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名 醫(yī) 傳 承
劉亞嫻主任醫(yī)師“不補補之法”治療崩漏思路淺析※
曹清慧段倩宏樊秀紅1霍景春2劉麗3
(河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科,河北衡水053000)
【關(guān)鍵詞】崩漏;補益肝腎;名醫(yī)經(jīng)驗;劉亞嫻
※項目來源:河北省中醫(yī)藥管理局2015年度中醫(yī)藥類科研計劃課題(編號:2015191)
1河北省景縣人民醫(yī)院內(nèi)科,河北景縣053500
2河北省景縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,河北景縣053500
3河北省石家莊市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科,河北石家莊050051
劉亞嫻,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院教授,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師。享受國務(wù)院政府特殊津貼,全國師帶徒中醫(yī)藥專家,并獲首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎,為河北省首屆十二大名中醫(yī)之一,河北省有突出貢獻(xiàn)的中青年專家,河北省省管優(yōu)秀專家,“劉亞嫻名醫(yī)工作室”獲“全國先進(jìn)名醫(yī)工作室”稱號。
“不補補之”之法源于魏玉璜,其于《續(xù)名醫(yī)類案》中自出一案,載其治“劉氏媼,年七十,病血行如壯年,月事,久之,淋漓不斷兩月余,耳鳴心跳,頭暈?zāi)垦#瑦菏澈泵?,奄奄就斃。醫(yī)者不一,歸脾、補中者,六味、四物者,十全、八珍者,諸治未為無見……曰:此肝脾兩傷之候也。以七旬之年,兩月之病,非補何以能瘳?第余之補,異乎人之補,無慮也”。為制“不補補之”之法:“與熟地二兩,以一兩炒炭,杞子一兩,白芍炒、棗仁炒各五錢,酒連三分,四劑而淋漓止。去連四劑而腫脹消,諸癥亦愈?!?/p>
《續(xù)名醫(yī)類案》中詳細(xì)記載了本案例用補氣、補血、氣血兼補后出現(xiàn)的種種變證:“然服歸脾、補中,則上膈脹而面腫,似不宜于補氣;服六味、四物,則少腹脹而足腫,似不宜于補血;服八珍、十全,則中脘脹而氣急,似氣血兼補又不宜。延診,先告以不宜用補,以癥皆緣補而增也。脈之,沉小而澀,兩關(guān)尤甚,且無神。曰:此肝脾兩傷之候也。以七旬之年,兩月之病,非補何以能瘳?第余之補,異乎人之補,無慮也?!?后世稱之為“不補補之”法。劉老師認(rèn)為,“不補”系俗之不補氣血,“補之”乃從肝腎而治,“不補補之”即不補氣血,補肝腎。“不補補之”原方治療婦人經(jīng)血斷而再行,似以“漏”證為主,但劉老師在大量臨證中體會到,對未斷經(jīng)的婦女以及表現(xiàn)為“崩”者療效同樣顯著,但以年齡在經(jīng)斷前后者療效更佳,對部分青春期功能性子宮出血亦有一定效果。劉老師常用藥量:熟地黃60 g(其中30 g炒炭),白芍藥15 g,枸杞子15 g,酸棗仁15 g,川黃連6 g。
劉老師認(rèn)為,任何一個名方,都有其深刻的理論基礎(chǔ),學(xué)古方不僅要識其方,更要明其理,學(xué)會其制方思路,如此臨床方能靈活掌握,并進(jìn)一步拓展應(yīng)用。茲將劉老師學(xué)習(xí)應(yīng)用魏玉璜“不補補之”之法治崩漏經(jīng)驗的思路淺析如下。
1制方之理:肝腎虧損,病及奇經(jīng),沖任動搖
婦女的正常生理功能靠臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的功能活動維持,特別是腎氣充盛,沖任督脈調(diào)順,氣血和暢,則月經(jīng)、孕產(chǎn)正常。如《鄒孟城三十年臨證經(jīng)驗集》云:“婦人崩中漏下之癥……而余曾見年齡五十左右之婦女,正處更年期中,或老年婦人,有一種血崩,往往諸藥罔效。據(jù)其見癥,知為腎虛,而投以左右歸及二至、六味、八味等方,皆難必效。自得魏之琇“不補補之”之法,投劑輒應(yīng),隨手取效。始知此等血崩不僅肝腎虧損,且病及奇經(jīng),以致沖任搖亂、封藏不固,當(dāng)另求治法方可。”其中“肝腎虧損,病及奇經(jīng),沖任動搖”乃為“眼目”。
月經(jīng)與腎的關(guān)系尤為密切,因腎為先天之本,主藏精,是人體生長發(fā)育生殖的根本,故腎氣充盛則月經(jīng)調(diào)順。《繼名醫(yī)類案》中指出:“經(jīng)本于腎,旺于沖任二脈?!薄陡登嘀髋啤分^:“經(jīng)水出諸腎?!?肝腎同司下焦,肝主藏血,腎主藏精,精血互生,肝腎同源。肝主疏泄,腎司閉藏,一開一闔,一泄一藏,肝腎協(xié)調(diào),以維持月經(jīng)按期藏瀉。而《素問·上古天真論》云:“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭……?!蹦昀蠜_任虧損則不能藏血,肝腎不足則沖任兩虧,不能制約經(jīng)血,則血妄行;陰虛陽亢,迫血妄行則成崩漏之證。
氣血運行于經(jīng)脈,月經(jīng)與經(jīng)絡(luò)關(guān)系也極為密切,特別是沖、任、督、帶尤其重要?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下?!薄夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云:“先天天癸始父母,后天精血水谷生,女子二七天癸至,任通沖盛月事行?!鄙驁蚍庠唬骸疤旃锸桥扇蚊}而來;月事是經(jīng)血,由太沖而來?!?/p>
婦女圍絕經(jīng)期正是處于腎氣漸衰,任脈虛,太沖脈衰,天癸竭這一過渡階段,肝腎虧損以致沖任失固,血失統(tǒng)攝遂成崩漏。
2依理制法:病在沖任,治從肝腎
沖任二脈是奇經(jīng)八脈中的2條脈絡(luò),不是正經(jīng),是為經(jīng)外之經(jīng)、脈外之脈,并不與五臟六腑直接相通。營衛(wèi)、氣血、津液依靠臟腑通過十二正經(jīng)運送到奇經(jīng)八脈。若臟腑發(fā)生病變時,往往通過正經(jīng)累及奇經(jīng)。因此在治療時必須以治臟腑為先。若病發(fā)于外在的奇經(jīng)也必然累及正經(jīng),或由正經(jīng)內(nèi)傳臟腑。故臨床上一般也多以治臟腑、正經(jīng)為主。而沖為血海,任主胞胎,調(diào)沖任者重點在于治從肝腎。從某種意義上講,沖任二脈不能看成是一個獨立的經(jīng)絡(luò),而是附屬于肝、脾、腎三臟的2條脈絡(luò)。所以說:“沖任二脈不能獨行經(jīng)?!盵1]從臨床治療沖任二脈疾病的常用方藥來看,絕大部分都有補腎、理脾、和肝的作用,充分說明沖任二脈的生理功能實際上是肝、脾、腎三臟生理功能的體現(xiàn)。對于沖任二脈為病也是通過治療肝、脾、腎,而后達(dá)到治療沖任的目的。
又肝腎為沖任之本,臨床上往往通過調(diào)補肝腎以體現(xiàn)調(diào)補沖任,故調(diào)補肝腎之法常配合運用。清·尤怡《靜香樓醫(yī)案》謂:“肝陽盛肝陰虛,吸引及腎,腎亦傷矣。益肝體損肝用,滋養(yǎng)腎陰,俾水木相榮,病當(dāng)自愈。”
劉老師認(rèn)為,腎藏精,肝藏血,精血相互化生,肝腎同源?!安谎a補之”法針對之出血原因在于精血失“藏”。肝腎一個重要的作用是對精血之“藏”,肝陰不足,肝陽有余,擾于上則目白紅赤,擾于下則血海不寧,經(jīng)多如崩。填肝腎以充其“體”,則利其“藏”, 全方以補益肝腎而調(diào)理沖任為特點。
3方從法出:以法制方,藥中病機
劉老師反復(fù)教導(dǎo)我們,一名好的中醫(yī),一定是能熟讀經(jīng)典本草著作的,對《神農(nóng)本草經(jīng)》要能背誦,對各家本草著作亦要熟練掌握,這樣臨證時才能拓寬思路,提高療效?!安谎a補之”法藥用熟地黃、枸杞子、白芍藥、酸棗仁、川黃連。劉老師認(rèn)為,熟地黃大補真陰,大劑量用之可于清初名醫(yī)陳士鐸《本草新編》中探求:“或問熟地宜多用以奏功,抑宜少用以取效乎?熟地宜多不宜少也。然而用之得宜,雖重用數(shù)兩不見多;用之失宜,雖止用數(shù)錢未見少。用之于腎水大虧之日,多用猶覺少;用之于脾土大崩之時,少用亦覺多;用之于腎火沸騰之病,用多而殊欠其多;用之于胃土喘脹之癥,用少而殊憎其少。全在用之得宜,而多與不多,不必計也。”“熟地系君藥,可由一兩以用至八兩……而補陰之藥,必多用以取效……陰降,少用陰藥而味難下達(dá)。熟地至陰之藥,尤與他陰藥有殊,非多用之,奚以取勝”,“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”,沖任不足則崩漏不止,氣血虧耗,營血大虧,故精血虧亦因亦果。年老精血大虧,相火妄動,屬“腎火沸騰之病,用多而殊欠其多”,故非大量熟地黃不可奏效也。炒炭可補血止血,治崩漏或虛損性出血等病。
枸杞子伍熟地黃填精生血以滋補肝腎?!侗静萁?jīng)疏》云:“枸杞子,潤而滋補,兼能退熱,而專于補腎、潤肺、生津、益氣,為肝腎真陰不足、勞乏內(nèi)熱補益之要藥……”陶弘景曰:“補益精氣,強盛陰道?!薄侗静荽橐份d其:“得熟地良?!币颉耙夜锿础?, 故枸杞子每伍用地黃,視火熱之多少,或僅取生地黃,或僅取熟地黃,或二者齊用。
精血虧虛則陰虛火旺,清火熱取黃連。魏玉璜治療老母脅痛、 吐血案,病由肝火上逆之故,“雖在寒月,必使加黃連于養(yǎng)榮之劑,以抑之使其下降潛伏,自無痛沸之患矣”。本案例以黃連清熱袪火,其理有三:一為《本草經(jīng)解》云黃連“入足少陰腎經(jīng)、手少陰心經(jīng)”,二為《日華子本草》載“治五勞七傷……止血”,三為《本草正義》曰“黃連……心、脾、肝、腎之熱,膽、胃、大小腸之火,無不治之”。黃連于方中清熱而兼止血,切合病機。
酸棗仁、白芍藥養(yǎng)肝斂肝?!蹲⒔鈧摗吩啤吧炙幹崾?,斂津液而益榮”,“正氣虛弱,收而行之,芍藥之酸以收正氣”?!侗静萸幸吩疲骸八釛?,性雖收斂而氣味平淡,當(dāng)佐以他藥,方見其功……佐歸、芍,可以斂肝……佐歸、地,可以斂血而營養(yǎng)真陰……?!薄陡登嘀髋啤吩疲骸笆廊艘灰娧?,往往用止?jié)罚m亦能取效于一時,但不用補陰之藥,則虛火易于沖擊,恐隨止隨發(fā),以致經(jīng)年累月不能痊愈者有之。是止崩之藥,不可獨用,必須于補陰之中行止崩之法?!币园咨炙幬橐运釛椚署B(yǎng)陰斂澀并進(jìn),切合病機。
綜上所述,本方重用熟地黃為君,滋陰壯水以涵肝木;配伍枸杞子補肝血、養(yǎng)肝體以和肝用,使肝得養(yǎng),肝氣條達(dá),則無橫逆之虞;酸棗仁、白芍藥則偏于養(yǎng)肝,正如尤怡說“肝體陰而用陽。此以酸甘補肝體,以辛味補肝用”。亦如王旭高所說:“肝之體陰而用陽,是故養(yǎng)肝之體,必借酸甘;泄肝之用,苦辛為要?!北痉窖a而兼澀、兼斂、兼清,是為三妙。一為補澀兼施,其突出表現(xiàn)在重用熟地黃且一半炒炭用,使熟地黃“填骨髓、補精血”與熟地黃炭的固澀止血配合。二為補而兼斂,白芍藥、酸棗仁并具斂肝以瀉肝用之過;酸棗仁與熟地黃并用斂血而營真陰。三為補中佐清,精血虧而虛熱生,故佐少許黃連以清降。
4典型病例
王某,女,41歲。2015-01-15初診。經(jīng)行不止22 d。患者自訴2014-07出現(xiàn)月經(jīng)量多、有血塊,2014-12因乏力在某醫(yī)院檢查后診斷為“失血性貧血”。2014-12-23月經(jīng)來潮,至今未凈??淘\:經(jīng)量多,逾期不凈,伴面白,乏力腰痠,心悸氣短,舌淡紅,苔白,脈弱。檢查:血常規(guī)示:血紅蛋白88 g/L。西醫(yī)診斷:功能失調(diào)性子宮出血。中醫(yī)診斷:崩漏。證屬肝腎不足,沖任動搖。治宜不補補之。方以“不補補之”方。處方:熟地黃60 g(30 g炒炭),白芍藥15 g,枸杞子15 g,炒酸棗仁15 g,川黃連6 g。3劑,每日1劑,水煎服。2015-01-23二診,訴服上方3劑,2015-01-18經(jīng)血即止,余癥大減,查血常規(guī)正常,近日陰部腫痛,舌紅,苔白,脈弦。予逍遙散合四妙散化裁6劑而愈。
按:本例患者41歲,“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”,精血不足,水不涵木,肝失柔養(yǎng),疏泄失利,精血失“藏”,則經(jīng)行22 d,出血而兼貧血?!稏|垣十書》謂:“婦人血崩,是腎水陰虛,不能鎮(zhèn)守包絡(luò)相火,故血走而崩也?!惫时纠源罅渴斓攸S滋陰壯水;佐枸杞子、白芍藥,是藉諸藥之酸甘以養(yǎng)肝“體”、和肝“用”、利其“藏”;酸棗仁伍白芍藥以斂肝,伍熟地黃斂血而營真陰;少佐黃連清熱止血。補肝腎而出血止,不補氣血而貧血愈,正是“不補補之”制方思路的具體驗證,藥雖進(jìn)3劑而病愈,神奇之效緣于深諳病機。
5體會
劉老師在長期臨床中對“不補補之”法的應(yīng)用積累了豐富的經(jīng)驗,不僅用于“垂老”之年精血虧損、沖任失調(diào)崩漏者,對于其他年齡者亦可據(jù)證用之。
陳筱寶先生認(rèn)為“不補補之法”對“若檢驗結(jié)果非腫瘤患者治之多獲良效”[2],而劉老師針對某些檢查有“子宮肌瘤”者據(jù)證用之,亦獲佳效,非如陳筱寶先生所言。如劉老師曾診治一例49歲經(jīng)血過多,B超示“子宮肌瘤”的患者,該患者因拒絕手術(shù)而服用該方,每至經(jīng)血多時即服,一般6劑左右經(jīng)血即止,止后即停藥。間斷服該方至51歲斷經(jīng),至今情況良好。因此,該方對部分子宮肌瘤表現(xiàn)為經(jīng)血過多的治療作用亦應(yīng)研究探討。
“不補補之”之方重在于斂,而劉老師認(rèn)為,對于“月經(jīng)量少,色黯有塊,經(jīng)行腹痛,腹痛不著(瘀滯不甚)者”,可仿《內(nèi)經(jīng)》法加用海螵蛸、茜草,以行血止血(海螵蛸、茜草用量7∶1),此魏玉璜先賢所未言之也。此加減法源于對海螵蛸、茜草作用的深入理解。海螵蛸,《神衣本草經(jīng)》載“主女子赤白漏下,經(jīng)汁血閉,陰蝕腫痛,寒熱癥瘕,無子”,《大明本草》謂其“療血崩”,《本草綱目》載其“主女子血枯病,傷肝,唾血下血”,《藥性論》謂其“止婦人漏血,主耳聾”。茜草,《名醫(yī)別錄》記載:“止血,內(nèi)崩下血?!薄侗静菥V目》:“通經(jīng)脈,治骨節(jié)風(fēng)痛,活血行血。”故海螵蛸、茜草相配,既能行血通經(jīng),又能止血固經(jīng),在臨床上應(yīng)用廣泛。張錫純認(rèn)為此二藥能固澀下焦,為治婦科病之主藥。
同時劉老師指出,“不補補之”方對瘀血性出血則不宜用。但不少患者經(jīng)色深而有塊,但無明顯腹痛而有明顯腰痠,此時“經(jīng)色深有塊”,不宜視為瘀血,臨證當(dāng)詳審之。
劉老師常講,學(xué)習(xí)古人之方要深諳病機,如此方能藥而中的。如劉老師提出,同為治療老年崩漏,“不補補之”之方與《傅青主女科》之“加減
當(dāng)歸補血湯”又有何不同。《傅氏女科家傳應(yīng)用》云:“婦人有年老血崩者……加減當(dāng)歸補血湯。當(dāng)歸(一兩,酒洗),黃耆(一兩,生用),三七根末(三錢),桑葉(十四片)水煎服。二劑而血少止,四劑不再發(fā)……青主云:夫補血湯乃氣血兩補之神劑,三七根乃止血之圣藥,加入桑葉者,所以滋腎之陰,又有收斂之妙耳??梢姟凹訙p當(dāng)歸補血湯”用于脾虛或氣虛不攝者[3]。而“不補補之”法適于肝腎虧損、沖任動搖者,對氣虛不攝者則非所宜。然臨證亦可見有肝腎虧損患者因出血多而出現(xiàn)氣短乏力等表現(xiàn),似乎是氣虛不攝,但此時的氣虛為“果”(出血多所致)而非“因”(氣虛不攝之出血),不宜一見氣虛表現(xiàn)即以氣虛不能攝血論之。若兼見氣虛表現(xiàn)而以肝腎虧損、沖任動搖為主要病機特點者,“不補補之”法則非不可用也。
“不補補之”法的應(yīng)用以熟地黃的大量應(yīng)用為一特色,用量小則療效常不滿意,此正如張錫純所云:“嘗思用藥所以除病,所服之藥病當(dāng)之,非人當(dāng)之也(惟用藥不對病者則人當(dāng)之而有害矣)。乃有所用之藥本可除病,而往往服之不效,間有激動其病愈加重者,此無他,藥不勝病故也。病足以當(dāng)其藥而綽有余力,藥何以能除病乎?愚感于醫(yī)界多有此弊……?!?/p>
(指導(dǎo)老師:劉亞嫻)
參考文獻(xiàn)
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[2]劉亞嫻.陳筱寶治漏方應(yīng)用體會[J].中醫(yī)雜志,1991,(8):56.
[3]王培章,王溫.傅氏女科家傳應(yīng)用[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,1987:32.
(本文編輯:曹志娟)
(收稿日期:2015-10-11)
作者簡介:曹清慧(1973—), 女,中西醫(yī)結(jié)合副主任醫(yī)師,學(xué)士。從事中西醫(yī)結(jié)合糖尿病科臨床工作。
【中圖分類號】R271.120.5;R249
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A
【文章編號】1002-2619(2015)12-1765-04
doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.001