《血證論》之治血四法淺析

張津男楊文華△

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，天津300193)

【關(guān)鍵詞】《血證論》；止血；消瘀；補(bǔ)血

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.02.045

【中圖分類號(hào)】R255.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)02-0267-03

通訊作者：△天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，天津300193

作者簡(jiǎn)介：張津男(1988—)，女，學(xué)士，碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)血液病。

收稿日期：(2013-11-26)

《血證論》為清·唐宗海(1851—1908)所著，成書于1884年，因其父患吐血、下血癥，參照各書施治無(wú)效，名醫(yī)也無(wú)良法，遂著意探索血證診治[1]。曾遍覽方書，深得 《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》之旨，在此基礎(chǔ)上研討組合方藥，“用治血證，十愈七八”，著成“理足方效”的《血證論》一書，使中醫(yī)在血證的理論及研究上得到了充實(shí)?！堆C論》

提出的治血四法，即“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”，內(nèi)涵極其豐富，被后世醫(yī)家遵奉為“通治血證的大綱”，視為準(zhǔn)繩，廣泛運(yùn)用于內(nèi)外婦兒科，茲將《血證論》治血四法淺析如下。

1止血

以吐血為例，正常人之氣血，暢行脈絡(luò)，沖達(dá)肌膚，流通無(wú)滯，是尋其經(jīng)道，即經(jīng)常之道也。若不循其常，溢于胃腸之間，隨氣上逆，于是吐出。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣為血之帥，血隨氣而運(yùn)行；血為氣之守，氣得之而靜謐。病理情況下，氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣破則血走，氣不止而血欲止不可得矣[2]。對(duì)于止血之法，唐宗海首推“其法獨(dú)取陽(yáng)明”。其認(rèn)為“陽(yáng)明之氣，下行為順，所以逆上者，以其氣實(shí)故也”。如初吐之時(shí)，邪氣最盛，況血入胃中，其血積在胃，亦實(shí)象也。唐宗海首推張仲景瀉心湯，再隨癥加減。唐宗海對(duì)方中大黃評(píng)價(jià)很高，認(rèn)為大黃推陳出新，能損陰和陽(yáng)，使上逆氣機(jī)迅速下降，無(wú)閉門留寇之后患，最為良藥。又取葛可久“十灰散”，義取“紅見(jiàn)黑即止”之意，此方之妙全在大黃降氣以降血。對(duì)于吐血之癥，實(shí)證者十居六七，虛寒者十中一二。失血過(guò)多，如外傷出血者，宜獨(dú)參湯以救護(hù)其氣，氣不脫則血不奔矣；寒證者，面色慘白，手足清冷，脈沉微遲澀，宜甘草干姜湯主之。若以上諸方未能止血，應(yīng)考慮瘀血不行，導(dǎo)致血不止，血府逐瘀主之?？偠撝疄槲?，熱則行，冷則凝，見(jiàn)黑則止，遇寒亦止。止血之法雖多，而總莫先于降氣，沉香、紫蘇子、杏仁、旋覆花、降香、枳殼、半夏、厚樸、川貝母、香附之類隨癥加減。唐宗海曰“存得一分血，便保得一分命”，故以止血為第一法。

2消瘀

久病必虛，久病必瘀，血已止，經(jīng)脈中已動(dòng)之血溢出脈外，此為瘀血。失血過(guò)多則血虛，血能載氣，血虛必致氣虛，氣虛則血滯，脈絡(luò)瘀阻。凡有所瘀，無(wú)不阻塞氣道，阻滯生機(jī)，久則變?yōu)楣钦簟⒏裳?、癆祭。亦有久病必虛，久病必瘀，瘀血不去，新血不生，舊血亦不能自去也。臨床中常用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，八珍湯加桃仁、紅花、牡丹皮、枳殼、香附以補(bǔ)瀉兼施，祛瘀而不傷正，以氣血雙補(bǔ)，活血祛瘀，意氣行則血行。唐宗海又根據(jù)三焦辨證，從上、中、下三焦的角度，對(duì)癥治療。如血瘀上焦，癥見(jiàn)胸、背、肩疼痛、麻木等，宜用血府逐瘀湯或人參瀉肺湯，使上焦瘀血一并廓除。血瘀中焦，腹中脹滿，腰脅著痛，而帶脈環(huán)腰一周，下連血室，帶脈在中焦脾之部分，即從脾治，觀察張仲景腎著湯，可知治脾即是治帶，宜用甲己化土湯加桃仁、當(dāng)歸、姜黃主之。下焦瘀血多以婦科疾病常見(jiàn)，而下焦之瘀多屬陰凝，以溫藥治為宜，方以少腹逐瘀湯加吳茱萸、干姜等。綜其上，凡瘀證所見(jiàn)者，雖見(jiàn)氣虛、脾虛均應(yīng)消瘀為先，再予益氣、行氣，方能祛瘀生新。

3寧血

唐宗海認(rèn)為，沖氣逆亂是引起出血的根本原因，出血已止，瘀血已消，其血復(fù)潮動(dòng)而出者，為血不安其經(jīng)常故也。須用凝血之法，使血得安乃愈，故以寧血為第三法。氣屬于陽(yáng)，血屬于陰。氣為血之帥，血為氣之母。氣能生血，氣能行血，氣能攝血，血能載氣。二者相互依存，相互制約，相互為用。因此，血之所以不安者，皆由氣之不安故也，寧氣即是寧血。唐宗海在使用寧血法時(shí)特別重視各種動(dòng)血的原因，針對(duì)不同情況分別予以施治，達(dá)到陰平陽(yáng)秘，精神乃治。如外感風(fēng)寒以致吐血者，血止后出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)不和，以香蘇飲加柴胡、黃芩、當(dāng)歸、白芍藥、牡丹皮、阿膠治之；胃經(jīng)遺熱，氣燥血傷而動(dòng)血者，以犀角地黃湯合白虎湯治之；肺經(jīng)燥氣，失其津潤(rùn)之制節(jié)者，以清燥救肺湯治之；因肝經(jīng)風(fēng)火，血不能靜者，以逍遙散和之；沖氣上逆，氣逆血升者，法張仲景治血以治沖為要，麥門冬湯主之。由上可見(jiàn)，預(yù)防出血、瘀血，寧血至關(guān)重要。

4補(bǔ)血

唐宗海認(rèn)為，止血、消瘀、寧血三法雖可制止出血，但如果對(duì)失血所造成的虛損不及時(shí)補(bǔ)益，可引起一系列變證。《血證論》指出：“邪之所湊，其正必虛，去血既多，陰無(wú)有不虛者矣。”出血過(guò)多，必致血虛，血虛屬虛證范疇，故四法又可稱作“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”。陰者陽(yáng)之守，陰虛則陽(yáng)無(wú)所附，久且陽(yáng)隨而亡，故又以補(bǔ)虛為收功之法。唐宗海在運(yùn)用補(bǔ)血法時(shí)亦強(qiáng)調(diào)審證論治，但應(yīng)先以補(bǔ)肺胃為要。因肺為臟腑之華蓋，外合皮毛，內(nèi)主制節(jié)，肺虛則津液枯竭，故初必治肺。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主統(tǒng)血，五臟皆受氣于脾，故凡補(bǔ)劑，無(wú)不以脾為主，并提出滋胃用甘露飲，滋脾用人參固本湯或歸脾湯統(tǒng)治之。《內(nèi)經(jīng)》云“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血，是湯補(bǔ)心化血以奉周身”，宜用人參養(yǎng)榮湯補(bǔ)脾胃以補(bǔ)心。肝為藏血之臟，而血液運(yùn)行賴沖、任、帶三脈的統(tǒng)領(lǐng)，所以補(bǔ)血者總以補(bǔ)肝為要。肝血虛者，以四物湯加減，除補(bǔ)肝外，針對(duì)肝之辨證，還需配以柔肝、和肝之法。而腎為相火，心為君火，心腎不交，影響水液代謝，故針對(duì)腎臟的特性辨證施補(bǔ)。唐宗海認(rèn)為，凡虛者不可以不早也，地黃湯主之，若陰虛火旺者，加黃柏、知母。如小便清和，無(wú)痰氣者，左歸飲多服為佳，此為補(bǔ)腎陰法；宜補(bǔ)腎陽(yáng)者，腎為水臟，內(nèi)含陽(yáng)氣，是為命火，上泛則為雷龍之火，下斂則為元陽(yáng)之氣。引雷龍之火以歸根，則無(wú)上熱下寒、頭暈腰痛、腫喘癃閉之證，用腎氣丸從陰化陽(yáng)，補(bǔ)火濟(jì)水以治之。此為唐宗海從五臟出發(fā)探討補(bǔ)虛治法。臨床中還應(yīng)注意氣和血在補(bǔ)血與補(bǔ)虛方面的關(guān)系，氣能生血，故補(bǔ)氣亦能補(bǔ)血，用生脈飲加減；氣屬于陽(yáng)，血屬于陰，滋陰同時(shí)加用少量補(bǔ)陽(yáng)藥物，喻陽(yáng)中求陰。唐宗海認(rèn)為血證屬虛勞門，故宜滋補(bǔ)，根據(jù)心主血，脾統(tǒng)血，肝藏血，腎藏精、精血同源的臟象理論，補(bǔ)虛注重調(diào)補(bǔ)心肝脾腎，又因肺主氣，氣行則血行，氣虛則血滯，故益氣補(bǔ)肺亦不可忽略。又恐瘀邪未清，驟用補(bǔ)法則實(shí)以留邪為患，正氣反不受益，他指出實(shí)證斷不可用補(bǔ)虛之方，而虛證則不廢實(shí)證諸方[3]。在臨床中，應(yīng)四法融合，正確應(yīng)用，做到止血忌斂澀，消瘀忌破血，寧血勿傷陰，補(bǔ)虛忌溫陽(yáng)，方能提高療效。

5典型病例

李某，女，25歲。2013-10-15初診。周身散在出血點(diǎn)伴牙齦滲血2個(gè)月余?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)周身散在出血點(diǎn)，伴有牙齦滲血，遂就診于某醫(yī)院。查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.52×109/L，血紅蛋白109 g/L，血小板計(jì)數(shù)4×109/L。骨髓穿刺示：巨核細(xì)胞產(chǎn)板不良。診斷為免疫性血小板減少癥。予醋酸潑尼松龍24 mg，每日1次口服，并配合鈣片、維生素C等藥物口服治療。治療2個(gè)月后，血小板計(jì)數(shù)最高升至47×109/L，后復(fù)查血小板時(shí)高時(shí)低，遂于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。刻診：神清、精神可，面色少華，乏力，感冒，咳嗽無(wú)痰，未發(fā)熱，無(wú)明顯心慌憋氣等不適，納食可，夜寐安，小便可，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈沉數(shù)。查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.08×109/L，血紅蛋白110 g/L，血小板計(jì)數(shù)5×109/L。西醫(yī)診斷：免疫性血小板減少性紫癜。中醫(yī)診斷：紫癜病。證屬陰虛火旺證。治宜涼血止血，滋陰降火。方以十灰散加減。藥物組成：金銀花30 g，側(cè)柏炭20 g，玄參20 g，浙貝母15 g，龜版20 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，藕節(jié)30 g，牡丹皮15 g，虎杖15 g，三七3 g，茜草30 g，白茅根30 g，仙鶴草30 g，地黃炭10 g，遠(yuǎn)志10 g，阿膠20 g。7劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。7 d后二診，查血小板計(jì)數(shù)升至22×109/L，牙齦滲血減輕，周身未見(jiàn)新鮮出血點(diǎn)，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄，脈沉。上方去虎杖，加桃仁15 g，以通便、消瘀。7劑，每日1劑，水煎服。7 d后三診，患者周身散在陳舊性瘀斑瘀點(diǎn)，納呆，舌質(zhì)紅苔白，齒痕，脈沉。查血小板計(jì)數(shù)45×109/L，未訴明顯不適，二診方去玄參、浙貝母，加雞內(nèi)金15 g、茯苓15 g、山藥10 g，以健脾。7劑，每日1劑，水煎服。7 d后四診，患者納食可，舌質(zhì)紅，苔白，脈沉細(xì)，未訴明顯不適。三診方去雞內(nèi)金，加太子參15 g、麥門冬15 g，以滋陰益氣。7劑，每日1劑，水煎服。隨訪10個(gè)月，血小板計(jì)數(shù)逐漸升至(100～150)×109/L。

按：本例患者體質(zhì)羸瘦，邪氣內(nèi)侵，耗血?jiǎng)友?，以致血虛，血虛即陰虛，虛火?nèi)生，迫血妄行，以致出血，證屬陰虛火旺。治宜涼血止血，滋陰降火。遵急則治其標(biāo)，緩則治其本之原則，以止血為先。藥用牡丹皮、側(cè)柏炭、地黃炭涼血止血，茜草、白茅根、仙鶴草、藕節(jié)、三七止血，虎杖通經(jīng)活血，阿膠補(bǔ)血止血，玄參、龜版、女貞子、墨旱蓮、金銀花、浙貝母滋陰清熱，遠(yuǎn)志安神。血止后，周身散在陳舊瘀斑瘀點(diǎn)，予桃仁以消瘀，加雞內(nèi)金、茯苓、山藥以健脾化濕。血為陰，氣為陽(yáng)，氣與血相輔相成，氣隨血脫，故加用太子參、麥門冬滋陰益氣以生血。可見(jiàn)，治血四法在臨床中得到驗(yàn)證并且療效顯著。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：曹志娟)