改良直腸下端黏膜切除術(shù)治療中重度直腸前突30例療效觀察※

王愛磊陸慶革劉宇陳宏1鄭偉2

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸三科，河北唐山063000)

【關(guān)鍵詞】直腸前突；結(jié)直腸外科手術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.02.061

【中圖分類號(hào)】R657.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)02-0314-03

作者簡(jiǎn)介：王愛磊(1975—)，男，副主任醫(yī)師，碩士。研究方向：結(jié)直腸癌、炎性腸病、便秘、肛門疾病等。

收稿日期：(2013-12-31)

※ 項(xiàng)目來源：河北省衛(wèi)生廳2013年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題計(jì)劃(編號(hào)：20130320)

1河北省遵化市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北遵化064200

2河北省唐山市第八醫(yī)院內(nèi)科，河北唐山063000

直腸前突(rectocele，RC)亦稱直腸前膨出，患者多為中老年女性，手術(shù)仍為目前中重度RC最可靠的治療方法。直腸下端黏膜切除術(shù)(stapled transanal rectal resection，STARR)為近年來意大利學(xué)者Longo提出的治療直腸前突的新術(shù)式[1]。我院率先在河北省引進(jìn)開展該技術(shù)。2010-12—2012-12，我們將STARR術(shù)進(jìn)行改良治療中重度RC患者30例，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部30例均為河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸三科收治的中重度RC患者，年齡33～65歲，平均42歲；病程2～21年，平均6.5年；排糞造影示前突深度2.0～3.0 cm 10例，前突深度>3.0 cm 20例；合并直腸黏膜內(nèi)脫垂或套疊8例，會(huì)陰下降5例，Ⅱ～Ⅲ度痔病19例；術(shù)前系統(tǒng)保守治療時(shí)間均>3個(gè)月，療效不佳。

1.2病例選擇

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1992年第7次全國肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議擬訂的“功能性出口梗阻型便秘”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排糞造影示前突深度為中重度；②主要臨床表現(xiàn)：排便困難，伴有肛門堵塞感、肛門墜脹不適或排便不盡感，排便時(shí)間延長(zhǎng)，部分患者需要用手壓迫會(huì)陰或陰道協(xié)助排便；③年齡30～70歲女性；④患者簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2排除病例①妊娠期及哺乳期婦女，過敏體質(zhì)；② 1年之內(nèi)接受過肛門手術(shù)治療者；③有結(jié)腸慢傳輸?shù)人碌呐偶S困難，肛門阻塞感，會(huì)陰墜脹；④合并肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉術(shù)前常規(guī)清潔腸道，均采用腰麻[3]。

1.3.2手術(shù)方法手術(shù)器材：痔上黏膜環(huán)切吻合器及輔件(蘇州貝諾醫(yī)療器械有限公司，許可證號(hào)：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2005-0075號(hào))，規(guī)格型號(hào)：外徑 32 mm、34 mm；金屬腦壓板[杭州蕭山醫(yī)療器械廠，許可證號(hào)：浙杭藥管械(準(zhǔn))字2004第1030230號(hào)]，型號(hào)：NYB-2?；颊呷〗厥唬Ｒ?guī)消毒鋪巾，充分?jǐn)U肛，縫扎固定透明擴(kuò)肛器在肛門上，反復(fù)用碘伏棉球消毒直腸下段。先從截石位9點(diǎn)至3點(diǎn)位(順時(shí)針)直腸前壁在黏膜下層作2個(gè)半荷包縫合，第1個(gè)半荷包縫合位于前突上緣至最深點(diǎn)之間的中點(diǎn)，第2個(gè)半荷包位于前突最深點(diǎn)至齒線之間的中點(diǎn)。用金屬腦壓板從擴(kuò)肛器外側(cè)緊貼直腸后壁插入直腸，以便壓住直腸后壁黏膜，置入吻合器。依次將荷包線結(jié)扎，松緊適宜。將荷包線由吻合器側(cè)孔引出，適度牽拉，關(guān)閉吻合器。指診檢查陰道后壁有無凹陷，確認(rèn)陰道后壁光滑后，打開保險(xiǎn)，啟動(dòng)吻合器切除吻合。旋開取出吻合器，檢查吻合口是否完整，活動(dòng)性出血點(diǎn)用1號(hào)線“8”字縫扎。同法行直腸后壁2個(gè)半荷包縫合，同樣以金屬腦壓板擋住直腸前壁黏膜，切除直腸后壁黏膜。最后結(jié)扎切除2個(gè)吻合口連接處形成的“畸角”狀黏膜隆起[3]。混合痔較重的患者行外剝內(nèi)扎術(shù)。切除吻合完成后，在肛門與陰道間略靠陰道側(cè)，橫行切開會(huì)陰部，切口約3～4 cm，逐層切開分離直腸陰道隔，間斷縫合分離的會(huì)陰體和肛提肌的直腸前交叉纖維。充分止血消毒后間斷縫合皮下組織、皮膚。

1.3.3術(shù)后處理術(shù)后靜臥6 h，第2 d進(jìn)普食。適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。每日會(huì)陰切口換藥，5～7 d拆線，肛門納太寧拴(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083150)，每日1枚。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，參照1992年第7次全國肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議擬訂的療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。治愈：臨床癥狀消失，排糞造影正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，排糞造影RC深度明顯變淺；有效：臨床癥狀改善，排糞造影改變不明顯；無效：臨床癥狀和排糞造影均無變化。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況全部30例，平均手術(shù)時(shí)間(24.35±6.32) min，術(shù)中出血(23.67±6.43) mL，傷口愈合時(shí)間(7.18±2.30) d；術(shù)后并發(fā)疼痛4例，肛門墜脹4例，尿潴留3例，感染1例。治愈26例，顯效4例，有效0例，無效0例，總有效率100%。

2.2本組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月RC深度變化見表1。

表1　本組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月RC深度變化比較　 ± s

與術(shù)前比較，*P<0.05

由表1可見，全部30例術(shù)后3個(gè)月靜息位及力排時(shí)RC深度較術(shù)前明顯變淺(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月靜息位與力排時(shí)RC深度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

女性直腸前壁由直腸陰道隔支持，該隔主要由骨盆內(nèi)筋膜構(gòu)成，內(nèi)有肛提肌中線交叉纖維體及會(huì)陰體，若直腸陰道隔松弛，直腸前壁向前膨出，則產(chǎn)生類似疝突出的表現(xiàn)，即形成RC。女性較男性會(huì)陰體窄小，骨盆出口大，直腸陰道隔較薄弱，三角區(qū)尿生殖三角的肌肉筋膜不夠堅(jiān)強(qiáng)，決定了女性更易患RC[4]。此外，直腸陰道隔由陰道分娩所致的撕裂和分離也是RC發(fā)病的重要原因[5]。

中重度RC保守治療效果多不理想，手術(shù)是目前臨床上治療該病的主要手段[6-7]。STARR手術(shù)可顯著改善臨床癥狀，有效率達(dá)85%～90%，術(shù)后并發(fā)癥較少[8-9]。STARR術(shù)應(yīng)用2個(gè)痔上黏膜環(huán)切吻合器，依次切除直腸中下端前壁及后壁冗長(zhǎng)、脫垂的黏膜及黏膜下層，從而縮小了直腸前突的寬度及深度，吻合口使黏膜下層與肌層瘢痕粘連，加強(qiáng)了直腸前壁的力量，進(jìn)一步減輕了直腸前突的程度，從而消除直腸下端排便時(shí)形成的囊袋狀結(jié)構(gòu)，直腸中下端的直腸內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)得到重構(gòu)，直腸的順應(yīng)性降低，正常解剖結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)功能得以恢復(fù)，故可改善各種癥狀。并且STARR術(shù)可同時(shí)解決直腸黏膜內(nèi)脫垂、內(nèi)痔及混合痔，消除上述疾病引發(fā)的臨床癥狀，輔助提高療效[10]。

術(shù)中操作重點(diǎn)是荷包縫合，荷包線應(yīng)走行于黏膜下層，縫線過淺，容易引起黏膜撕裂出血，過深則不易將黏膜完全拉入吻合器套管內(nèi)。對(duì)于半荷包縫合的數(shù)量，我們認(rèn)為1個(gè)半荷包不足。以將足夠的腸壁牽入釘倉內(nèi)，從而致使前突囊袋切除不足。3個(gè)半荷包切除寬度雖然夠大，但在直腸擴(kuò)張器狹小的空間內(nèi)進(jìn)行縫合難度較大，并且吻合口的張力較大，術(shù)后鈦釘容易過早脫落，進(jìn)而出現(xiàn)出血，吻合口裂開等并發(fā)癥，同時(shí)由于切除組織過多，直腸陰道瘺的危險(xiǎn)亦增加。我們?cè)趯?shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，采用2個(gè)半荷包，即可切除足夠的組織，消除冗長(zhǎng)的腸壁。而且，荷包定位也很重要，由于患者的身高、前突縱徑等不同，不能機(jī)械的規(guī)定距離齒線的長(zhǎng)度，我們將第1個(gè)半荷包縫合定位于前突上緣至最深點(diǎn)之間的中點(diǎn)，第2個(gè)半荷包位于前突最深點(diǎn)至齒線之間的中點(diǎn)，這樣更容易量化荷包縫合的位置。

經(jīng)雙痔上黏膜環(huán)切吻合器消除了RC的囊袋樣松弛黏膜，吻合口使黏膜下層和肌層瘢痕產(chǎn)生粘連，雖然部分加強(qiáng)了直腸前壁的力量，但是直腸陰道隔內(nèi)肛提肌的恥骨直腸肌部分的中線交叉纖維及會(huì)陰體缺損不能完全糾正，致使直腸前壁的力量不足。故此，切除吻合完成后，略靠陰道側(cè)橫行切開會(huì)陰部，分離直腸陰道隔，間斷縫合分離的會(huì)陰體和肛提肌的直腸前交叉纖維，進(jìn)一步加強(qiáng)直腸前壁，恢復(fù)直腸及盆底解剖結(jié)構(gòu)。故可進(jìn)一步改善直腸出口梗阻引起的癥狀，更有效地防止復(fù)發(fā)。

本組病例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，治愈26例，顯效4例，總有效率100%。對(duì)比術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月排糞造影的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前突在術(shù)后靜息位及力排時(shí)，明顯得以糾正，同時(shí)比較靜息位與力排時(shí)前突深度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步說明改良STARR術(shù)充分糾正了患者排便動(dòng)力學(xué)的異常。

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(本文編輯：李珊珊)