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        Stanford A型主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)治療的圍手術(shù)期護(hù)理

        2015-03-20 02:34:30楊云英蘇蓮花
        護(hù)理實(shí)踐與研究 2015年3期
        關(guān)鍵詞:A型夾層主動(dòng)脈

        楊 梅 楊云英 蘇蓮花 楊 嵩

        主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈疾病中最常見(jiàn)的災(zāi)難性疾病,其死亡率極高,主動(dòng)脈破裂為其致死的首要原因。有報(bào)道約80%的急性?shī)A層死于主動(dòng)脈破裂,且多發(fā)生于起病的48 h以內(nèi)。主動(dòng)脈夾層按照Stanford分型可分為A,B兩型,其中A型指夾層累及升主動(dòng)脈,無(wú)論遠(yuǎn)端范圍如何;B型指夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈。Stanford A型主動(dòng)脈夾層的治療方式以手術(shù)治療為主。我國(guó)急性主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他類型的主動(dòng)脈疾病,其中Stanford A型主動(dòng)脈夾層約占主動(dòng)脈疾病的60% ~70%,隨著手術(shù)技術(shù)的提高,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降,手術(shù)病死率也已下降至9.0% ~23.3%[1]?,F(xiàn)將Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2007年1月~2012年5月在我院診斷為Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤并行外科手術(shù)治療的患者37例,其中男28例,女9例。年齡32~75歲,平均(50.11±12.00)歲。均以胸痛為主訴入院,起病時(shí)間10 h~3 d。既往高血壓病史16例,Ⅲ期梅毒1例,馬凡綜合征2例,糖尿病4例,冠心病2例。入院后完善各項(xiàng)檢查,包括抽血檢查、心電圖、心臟彩超、肝腎B超、胸部平片、全主動(dòng)脈CT(平掃+增強(qiáng)+三維)、主動(dòng)脈造影、MRI等,了解夾層破口位置、數(shù)量,夾層撕裂范圍,所有主要分支血管血流情況,心腦肝腎功能情況等,為手術(shù)方式的確定提供最大的幫助。

        2 護(hù)理

        2.1 術(shù)前護(hù)理

        2.1.1 生活護(hù)理 患者絕對(duì)臥床休息;床上大小便,必要時(shí)留置導(dǎo)尿管;給予低鹽、低脂清淡易消化飲食,保持胃腸道通暢,避免便秘以減少腹內(nèi)壓,可以加用乳果糖或者緩瀉劑促進(jìn)排便;禁煙酒及辛辣等刺激性食物。

        2.1.2 心理護(hù)理 主動(dòng)脈夾層病情重,進(jìn)展快,風(fēng)險(xiǎn)大,患者對(duì)疾病不了解或了解少,經(jīng)常合并有焦慮、緊張、恐懼等心理狀態(tài),并且擔(dān)心治療費(fèi)用太高等。針對(duì)這種情況,應(yīng)該安慰患者的情緒,向患者介紹治療成功的例子,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,消除患者的負(fù)面情緒,避免患者情緒的波動(dòng),減少主動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)??捎枰赃m當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,為患者營(yíng)造安靜、舒適的住院環(huán)境,并實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的睡眠[3]。

        2.1.3 術(shù)前病情護(hù)理 (1)癥狀監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)生命體征,包括神志、心率、心律、血壓、呼吸、氧飽和度、尿量、微循環(huán)狀態(tài)等。(2)血壓控制。大部分主動(dòng)脈夾層患者合并有高血壓病史。主動(dòng)脈夾層患者主動(dòng)脈撕裂后,組織水腫,脆性增加,對(duì)壓力變化敏感。所以主動(dòng)脈夾層患者入院后,需要進(jìn)行血壓控制,目標(biāo)在收縮壓100 ~120 mmHg、舒張壓70 ~80 mmHg[4],臨床上可以使用硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油等控制血壓,單用或者兩聯(lián)甚至多種連用。(3)控制心率。持續(xù)低流量吸氧,增加心肌供氧量,減輕心臟負(fù)擔(dān)。心率過(guò)快,可使夾層血腫進(jìn)一步延伸,動(dòng)脈撕裂范圍擴(kuò)大??墒褂渺o脈β受體阻滯劑(可控性好),抑制心肌收縮力,減慢心率,降低左心室射血速度,將心率控制在60~75次/min[5]。(4)疼痛控制。主動(dòng)脈夾層患者的主要癥狀是疼痛。鎮(zhèn)痛治療多使用嗎啡、哌替啶、芬太尼等阿片類止痛藥物,因?yàn)樘弁创碳と菀渍T發(fā)血壓波動(dòng),造成嚴(yán)重后果,在使用同時(shí)注意控制用量,避免產(chǎn)生呼吸抑制,必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜藥物治療[6]。

        2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教,介紹手術(shù)目的、意義、手術(shù)大致過(guò)程及術(shù)中與術(shù)后注意事項(xiàng),介紹一些簡(jiǎn)單手勢(shì),方便術(shù)后早期帶有氣管插管時(shí)的溝通。常規(guī)皮膚準(zhǔn)備,測(cè)量身高體重,術(shù)前8 h禁食,4 h禁飲,影像學(xué)檢查,肝素鈉、魚精蛋白、20%白蛋白、預(yù)防性抗生素等帶入手術(shù)室,術(shù)前配紅細(xì)胞、血小板。

        2.1.5 安全護(hù)送 主動(dòng)脈夾層患者常需要做CT,MRI等檢查,或需要轉(zhuǎn)科進(jìn)行治療,而主動(dòng)脈夾層患者在運(yùn)送途中常因路上車床推動(dòng)引起的振動(dòng)會(huì)發(fā)生病情突變,因此在運(yùn)送患者前,應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備,包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜藥、降壓藥的準(zhǔn)備[2]。

        2.2 術(shù)后護(hù)理

        2.2.1 循環(huán)監(jiān)測(cè) 主動(dòng)脈夾層患者外科手術(shù)治療是在體外循環(huán)下進(jìn)行的。體外循環(huán)帶來(lái)的炎癥反應(yīng)可對(duì)全身造成巨大的影響,包括心臟、血管、肺、肝、腎等臟器。術(shù)后早期容易有血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定,造成生命體征的波動(dòng)。術(shù)后要密切觀察患者生命體征,進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),了解循環(huán)容量情況,血壓控制在100~120 mmHg/70~80 mmHg。每小時(shí)記錄小便量,定期監(jiān)測(cè)血乳酸水平和混合靜脈血氧飽和度,了解灌注情況。體外循環(huán)術(shù)后容易帶來(lái)毛細(xì)血管滲漏,所以術(shù)后補(bǔ)充容量時(shí),以輸注膠體液為主,提高液體輸入中膠體的比例,減少毛細(xì)血管滲透帶來(lái)的并發(fā)癥,包括低氧血癥和全身水腫等。

        武漢商學(xué)院國(guó)際商務(wù)專業(yè)的人才培養(yǎng)目標(biāo),是在對(duì)用人單位需求進(jìn)行深入了解和調(diào)研后,經(jīng)教研室老師多次討論后共同制定的,目標(biāo)明確,具有針對(duì)性,有效地避免了培養(yǎng)的盲目性,課程的設(shè)置與實(shí)踐緊密結(jié)合,重視學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)和技能水平的培養(yǎng)。

        2.2.2 引流量監(jiān)測(cè) 主動(dòng)脈夾層患者外科手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),凝血因子消耗大,術(shù)中的低溫保護(hù),術(shù)后復(fù)溫不全,肝素中和不完全,體外循環(huán)和手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的機(jī)體炎癥反應(yīng)引起的凝血功能紊亂等原因,將導(dǎo)致術(shù)后出血較多。過(guò)多的失血一方面帶來(lái)循環(huán)不穩(wěn)定,同時(shí)大量的輸注血制品也會(huì)帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后早期引流量較多時(shí),首先判斷是否為活動(dòng)性出血,包括了解出血量、性狀,復(fù)查血常規(guī),出凝血常規(guī)、活化凝血時(shí)間(ACT)。在追加足夠的魚精蛋白后,使ACT達(dá)到正常值后,觀察出血情況。在排除活動(dòng)性出血可能性后,可以使用血漿、冷沉淀、血小板等凝血因子,同時(shí)使用化學(xué)止血藥物,如注射用血凝酶、6-氨基己酸等,有條件還可以使用重組人第VII因子[7]。化學(xué)止血藥物盡可能在補(bǔ)充凝血因子后使用效果更佳。在出血得到控制后,特別是使用重組人第VII因子后,有些效果較佳,很快便沒(méi)有引流液,這時(shí)要注意排查引流管堵塞的可能,避免因此產(chǎn)生心包填塞的可能。在觀察引流量的過(guò)程中,要定期擠壓管道,輔助血凝塊的排出,減少堵管可能。

        2.2.3 神經(jīng)功能監(jiān)測(cè) 主動(dòng)脈夾層患者存在腦部并發(fā)癥的高危因素,體外循環(huán)過(guò)程可能導(dǎo)致腦出血可能。主動(dòng)脈夾層患者因?yàn)閵A層撕裂導(dǎo)致血管組織炎癥反應(yīng)加劇,使得組織脆性增加,容易引起組織脫落形成腦梗死可能。術(shù)前可能存在腦缺血缺氧改變,術(shù)中的低灌注會(huì)加劇病變,造成術(shù)后腦缺血缺氧病的可能。術(shù)后要密切觀察患者瞳孔大小、對(duì)光反射、神志、生理反射和病理反射情況,可以適當(dāng)使用具有神經(jīng)保護(hù)功能的藥物、脫水劑等,必要時(shí)行頭顱CT檢查并請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診協(xié)助診療。

        2.2.4 呼吸功能監(jiān)測(cè) 主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后的毛細(xì)血管滲漏容易導(dǎo)致肺部滲出,造成第三間隙和細(xì)胞水腫,引起Ⅰ型呼吸衰竭。特別是在合并循環(huán)功能不穩(wěn)定,引流量多,大量輸注血制品的情況下,術(shù)后低氧血癥更常見(jiàn)。低氧帶來(lái)的呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng),使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率升高,而肺炎帶來(lái)的全身性炎癥反應(yīng)以及進(jìn)一步的膿毒癥甚至是多器官功能衰竭,將增加預(yù)后不良和死亡率。

        2.2.5 肝腎功能監(jiān)測(cè) 主動(dòng)脈夾層波及范圍較廣,容易影響肝腎的供血情況,造成肝腎功能不全。術(shù)中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),炎癥應(yīng)激反應(yīng)以及低灌注帶來(lái)的損傷,可能會(huì)加劇肝腎功能的惡化。術(shù)后要密切觀察尿量、尿比重、血肌酐、尿素氮、管型等腎功能指標(biāo)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、膽堿酯酶、凝血因子、蛋白情況等肝功能指標(biāo)。對(duì)潛在肝腎功能不全的患者治療過(guò)程中,要密切觀察相關(guān)指標(biāo)的變化,還要避免損傷肝腎功能藥物的使用[8]。

        2.2.6 內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè) 主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)圍術(shù)期要密切監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境情況,包括酸堿水平和電解質(zhì)情況。術(shù)后早期由于容量的不足,容易出現(xiàn)乳酸升高和代謝性酸中毒;隨后由于利尿治療,容易出現(xiàn)低鉀血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒。所以在早期擴(kuò)容的同時(shí),可以使用山莨菪堿改善微循環(huán),在利尿過(guò)程中,要適當(dāng)補(bǔ)鉀,并且使用螺內(nèi)酯片改善高鈉血癥。若術(shù)后合并腎功能不全,更要密切觀察電解質(zhì)情況并掌握好腎替代治療的指征。

        2.2.7 預(yù)防感染 主動(dòng)脈夾層患者外科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)帶來(lái)的應(yīng)激、體外循環(huán)的炎癥反應(yīng),體內(nèi)植入物、手術(shù)切口、切口引流管、氣管插管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管、深靜脈置管、尿管、胃管等,都是術(shù)后易感因素。所以術(shù)后護(hù)理過(guò)程中,各項(xiàng)操作要注意無(wú)菌,避免感染的發(fā)生[9]。

        2.2.8 心理護(hù)理 患者術(shù)后在監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間一般至少需要48 h甚至更長(zhǎng)。監(jiān)護(hù)室為了減少皮膚壓損而致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn),多使用氣墊床,舒適感較差,并且患者在監(jiān)護(hù)室臥床時(shí)間長(zhǎng),容易出現(xiàn)不良情緒,如煩躁、譫妄、違拗等。因此,在術(shù)后護(hù)理過(guò)程中,不僅要從病情上加強(qiáng)護(hù)理,也要從心理上進(jìn)行護(hù)理,鼓勵(lì)患者、包容患者,用心讓患者感受到溫暖,增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

        2.3 出院指導(dǎo) 主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后順利恢復(fù)出院前,指導(dǎo)患者注意休息,適當(dāng)活動(dòng),勞逸結(jié)合;控制高血壓;低鹽低脂飲食,注意維生素的攝入,保持大便通暢;戒煙戒酒,控制不良情緒;定期復(fù)查。

        3 結(jié)果

        本組37例患者中30例患者治愈出院,其中4例術(shù)后合并胸腔積液,4例術(shù)后合并呼吸衰竭并行氣管切開術(shù),1例術(shù)后合并急性腎功能不全并行CRRT治療。死亡7例,其中5例是多器官功能衰竭,2例是低心排綜合征。

        4 討論

        主動(dòng)脈夾層極為兇險(xiǎn),如不及時(shí)治療急性期死亡率高達(dá)22.7% ~68.0%[10],且治療時(shí)間每延后1 h死亡率增加1% ~2%[11]。Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的效果優(yōu)于藥物治療,且主動(dòng)脈夾層破裂和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全致死的危險(xiǎn)性較大,因此對(duì)于Stanford A型主動(dòng)脈夾層無(wú)論是急性期或是慢性期均采取以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)前常規(guī)護(hù)理中的生命體征和癥狀的監(jiān)測(cè)觀察非常重要,它能有效了解患者夾層有沒(méi)有進(jìn)展,波及范圍多大,對(duì)器官功能的影響程度如何等。如主動(dòng)脈夾層累及弓部三分支以及向下累及雙側(cè)髂外動(dòng)脈時(shí),會(huì)影響到四肢血壓,所以需要了解四肢血壓情況,以便輔助判斷主動(dòng)脈夾層累及的范圍;夾層累及升主動(dòng)脈冠狀竇時(shí),可能累及左右冠狀動(dòng)脈而產(chǎn)生急性冠脈綜合征的癥狀,最嚴(yán)重的為冠脈斷裂,因此要密切觀察心電圖、心肌酶學(xué)以及急性冠脈綜合征的癥狀;夾層累及主動(dòng)脈瓣造成嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí),可能會(huì)帶來(lái)脈壓差的增大和急性左心衰竭的癥狀;夾層累及頭臂干和左頸動(dòng)脈時(shí),因?yàn)槟X部血流受到影響,患者有時(shí)會(huì)有神志的變化,如嗜睡、煩躁或者淡漠等;夾層累及腹部分支血管時(shí),會(huì)有腹痛、嘔吐、腹瀉等癥狀;夾層累及雙腎動(dòng)脈時(shí),可能合并腰痛、血尿、尿少、肌酐升高等。這些變化大部分能在護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn),及時(shí)報(bào)告能夠給患者帶來(lái)更多獲益。

        主動(dòng)脈夾層患者的血壓太高容易誘發(fā)主動(dòng)脈夾層撕裂的進(jìn)展或者主動(dòng)脈破裂的發(fā)生;血壓太低會(huì)導(dǎo)致臟器灌注不足,使圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率升高。對(duì)血壓進(jìn)行控制,最關(guān)鍵的是避免血壓波動(dòng),因?yàn)檠獕翰▌?dòng)帶來(lái)的血管內(nèi)壓力變化的風(fēng)險(xiǎn)更高。所以在臨床護(hù)理中,要特別注意觀察血壓的情況,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

        主動(dòng)脈夾層患者主訴多為胸痛,特別是剛發(fā)病時(shí),多數(shù)疼痛在前胸靠近胸骨部位,呈劇烈撕裂樣疼痛,向肩背、頭頸、腹部放射。由于夾層部位不同,疼痛部位、放射方向不同,夾層波及腎動(dòng)脈時(shí)可引起腰痛。患者住院后若無(wú)明顯疼痛,考慮夾層已停止撕裂,無(wú)繼續(xù)進(jìn)展;若疼痛繼續(xù)或者加重,考慮夾層仍有繼續(xù)撕裂,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理,并盡可能安慰患者情緒。護(hù)理工作中要特別注意患者疼痛的主訴并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

        術(shù)后護(hù)理首先為預(yù)防感染帶來(lái)最重要的保證,包括多條管道的護(hù)理以及各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理的實(shí)施;其次臟器功能監(jiān)測(cè)及匯報(bào),能讓醫(yī)師及時(shí)、客觀、明確地判斷病情的變化,對(duì)于治療策略和措施的調(diào)整以及治療的效果有非常大的幫助。另外,治療過(guò)程中對(duì)患者的親切、平和、溫暖的態(tài)度和心理護(hù)理,能讓患者更加堅(jiān)強(qiáng)、自信,幫助患者樹立與疾病斗爭(zhēng)的信心。

        綜上所述,Stanford A型主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)高,死亡率高,外科手術(shù)是治療的首選,而精細(xì)的圍術(shù)期護(hù)理為治療的成功提供了保證。

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