楊 梅 楊云英 蘇蓮花 楊 嵩

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈疾病中最常見(jiàn)的災(zāi)難性疾病，其死亡率極高，主動(dòng)脈破裂為其致死的首要原因。有報(bào)道約80%的急性?shī)A層死于主動(dòng)脈破裂，且多發(fā)生于起病的48 h以內(nèi)。主動(dòng)脈夾層按照Stanford分型可分為A，B兩型，其中A型指夾層累及升主動(dòng)脈，無(wú)論遠(yuǎn)端范圍如何;B型指夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈。Stanford A型主動(dòng)脈夾層的治療方式以手術(shù)治療為主。我國(guó)急性主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他類型的主動(dòng)脈疾病，其中Stanford A型主動(dòng)脈夾層約占主動(dòng)脈疾病的60% ～70%，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降，手術(shù)病死率也已下降至9.0% ～23.3%［1］?，F(xiàn)將Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2012年5月在我院診斷為Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤并行外科手術(shù)治療的患者37例，其中男28例，女9例。年齡32～75歲，平均(50.11±12.00)歲。均以胸痛為主訴入院，起病時(shí)間10 h～3 d。既往高血壓病史16例，Ⅲ期梅毒1例，馬凡綜合征2例，糖尿病4例，冠心病2例。入院后完善各項(xiàng)檢查，包括抽血檢查、心電圖、心臟彩超、肝腎B超、胸部平片、全主動(dòng)脈CT(平掃+增強(qiáng)+三維)、主動(dòng)脈造影、MRI等，了解夾層破口位置、數(shù)量，夾層撕裂范圍，所有主要分支血管血流情況，心腦肝腎功能情況等，為手術(shù)方式的確定提供最大的幫助。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 生活護(hù)理 患者絕對(duì)臥床休息;床上大小便，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管;給予低鹽、低脂清淡易消化飲食，保持胃腸道通暢，避免便秘以減少腹內(nèi)壓，可以加用乳果糖或者緩瀉劑促進(jìn)排便;禁煙酒及辛辣等刺激性食物。

2.1.2 心理護(hù)理 主動(dòng)脈夾層病情重，進(jìn)展快，風(fēng)險(xiǎn)大，患者對(duì)疾病不了解或了解少，經(jīng)常合并有焦慮、緊張、恐懼等心理狀態(tài)，并且擔(dān)心治療費(fèi)用太高等。針對(duì)這種情況，應(yīng)該安慰患者的情緒，向患者介紹治療成功的例子，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者的負(fù)面情緒，避免患者情緒的波動(dòng)，減少主動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)?？捎枰赃m當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，為患者營(yíng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，并實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的睡眠［3］。

2.1.3 術(shù)前病情護(hù)理 (1)癥狀監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)生命體征，包括神志、心率、心律、血壓、呼吸、氧飽和度、尿量、微循環(huán)狀態(tài)等。(2)血壓控制。大部分主動(dòng)脈夾層患者合并有高血壓病史。主動(dòng)脈夾層患者主動(dòng)脈撕裂后，組織水腫，脆性增加，對(duì)壓力變化敏感。所以主動(dòng)脈夾層患者入院后，需要進(jìn)行血壓控制，目標(biāo)在收縮壓100 ～120 mmHg、舒張壓70 ～80 mmHg［4］，臨床上可以使用硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油等控制血壓，單用或者兩聯(lián)甚至多種連用。(3)控制心率。持續(xù)低流量吸氧，增加心肌供氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。心率過(guò)快，可使夾層血腫進(jìn)一步延伸，動(dòng)脈撕裂范圍擴(kuò)大?？墒褂渺o脈β受體阻滯劑(可控性好)，抑制心肌收縮力，減慢心率，降低左心室射血速度，將心率控制在60～75次/min［5］。(4)疼痛控制。主動(dòng)脈夾層患者的主要癥狀是疼痛。鎮(zhèn)痛治療多使用嗎啡、哌替啶、芬太尼等阿片類止痛藥物，因?yàn)樘弁创碳と菀渍T發(fā)血壓波動(dòng)，造成嚴(yán)重后果，在使用同時(shí)注意控制用量，避免產(chǎn)生呼吸抑制，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜藥物治療［6］。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，介紹手術(shù)目的、意義、手術(shù)大致過(guò)程及術(shù)中與術(shù)后注意事項(xiàng)，介紹一些簡(jiǎn)單手勢(shì)，方便術(shù)后早期帶有氣管插管時(shí)的溝通。常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，測(cè)量身高體重，術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲，影像學(xué)檢查，肝素鈉、魚精蛋白、20%白蛋白、預(yù)防性抗生素等帶入手術(shù)室，術(shù)前配紅細(xì)胞、血小板。

2.1.5 安全護(hù)送 主動(dòng)脈夾層患者常需要做CT，MRI等檢查，或需要轉(zhuǎn)科進(jìn)行治療，而主動(dòng)脈夾層患者在運(yùn)送途中常因路上車床推動(dòng)引起的振動(dòng)會(huì)發(fā)生病情突變，因此在運(yùn)送患者前，應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜藥、降壓藥的準(zhǔn)備［2］。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 循環(huán)監(jiān)測(cè) 主動(dòng)脈夾層患者外科手術(shù)治療是在體外循環(huán)下進(jìn)行的。體外循環(huán)帶來(lái)的炎癥反應(yīng)可對(duì)全身造成巨大的影響，包括心臟、血管、肺、肝、腎等臟器。術(shù)后早期容易有血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，造成生命體征的波動(dòng)。術(shù)后要密切觀察患者生命體征，進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，了解循環(huán)容量情況，血壓控制在100～120 mmHg/70～80 mmHg。每小時(shí)記錄小便量，定期監(jiān)測(cè)血乳酸水平和混合靜脈血氧飽和度，了解灌注情況。體外循環(huán)術(shù)后容易帶來(lái)毛細(xì)血管滲漏，所以術(shù)后補(bǔ)充容量時(shí)，以輸注膠體液為主，提高液體輸入中膠體的比例，減少毛細(xì)血管滲透帶來(lái)的并發(fā)癥，包括低氧血癥和全身水腫等。

武漢商學(xué)院國(guó)際商務(wù)專業(yè)的人才培養(yǎng)目標(biāo)，是在對(duì)用人單位需求進(jìn)行深入了解和調(diào)研后，經(jīng)教研室老師多次討論后共同制定的，目標(biāo)明確，具有針對(duì)性，有效地避免了培養(yǎng)的盲目性，課程的設(shè)置與實(shí)踐緊密結(jié)合，重視學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)和技能水平的培養(yǎng)。

2.2.2 引流量監(jiān)測(cè) 主動(dòng)脈夾層患者外科手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，凝血因子消耗大，術(shù)中的低溫保護(hù)，術(shù)后復(fù)溫不全，肝素中和不完全，體外循環(huán)和手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的機(jī)體炎癥反應(yīng)引起的凝血功能紊亂等原因，將導(dǎo)致術(shù)后出血較多。過(guò)多的失血一方面帶來(lái)循環(huán)不穩(wěn)定，同時(shí)大量的輸注血制品也會(huì)帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后早期引流量較多時(shí)，首先判斷是否為活動(dòng)性出血，包括了解出血量、性狀，復(fù)查血常規(guī)，出凝血常規(guī)、活化凝血時(shí)間(ACT)。在追加足夠的魚精蛋白后，使ACT達(dá)到正常值后，觀察出血情況。在排除活動(dòng)性出血可能性后，可以使用血漿、冷沉淀、血小板等凝血因子，同時(shí)使用化學(xué)止血藥物，如注射用血凝酶、6－氨基己酸等，有條件還可以使用重組人第VII因子［7］。化學(xué)止血藥物盡可能在補(bǔ)充凝血因子后使用效果更佳。在出血得到控制后，特別是使用重組人第VII因子后，有些效果較佳，很快便沒(méi)有引流液，這時(shí)要注意排查引流管堵塞的可能，避免因此產(chǎn)生心包填塞的可能。在觀察引流量的過(guò)程中，要定期擠壓管道，輔助血凝塊的排出，減少堵管可能。

2.2.3 神經(jīng)功能監(jiān)測(cè) 主動(dòng)脈夾層患者存在腦部并發(fā)癥的高危因素，體外循環(huán)過(guò)程可能導(dǎo)致腦出血可能。主動(dòng)脈夾層患者因?yàn)閵A層撕裂導(dǎo)致血管組織炎癥反應(yīng)加劇，使得組織脆性增加，容易引起組織脫落形成腦梗死可能。術(shù)前可能存在腦缺血缺氧改變，術(shù)中的低灌注會(huì)加劇病變，造成術(shù)后腦缺血缺氧病的可能。術(shù)后要密切觀察患者瞳孔大小、對(duì)光反射、神志、生理反射和病理反射情況，可以適當(dāng)使用具有神經(jīng)保護(hù)功能的藥物、脫水劑等，必要時(shí)行頭顱CT檢查并請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診協(xié)助診療。

2.2.4 呼吸功能監(jiān)測(cè) 主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后的毛細(xì)血管滲漏容易導(dǎo)致肺部滲出，造成第三間隙和細(xì)胞水腫，引起Ⅰ型呼吸衰竭。特別是在合并循環(huán)功能不穩(wěn)定，引流量多，大量輸注血制品的情況下，術(shù)后低氧血癥更常見(jiàn)。低氧帶來(lái)的呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)，使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率升高，而肺炎帶來(lái)的全身性炎癥反應(yīng)以及進(jìn)一步的膿毒癥甚至是多器官功能衰竭，將增加預(yù)后不良和死亡率。

2.2.5 肝腎功能監(jiān)測(cè) 主動(dòng)脈夾層波及范圍較廣，容易影響肝腎的供血情況，造成肝腎功能不全。術(shù)中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，炎癥應(yīng)激反應(yīng)以及低灌注帶來(lái)的損傷，可能會(huì)加劇肝腎功能的惡化。術(shù)后要密切觀察尿量、尿比重、血肌酐、尿素氮、管型等腎功能指標(biāo)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、膽堿酯酶、凝血因子、蛋白情況等肝功能指標(biāo)。對(duì)潛在肝腎功能不全的患者治療過(guò)程中，要密切觀察相關(guān)指標(biāo)的變化，還要避免損傷肝腎功能藥物的使用［8］。

2.2.6 內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè) 主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)圍術(shù)期要密切監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境情況，包括酸堿水平和電解質(zhì)情況。術(shù)后早期由于容量的不足，容易出現(xiàn)乳酸升高和代謝性酸中毒;隨后由于利尿治療，容易出現(xiàn)低鉀血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒。所以在早期擴(kuò)容的同時(shí)，可以使用山莨菪堿改善微循環(huán)，在利尿過(guò)程中，要適當(dāng)補(bǔ)鉀，并且使用螺內(nèi)酯片改善高鈉血癥。若術(shù)后合并腎功能不全，更要密切觀察電解質(zhì)情況并掌握好腎替代治療的指征。

2.2.7 預(yù)防感染 主動(dòng)脈夾層患者外科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)帶來(lái)的應(yīng)激、體外循環(huán)的炎癥反應(yīng)，體內(nèi)植入物、手術(shù)切口、切口引流管、氣管插管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管、深靜脈置管、尿管、胃管等，都是術(shù)后易感因素。所以術(shù)后護(hù)理過(guò)程中，各項(xiàng)操作要注意無(wú)菌，避免感染的發(fā)生［9］。

2.2.8 心理護(hù)理 患者術(shù)后在監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間一般至少需要48 h甚至更長(zhǎng)。監(jiān)護(hù)室為了減少皮膚壓損而致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，多使用氣墊床，舒適感較差，并且患者在監(jiān)護(hù)室臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)不良情緒，如煩躁、譫妄、違拗等。因此，在術(shù)后護(hù)理過(guò)程中，不僅要從病情上加強(qiáng)護(hù)理，也要從心理上進(jìn)行護(hù)理，鼓勵(lì)患者、包容患者，用心讓患者感受到溫暖，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 出院指導(dǎo) 主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后順利恢復(fù)出院前，指導(dǎo)患者注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，勞逸結(jié)合;控制高血壓;低鹽低脂飲食，注意維生素的攝入，保持大便通暢;戒煙戒酒，控制不良情緒;定期復(fù)查。

3 結(jié)果

本組37例患者中30例患者治愈出院，其中4例術(shù)后合并胸腔積液，4例術(shù)后合并呼吸衰竭并行氣管切開術(shù)，1例術(shù)后合并急性腎功能不全并行CRRT治療。死亡7例，其中5例是多器官功能衰竭，2例是低心排綜合征。

4 討論

主動(dòng)脈夾層極為兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療急性期死亡率高達(dá)22.7% ～68.0%［10］，且治療時(shí)間每延后1 h死亡率增加1% ～2%［11］。Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的效果優(yōu)于藥物治療，且主動(dòng)脈夾層破裂和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全致死的危險(xiǎn)性較大，因此對(duì)于Stanford A型主動(dòng)脈夾層無(wú)論是急性期或是慢性期均采取以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)前常規(guī)護(hù)理中的生命體征和癥狀的監(jiān)測(cè)觀察非常重要，它能有效了解患者夾層有沒(méi)有進(jìn)展，波及范圍多大，對(duì)器官功能的影響程度如何等。如主動(dòng)脈夾層累及弓部三分支以及向下累及雙側(cè)髂外動(dòng)脈時(shí)，會(huì)影響到四肢血壓，所以需要了解四肢血壓情況，以便輔助判斷主動(dòng)脈夾層累及的范圍;夾層累及升主動(dòng)脈冠狀竇時(shí)，可能累及左右冠狀動(dòng)脈而產(chǎn)生急性冠脈綜合征的癥狀，最嚴(yán)重的為冠脈斷裂，因此要密切觀察心電圖、心肌酶學(xué)以及急性冠脈綜合征的癥狀;夾層累及主動(dòng)脈瓣造成嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可能會(huì)帶來(lái)脈壓差的增大和急性左心衰竭的癥狀;夾層累及頭臂干和左頸動(dòng)脈時(shí)，因?yàn)槟X部血流受到影響，患者有時(shí)會(huì)有神志的變化，如嗜睡、煩躁或者淡漠等;夾層累及腹部分支血管時(shí)，會(huì)有腹痛、嘔吐、腹瀉等癥狀;夾層累及雙腎動(dòng)脈時(shí)，可能合并腰痛、血尿、尿少、肌酐升高等。這些變化大部分能在護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告能夠給患者帶來(lái)更多獲益。

主動(dòng)脈夾層患者的血壓太高容易誘發(fā)主動(dòng)脈夾層撕裂的進(jìn)展或者主動(dòng)脈破裂的發(fā)生;血壓太低會(huì)導(dǎo)致臟器灌注不足，使圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率升高。對(duì)血壓進(jìn)行控制，最關(guān)鍵的是避免血壓波動(dòng)，因?yàn)檠獕翰▌?dòng)帶來(lái)的血管內(nèi)壓力變化的風(fēng)險(xiǎn)更高。所以在臨床護(hù)理中，要特別注意觀察血壓的情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

主動(dòng)脈夾層患者主訴多為胸痛，特別是剛發(fā)病時(shí)，多數(shù)疼痛在前胸靠近胸骨部位，呈劇烈撕裂樣疼痛，向肩背、頭頸、腹部放射。由于夾層部位不同，疼痛部位、放射方向不同，夾層波及腎動(dòng)脈時(shí)可引起腰痛。患者住院后若無(wú)明顯疼痛，考慮夾層已停止撕裂，無(wú)繼續(xù)進(jìn)展;若疼痛繼續(xù)或者加重，考慮夾層仍有繼續(xù)撕裂，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理，并盡可能安慰患者情緒。護(hù)理工作中要特別注意患者疼痛的主訴并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

術(shù)后護(hù)理首先為預(yù)防感染帶來(lái)最重要的保證，包括多條管道的護(hù)理以及各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理的實(shí)施;其次臟器功能監(jiān)測(cè)及匯報(bào)，能讓醫(yī)師及時(shí)、客觀、明確地判斷病情的變化，對(duì)于治療策略和措施的調(diào)整以及治療的效果有非常大的幫助。另外，治療過(guò)程中對(duì)患者的親切、平和、溫暖的態(tài)度和心理護(hù)理，能讓患者更加堅(jiān)強(qiáng)、自信，幫助患者樹立與疾病斗爭(zhēng)的信心。

綜上所述，Stanford A型主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率高，外科手術(shù)是治療的首選，而精細(xì)的圍術(shù)期護(hù)理為治療的成功提供了保證。

［1］ 吳紅兵，毛志福，王志維，等.術(shù)中支架系統(tǒng)在主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華胸心血管外科雜志，2010，26(5):332 －334.

［2］ 張海燕，于 欣.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的護(hù)理現(xiàn)狀［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(9):63 －64.

［3］ 張學(xué)萍.Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者保守治療的護(hù)理［J］.中華護(hù)理教育，2011，8(11):506 －507.

［4］ 郭大芬，周家梅，張永春，等.主動(dòng)脈夾層患者圍手術(shù)期血壓控制的護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(22):2112 －2113.

［5］ 孫明霞，李增芳，張姣媚，等.Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(13):1245 －1246.

［6］ 盧文巧，李祥美，趙常征，等.Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤38例圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(6):46 －48.

［7］ Wook Jong Kim，Jin －Young Oh，Hyo Jung Son.The prophylactic use of recombinant factor VIIa in a patient with DeBakey typeⅢaortic dissection［J］.Korean J Anesthesiol，2011，61(5):431 －434.

［8］ 王 杰，王志維，胡小平，等.老年A型主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期處理［J］.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，33(4):590 －593.

［9］ 霍春穎.Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后多器官功能障礙患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(12):34 －36.

［10］ Tsai TT，F(xiàn)attori R，Trimarchi S，et al.Long － term survival in patients presenting with type B acute aortic dissection:insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection［J］.Circulation，2006，114(21):2226 －2231.

［11］ Trimarchi S，Eagle KA，Nienaber CA，et al.Role of age in acute type A aortic dissection outcome:report from the International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，140(4):784 －789.