺方法:金津、玉液快速點(diǎn)刺出血后不留針;四神聰針尖朝向百會(huì)，留針30 min;廉泉向舌根方向刺，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣后將針略退出，留針30 min，囑患者集中精神做吞咽動(dòng)作［5］。其他穴位針刺方法:選用1寸針，進(jìn)針1寸，施以平補(bǔ)平瀉，得氣為度。每日1次，每次30 min。每日1次。

1.3.3 療程組均14 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后用洼田飲水試驗(yàn)測(cè)試吞咽功能，分為5級(jí)。1級(jí):能順利1次5 s以內(nèi)咽下，計(jì)0分;2級(jí):能1次咽下，但超過5 s，或分2次以上能不嗆咳、咽下，計(jì)2分;3級(jí):能1次咽下，但有嗆咳，計(jì)6分;4級(jí):分2次以上咽下，但有嗆咳;5級(jí):屢屢嗆咳，全量咽下困難，計(jì) 8分［6］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分減分率≥75%;顯著進(jìn)步:洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分減分率50%～74%;進(jìn)步:洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分減分率25%～49%;無效:洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分減分率＜25%［7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 治療組 30例，治療前(3.86±1.56)分，治療后(1.72±0.85)分;對(duì)照組30例，治療前(3.72±1.48)分，治療后(2.66±1.32)分。2組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均較本組治療前降低(P＜0.05)，且治療組降低更明顯(P＜0.05)。

2.2 組療效比較 治療組30例，痊愈12例，顯著進(jìn)步10例，進(jìn)步3例，無效5例，總有效率83.3%;對(duì)照組30例，痊愈9例，顯著進(jìn)步8例，進(jìn)步4例，無效9例，總有效率70.0%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

腦梗死后吞咽障礙的發(fā)生率30% ～45%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，有時(shí)甚至需要鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)，故解決吞咽障礙是綜合提高患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)［8］。吞咽功能訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽障礙的理論基礎(chǔ):①中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有一定的重組能力和可塑性，通過康復(fù)治療可以刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，并逐漸具備發(fā)放運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能，促進(jìn)病灶周圍組織或未完全凋亡的腦組織重組或代償，加速吞咽相關(guān)肌力的恢復(fù)。②針刺通過對(duì)喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，緩解神經(jīng)元麻痹，促進(jìn)麻痹受損的神經(jīng)功能恢復(fù)，從而加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)，緩解廢用性肌萎縮，加強(qiáng)其功能，改善咽喉部血流，實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建。

腦梗死后吞咽障礙，屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)、喉痹范疇，標(biāo)在咽喉，本在腦髓［9］。是由于正氣虛弱、情志過極、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)等病因誘發(fā)下，致瘀血阻滯、痰熱內(nèi)生、氣血逆亂、上沖犯腦而形成本?。?0］。針刺治療吞咽障礙的理論基礎(chǔ)是中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說。本研究的取穴原則是依據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，以局部取穴為主，配合開竅醒腦、化痰祛風(fēng)的穴位。點(diǎn)刺金津、玉液并放血有調(diào)氣機(jī)、利口舌之功效。百會(huì)醒腦開竅，四神聰清利頭目，人中亦有熄風(fēng)鎮(zhèn)驚、開竅蘇厥的作用。廉泉利咽清熱，通竅舒舌，通過刺激喉部肌肉產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。翳風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)，風(fēng)池通利清竅，地倉舒筋正舌，共奏疏風(fēng)散邪之功。外關(guān)通經(jīng)活絡(luò)，合谷清熱解表，此二穴通調(diào)氣血。足三里扶正培元，豐隆化痰祛濕，解溪清肝泄熱，太沖調(diào)理下焦，此四穴扶正祛邪，祛風(fēng)化痰，補(bǔ)瀉并用，祛邪外出。

本觀察結(jié)果表明，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分較對(duì)照組明顯降低(P＜0.05)，證明針刺聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽障礙療效肯定，早期治療可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)能力，并加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)和摩擦，提高吞咽反射的靈活性，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ 雷奕祺，李如良，林巧芬，等.曾氏太極針法治療腦卒中后假性球麻痹65例［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(4):780-781.

［2］ 劉洪玲.不同選穴和針刺方法治療腦卒中后吞咽障礙研究概況［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，29(2):364-365.

［3］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

［4］ 徐志強(qiáng).腦血管病吞咽障礙康復(fù)治療［J］.黑龍江醫(yī)藥，2005，18(2):71-72.

［5］ 莊淑美，呂海波，劉建橋.針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難療效觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(7):847-848.

［6］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范(2012年版)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:226.

［7］ 趙性泉，張婧.腦卒中后吞咽障礙的診斷與治療［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2011:138-139.

［8］ 張為民，王健.中西醫(yī)綜合療法治療卒中后吞咽障礙的療效比較［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30(3):262-263.

［9］ 周湘明，栗先增，顧伯林.項(xiàng)針配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙臨床研究［J］.中國(guó)針灸，2013，33(7):587-590.

［10］ 田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:269-279.