楊 梅 楊云英 蘇蓮花 楊 嵩

主動脈夾層是主動脈疾病中最常見的災難性疾病，其死亡率極高，主動脈破裂為其致死的首要原因。有報道約80%的急性夾層死于主動脈破裂，且多發(fā)生于起病的48 h以內(nèi)。主動脈夾層按照Stanford分型可分為A，B兩型，其中A型指夾層累及升主動脈，無論遠端范圍如何;B型指夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈。Stanford A型主動脈夾層的治療方式以手術(shù)治療為主。我國急性主動脈夾層的發(fā)病率遠高于其他類型的主動脈疾病，其中Stanford A型主動脈夾層約占主動脈疾病的60% ～70%，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降，手術(shù)病死率也已下降至9.0% ～23.3%［1］?，F(xiàn)將Stanford A型夾層動脈瘤患者的圍手術(shù)期護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2012年5月在我院診斷為Stanford A型夾層動脈瘤并行外科手術(shù)治療的患者37例，其中男28例，女9例。年齡32～75歲，平均(50.11±12.00)歲。均以胸痛為主訴入院，起病時間10 h～3 d。既往高血壓病史16例，Ⅲ期梅毒1例，馬凡綜合征2例，糖尿病4例，冠心病2例。入院后完善各項檢查，包括抽血檢查、心電圖、心臟彩超、肝腎B超、胸部平片、全主動脈CT(平掃+增強+三維)、主動脈造影、MRI等，了解夾層破口位置、數(shù)量，夾層撕裂范圍，所有主要分支血管血流情況，心腦肝腎功能情況等，為手術(shù)方式的確定提供最大的幫助。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 生活護理 患者絕對臥床休息;床上大小便，必要時留置導尿管;給予低鹽、低脂清淡易消化飲食，保持胃腸道通暢，避免便秘以減少腹內(nèi)壓，可以加用乳果糖或者緩瀉劑促進排便;禁煙酒及辛辣等刺激性食物。

2.1.2 心理護理 主動脈夾層病情重，進展快，風險大，患者對疾病不了解或了解少，經(jīng)常合并有焦慮、緊張、恐懼等心理狀態(tài)，并且擔心治療費用太高等。針對這種情況，應該安慰患者的情緒，向患者介紹治療成功的例子，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者的負面情緒，避免患者情緒的波動，減少主動脈破裂的風險?？捎枰赃m當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，為患者營造安靜、舒適的住院環(huán)境，并實現(xiàn)高質(zhì)量的睡眠［3］。

2.1.3 術(shù)前病情護理 (1)癥狀監(jiān)測。監(jiān)測生命體征，包括神志、心率、心律、血壓、呼吸、氧飽和度、尿量、微循環(huán)狀態(tài)等。(2)血壓控制。大部分主動脈夾層患者合并有高血壓病史。主動脈夾層患者主動脈撕裂后，組織水腫，脆性增加，對壓力變化敏感。所以主動脈夾層患者入院后，需要進行血壓控制，目標在收縮壓100 ～120 mmHg、舒張壓70 ～80 mmHg［4］，臨床上可以使用硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油等控制血壓，單用或者兩聯(lián)甚至多種連用。(3)控制心率。持續(xù)低流量吸氧，增加心肌供氧量，減輕心臟負擔。心率過快，可使夾層血腫進一步延伸，動脈撕裂范圍擴大?？墒褂渺o脈β受體阻滯劑(可控性好)，抑制心肌收縮力，減慢心率，降低左心室射血速度，將心率控制在60～75次/min［5］。(4)疼痛控制。主動脈夾層患者的主要癥狀是疼痛。鎮(zhèn)痛治療多使用嗎啡、哌替啶、芬太尼等阿片類止痛藥物，因為疼痛刺激容易誘發(fā)血壓波動，造成嚴重后果，在使用同時注意控制用量，避免產(chǎn)生呼吸抑制，必要時加用鎮(zhèn)靜藥物治療［6］。

2.1.4 術(shù)前準備 對患者進行疾病知識宣教，介紹手術(shù)目的、意義、手術(shù)大致過程及術(shù)中與術(shù)后注意事項，介紹一些簡單手勢，方便術(shù)后早期帶有氣管插管時的溝通。常規(guī)皮膚準備，測量身高體重，術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲，影像學檢查，肝素鈉、魚精蛋白、20%白蛋白、預防性抗生素等帶入手術(shù)室，術(shù)前配紅細胞、血小板。

2.1.5 安全護送 主動脈夾層患者常需要做CT，MRI等檢查，或需要轉(zhuǎn)科進行治療，而主動脈夾層患者在運送途中常因路上車床推動引起的振動會發(fā)生病情突變，因此在運送患者前，應做好充分的準備，包括吸氧、心電監(jiān)護、鎮(zhèn)靜藥、降壓藥的準備［2］。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 循環(huán)監(jiān)測 主動脈夾層患者外科手術(shù)治療是在體外循環(huán)下進行的。體外循環(huán)帶來的炎癥反應可對全身造成巨大的影響，包括心臟、血管、肺、肝、腎等臟器。術(shù)后早期容易有血流動力學波動，出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，造成生命體征的波動。術(shù)后要密切觀察患者生命體征，進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，了解循環(huán)容量情況，血壓控制在100～120 mmHg/70～80 mmHg。每小時記錄小便量，定期監(jiān)測血乳酸水平和混合靜脈血氧飽和度，了解灌注情況。體外循環(huán)術(shù)后容易帶來毛細血管滲漏，所以術(shù)后補充容量時，以輸注膠體液為主，提高液體輸入中膠體的比例，減少毛細血管滲透帶來的并發(fā)癥，包括低氧血癥和全身水腫等。

武漢商學院國際商務專業(yè)的人才培養(yǎng)目標，是在對用人單位需求進行深入了解和調(diào)研后，經(jīng)教研室老師多次討論后共同制定的，目標明確，具有針對性，有效地避免了培養(yǎng)的盲目性，課程的設(shè)置與實踐緊密結(jié)合，重視學生專業(yè)素養(yǎng)和技能水平的培養(yǎng)。

2.2.2 引流量監(jiān)測 主動脈夾層患者外科手術(shù)時間較長，凝血因子消耗大，術(shù)中的低溫保護，術(shù)后復溫不全，肝素中和不完全，體外循環(huán)和手術(shù)創(chuàng)傷帶來的機體炎癥反應引起的凝血功能紊亂等原因，將導致術(shù)后出血較多。過多的失血一方面帶來循環(huán)不穩(wěn)定，同時大量的輸注血制品也會帶來相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后早期引流量較多時，首先判斷是否為活動性出血，包括了解出血量、性狀，復查血常規(guī)，出凝血常規(guī)、活化凝血時間(ACT)。在追加足夠的魚精蛋白后，使ACT達到正常值后，觀察出血情況。在排除活動性出血可能性后，可以使用血漿、冷沉淀、血小板等凝血因子，同時使用化學止血藥物，如注射用血凝酶、6－氨基己酸等，有條件還可以使用重組人第VII因子［7］。化學止血藥物盡可能在補充凝血因子后使用效果更佳。在出血得到控制后，特別是使用重組人第VII因子后，有些效果較佳，很快便沒有引流液，這時要注意排查引流管堵塞的可能，避免因此產(chǎn)生心包填塞的可能。在觀察引流量的過程中，要定期擠壓管道，輔助血凝塊的排出，減少堵管可能。

2.2.3 神經(jīng)功能監(jiān)測 主動脈夾層患者存在腦部并發(fā)癥的高危因素，體外循環(huán)過程可能導致腦出血可能。主動脈夾層患者因為夾層撕裂導致血管組織炎癥反應加劇，使得組織脆性增加，容易引起組織脫落形成腦梗死可能。術(shù)前可能存在腦缺血缺氧改變，術(shù)中的低灌注會加劇病變，造成術(shù)后腦缺血缺氧病的可能。術(shù)后要密切觀察患者瞳孔大小、對光反射、神志、生理反射和病理反射情況，可以適當使用具有神經(jīng)保護功能的藥物、脫水劑等，必要時行頭顱CT檢查并請神經(jīng)科會診協(xié)助診療。

2.2.4 呼吸功能監(jiān)測 主動脈夾層患者術(shù)后的毛細血管滲漏容易導致肺部滲出，造成第三間隙和細胞水腫，引起Ⅰ型呼吸衰竭。特別是在合并循環(huán)功能不穩(wěn)定，引流量多，大量輸注血制品的情況下，術(shù)后低氧血癥更常見。低氧帶來的呼吸機使用時間延長，使呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率升高，而肺炎帶來的全身性炎癥反應以及進一步的膿毒癥甚至是多器官功能衰竭，將增加預后不良和死亡率。

2.2.5 肝腎功能監(jiān)測 主動脈夾層波及范圍較廣，容易影響肝腎的供血情況，造成肝腎功能不全。術(shù)中手術(shù)時間長，炎癥應激反應以及低灌注帶來的損傷，可能會加劇肝腎功能的惡化。術(shù)后要密切觀察尿量、尿比重、血肌酐、尿素氮、管型等腎功能指標和谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、膽堿酯酶、凝血因子、蛋白情況等肝功能指標。對潛在肝腎功能不全的患者治療過程中，要密切觀察相關(guān)指標的變化，還要避免損傷肝腎功能藥物的使用［8］。

2.2.6 內(nèi)環(huán)境監(jiān)測 主動脈夾層外科手術(shù)圍術(shù)期要密切監(jiān)測內(nèi)環(huán)境情況，包括酸堿水平和電解質(zhì)情況。術(shù)后早期由于容量的不足，容易出現(xiàn)乳酸升高和代謝性酸中毒;隨后由于利尿治療，容易出現(xiàn)低鉀血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒。所以在早期擴容的同時，可以使用山莨菪堿改善微循環(huán)，在利尿過程中，要適當補鉀，并且使用螺內(nèi)酯片改善高鈉血癥。若術(shù)后合并腎功能不全，更要密切觀察電解質(zhì)情況并掌握好腎替代治療的指征。

2.2.7 預防感染 主動脈夾層患者外科手術(shù)時間長帶來的應激、體外循環(huán)的炎癥反應，體內(nèi)植入物、手術(shù)切口、切口引流管、氣管插管、有創(chuàng)動脈置管、深靜脈置管、尿管、胃管等，都是術(shù)后易感因素。所以術(shù)后護理過程中，各項操作要注意無菌，避免感染的發(fā)生［9］。

2.2.8 心理護理 患者術(shù)后在監(jiān)護室治療時間一般至少需要48 h甚至更長。監(jiān)護室為了減少皮膚壓損而致壓瘡的風險，多使用氣墊床，舒適感較差，并且患者在監(jiān)護室臥床時間長，容易出現(xiàn)不良情緒，如煩躁、譫妄、違拗等。因此，在術(shù)后護理過程中，不僅要從病情上加強護理，也要從心理上進行護理，鼓勵患者、包容患者，用心讓患者感受到溫暖，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 出院指導 主動脈夾層患者術(shù)后順利恢復出院前，指導患者注意休息，適當活動，勞逸結(jié)合;控制高血壓;低鹽低脂飲食，注意維生素的攝入，保持大便通暢;戒煙戒酒，控制不良情緒;定期復查。

3 結(jié)果

本組37例患者中30例患者治愈出院，其中4例術(shù)后合并胸腔積液，4例術(shù)后合并呼吸衰竭并行氣管切開術(shù)，1例術(shù)后合并急性腎功能不全并行CRRT治療。死亡7例，其中5例是多器官功能衰竭，2例是低心排綜合征。

4 討論

主動脈夾層極為兇險，如不及時治療急性期死亡率高達22.7% ～68.0%［10］，且治療時間每延后1 h死亡率增加1% ～2%［11］。Stanford A型主動脈夾層手術(shù)的效果優(yōu)于藥物治療，且主動脈夾層破裂和主動脈瓣關(guān)閉不全致死的危險性較大，因此對于Stanford A型主動脈夾層無論是急性期或是慢性期均采取以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)前常規(guī)護理中的生命體征和癥狀的監(jiān)測觀察非常重要，它能有效了解患者夾層有沒有進展，波及范圍多大，對器官功能的影響程度如何等。如主動脈夾層累及弓部三分支以及向下累及雙側(cè)髂外動脈時，會影響到四肢血壓，所以需要了解四肢血壓情況，以便輔助判斷主動脈夾層累及的范圍;夾層累及升主動脈冠狀竇時，可能累及左右冠狀動脈而產(chǎn)生急性冠脈綜合征的癥狀，最嚴重的為冠脈斷裂，因此要密切觀察心電圖、心肌酶學以及急性冠脈綜合征的癥狀;夾層累及主動脈瓣造成嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全時，可能會帶來脈壓差的增大和急性左心衰竭的癥狀;夾層累及頭臂干和左頸動脈時，因為腦部血流受到影響，患者有時會有神志的變化，如嗜睡、煩躁或者淡漠等;夾層累及腹部分支血管時，會有腹痛、嘔吐、腹瀉等癥狀;夾層累及雙腎動脈時，可能合并腰痛、血尿、尿少、肌酐升高等。這些變化大部分能在護理工作中發(fā)現(xiàn)，及時報告能夠給患者帶來更多獲益。

主動脈夾層患者的血壓太高容易誘發(fā)主動脈夾層撕裂的進展或者主動脈破裂的發(fā)生;血壓太低會導致臟器灌注不足，使圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率升高。對血壓進行控制，最關(guān)鍵的是避免血壓波動，因為血壓波動帶來的血管內(nèi)壓力變化的風險更高。所以在臨床護理中，要特別注意觀察血壓的情況，及時報告醫(yī)師。

主動脈夾層患者主訴多為胸痛，特別是剛發(fā)病時，多數(shù)疼痛在前胸靠近胸骨部位，呈劇烈撕裂樣疼痛，向肩背、頭頸、腹部放射。由于夾層部位不同，疼痛部位、放射方向不同，夾層波及腎動脈時可引起腰痛?；颊咦≡汉笕魺o明顯疼痛，考慮夾層已停止撕裂，無繼續(xù)進展;若疼痛繼續(xù)或者加重，考慮夾層仍有繼續(xù)撕裂，應立即報告醫(yī)師處理，并盡可能安慰患者情緒。護理工作中要特別注意患者疼痛的主訴并及時報告醫(yī)師。

術(shù)后護理首先為預防感染帶來最重要的保證，包括多條管道的護理以及各項基礎(chǔ)護理的實施;其次臟器功能監(jiān)測及匯報，能讓醫(yī)師及時、客觀、明確地判斷病情的變化，對于治療策略和措施的調(diào)整以及治療的效果有非常大的幫助。另外，治療過程中對患者的親切、平和、溫暖的態(tài)度和心理護理，能讓患者更加堅強、自信，幫助患者樹立與疾病斗爭的信心。

綜上所述，Stanford A型主動脈夾層風險高，死亡率高，外科手術(shù)是治療的首選，而精細的圍術(shù)期護理為治療的成功提供了保證。

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